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1、急性中毒的急性中毒的诊治进展诊治进展 -总论总论2021/7/19星期一1l1CO中毒迟发性脑病l2肠原性发绀l3中暑l4日射病l5阿托品化2021/7/19星期一2l急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分学的一个重要组成部分。分布面广分布面广;对症处理多对症处理多;误诊率高误诊率高l急性中毒急性中毒:特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存在诸多矛盾。在诸多矛盾。l慢性中毒慢性中毒:长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往往起病隐匿往起
2、病隐匿.如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。2021/7/19星期一3第一部分概述2021/7/19星期一41、流行病学 l根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5，中毒死亡率则要高于西方国家。据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4。2021/7/19星期一52、中毒类型的分布、中毒类型的分布l西方国家：西方国家：药物中毒发生率的高低依次为抗精神病药物、心血药物中毒发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。非药物急性中毒的发生率
3、，最常见的是酒精，其次非药物急性中毒的发生率，最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等气体。为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等气体。l有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化。有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化。一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，野蘑菇中毒则于秋季多见。野蘑菇中毒则于秋季多见。2021/7/19星期一6l中国医科大学一附院698例中毒患者：镇静安眠药中毒28.1一氧化碳19.3食物中毒5.6，酒精中毒4.9，抗精神病药物中毒3.2。2021/7/19星期一7l城市中毒病例中，药物中毒比例大幅度增多，最突出的是安眠药中毒，包括三环
4、抗抑郁药中毒；其次是各种药物中毒，如治疗心脏病药物、降压药物等等；还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。l农村地区主要为农药中毒，除有机磷农药中毒之外，鼠药中毒表现很突出，主要与毒物较易获得有关。2021/7/19星期一8城市药物中毒病因l抑郁症、l婚恋问题、l家庭纠纷、l老年人误食药物、l吸毒过量。2021/7/19星期一9中毒事件特点 l突发性：l作用迅速，危及范围大，带来社会不稳定因素。年江西上饶地区甲胺在运输中泄漏，人中毒，人死亡。群体性：l年山西假酒中毒事件人死亡，年江西“猪油”引起人中毒，死亡人。年月南京投毒，多人中毒，死亡人。2021/7/19星期一10l中毒种类多元化
5、：l除多种化学品混合作用引起中毒外，药物、有毒动植物、中药中毒也常发生，难以定性。年云南余人发生有毒白伞菇中毒，死亡人。隐匿性：l病因不能马上确定，事态的扩大不能很快控制。年全国十余省市陆续发生灭鼠药毒鼠强中毒，中毒人数逾千人，死亡超百人，经常误诊为癫痫。2021/7/19星期一11第二部分诊断2021/7/19星期一121、病史 l了解中毒的开始时间，毒物的种类了解中毒的开始时间，毒物的种类,中毒的途中毒的途径；径；l对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。估计。l大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的
6、观察而明确。的观察而明确。l患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。判断。2021/7/19星期一132、眼部症状l瞳孔缩小瞳孔缩小:可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。l瞳孔扩大瞳孔扩大:见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。如苯丙胺中毒。l视物模糊视物模糊:见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。l眼球震颤眼
7、球震颤:巴比妥类中毒可出现。巴比妥类中毒可出现。2021/7/19星期一143、气味l有机磷中毒有机磷中毒特殊的蒜臭味，特殊的蒜臭味，l乙醇中毒乙醇中毒酒味，酒味，l氯化氯代胆碱氯化氯代胆碱鱼腥样臭味，鱼腥样臭味，l硫化氢类中毒硫化氢类中毒蛋臭味。蛋臭味。2021/7/19星期一154、皮肤l亚硝酸基类中毒亚硝酸基类中毒皮肤粘膜青紫发绀，皮肤粘膜青紫发绀，l一氧化碳中毒皮肤粘膜一氧化碳中毒皮肤粘膜特征性樱红色，特征性樱红色，l氰化物中毒氰化物中毒可表现为紫绀。可表现为紫绀。2021/7/19星期一165、意识变化 l大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的加重巴比妥类中毒的病人
8、则需较长的恢复时间（2436小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能l若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。或者合并颅脑外伤等。2021/7/19星期一176、心电图l心电图检查:三环抗抑郁药、氯喹、阿米替林中毒时，可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波，引起心律失常。l红霉素族；l抗心律失常药；l抗过敏药；l室速；2021/7/19星期一187、血钾l低血钾l因细胞内转移而造成低血钾的药物有：氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素；l因肾小管丢失而致钾低的药物有:可卡因、糖皮质激素、利尿剂等；l因消化道丢失钾所致低血钾的有:秋水仙碱
9、、野蘑菇以及泻药等。2021/7/19星期一19l高血钾l因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有:抗移植排斥药物，如环孢素、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。l因向细胞外转移而造成高血钾的有:洋地黄类药物，受体阻滞剂。2021/7/19星期一208、渗透压及乳酸l渗透压和阴离子隙测定:l渗透压明显升高:甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。l乳酸盐增高:氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血红蛋白等中毒。2021/7/19星期一219、毒物检测l事实上并无一种实验室检查可以正确的事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物；检查出某种特定的药物；l临床检验师检查时也需要临床检
10、验师检查时也需要临床医师提供临床医师提供线索线索是一件非常重要的事是一件非常重要的事.2021/7/19星期一22l临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。2021/7/19星期一23l毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为2686。l强调毒物分析不改变治疗。2021/7/19星期一2410、诊断要点（1 1）健康人突然发病）健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者。按一般常见病诊断标准难于下诊断者。（2 2）多个器官损害，）多个器官损害，且原因不明者且原因不
11、明者（3 3）非外伤性昏迷的年轻患者。）非外伤性昏迷的年轻患者。3535岁以下病人急性中毒是造成非外伤性岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。昏迷的最常见原因。（4 4）同一工作环境或工作的人，）同一工作环境或工作的人，同时发病者。同时发病者。2021/7/19星期一25第三部分治疗2021/7/19星期一261 1、治疗要点、治疗要点l无症状的中毒可能是非常严重的。l任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。l对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。l特异性治疗是整个治疗的基础，可能决定中毒患者病情的发生和发展。2021/7/19星期一27l有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是
12、危险的。l动物实验研究成果可外推于人。l伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如AMI，脑血管意外。l不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。2021/7/19星期一282、催吐和洗胃 l某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物，内的许多药物，但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。多药物。l胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通常约需常约需11小时；小时；确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异确切的排空时间尚和摄入物的质和量以
13、及个体差异有关。有关。2021/7/19星期一29l是否吞服了某些特别危险的药物？l是否吞食了危险的剂量？严重度，时间，体重。l吞食药物多久后送医？l毒物是否会改变胃排空速度？事故或蓄意谋害所致可伴有交感兴奋柳酸盐剂致幽门痉挛（12h)。2021/7/19星期一30l是否存在再分泌？l病人是否意识不清？胃蠕动波将随着昏迷程度的加深而降低，因此药物在胃部停留的时间亦将延长。昏迷的病人在保护呼吸道的通畅后，一般均要采取洗胃的措施。l是否能保护呼吸道的通畅？l是否吞食了石油蒸馏物？2021/7/19星期一31盐水催吐问题l利用盐和水（Saltandwater）来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的
14、方法。l对大多数的病人而言，此种方法并无害处，但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉中给予过多的盐类而造成了严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡。l利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。2021/7/19星期一32洗胃（Gastric aspiration and LavageGastric aspiration and Lavage）l近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒药物，绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的510，随着时间的推移，即在大于46小时后洗胃的效果更趋减少。l目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者，而且只是在早期使用
15、，即在中毒4小时内。2021/7/19星期一33l洗胃之前，必须确定吸引器的功能良好。良好的吸引器必须具有各种条件下都可以在短时间内吸出大量的胃容物。l患者体位：患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。并升高推床的脚端约1520cm。2021/7/19星期一34胃管置入：l经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其它急救措施不相干扰。l成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。l当贲门高度痉挛，插入胃管困难时，可请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。l胃管置入困难时，可在间接喉镜协助下，或先放导引钢丝，然后再沿导丝置管。2021/7/19星期一35洗胃的并发症
16、 l食道破裂（Esophageal rupture）l在没有必要时，绝对不要洗胃。l使用有钝端的胃管。l利用软胶（Jelly）来润滑胃管。l不可用力插管，一般而言食道破裂都发生于病人用力挣扎之时。l在病人不合作时，洗胃是否有必要应重新考虑，或者考虑给予病人少许镇静剂。2021/7/19星期一36l吸入性肺炎保持病人于半俯或3/4俯卧并且头部稍低的姿势，千万不可使昏迷的病人采取仰卧的姿势。不可给将很快陷入昏迷的病人予催吐药物。2021/7/19星期一37l若是病人已失去咳嗽反射，必须在洗胃之前完成气管插管。l在洗胃之前一定要确定：吸引器械处于功能良好之状况下。l在抽出胃管之时一定要小心的将管子完
17、全堵塞以免残留于管内的液体流入咽部。2021/7/19星期一383、活性碳(activated charcoal)l为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。l在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。2021/7/19星期一39l所用剂量必须是所服药物的所用剂量必须是所服药物的1010
18、倍，倍，每人约须服用每人约须服用5050100100克的活性碳。克的活性碳。l给予活性碳之后不可再给催吐药物，给予活性碳之后不可再给催吐药物，因因为为此此药药会会被被活活性性碳碳所所吸吸收收而而减减少少其其催催吐吐效效果。果。l通常要求新鲜制备，通常要求新鲜制备，储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。有效。2021/7/19星期一40l对于存在肠肝循环的急性药物中毒，如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。l活性碳对汞、铁及锂中毒无效。对汞中毒需要用5次硫酸甲醛，将汞盐还原成不溶性及不被吸收的元素汞。对铁
19、剂或锂盐中毒，则于催吐后用碳酸氢钠洗胃，使之产生不易被吸收的碳酸亚铁或碳酸锂。2021/7/19星期一414、加速肠道排泄 l导泻l加速肠道排泄的泻药常用的有硫酸钠（1030g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸镁（1530g溶于水中），有肾功能损害的应避免用硫酸镁。有材料表明用常用的聚二醇和电解质液体等灌肠，对绝大多数的急性中毒无效。l在导泻药物选择中，一般首选硫酸钠，凡脂溶性毒物忌用油类泻药。磷化锌杀鼠药中毒不能用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可用服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。2021/7/19星期一42l全肠道冲洗此法乃是用鼻胃管将温水以2/的速率灌入，
20、后将会产生水性腹泻，而在23小时后将没有粪便物质从直肠排出。可用于已无法利用洗胃将药物排出时，或吞食了某些缓慢释放性药物。l至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏广泛性的评估数据。l一般而言病人对此法的耐受性良好，但有些人仍会产生低钾血症。2021/7/19星期一435、利尿 l利尿剂不能加速排泄的药物短效和中效的巴比妥类，导眠能，安眠酮，酚喹嗉，三环抗抑郁药，乙氯戊烯炔醇，醋氨酚，苯妥英钠。l与pH控制相合能加速排泄的药物苯丙胺，奎宁以及其它一些碱性药物在酸性尿中由于增加离子化而迅速地排出。苯巴比妥在碱性利尿时肾脏的排泄可增加7倍，碱性利尿对水杨酸盐过量也有效。2021/7/19星期一44l碱化
21、利尿法重碳酸钠代谢性碱中毒、低钾和低钙血症是最常见的并发症，l酸化利尿法氯化铵，维生素：甘露醇2021/7/19星期一456、特异性解毒剂 l特殊解毒药并非一用即好，要在积极对症支持治疗下使用。l甲醇、乙二醇中毒：甲醇和乙二醇由醇脱氢酶作用，分别代谢为甲酸和乙二酸(草酸)。乙醇也由该酶代谢，但其亲和力较强，因而可竞争抑制甲醇和乙二醇的代谢。口 服 或 静 脉 滴 注 乙 醇，负 荷 量：10%乙 醇 7ml/kg(700 mg/kg)，维 持 量：10%乙 醇 每 小 时 1ml/kg(100mg/kg)。有神经抑制症状者不用。2021/7/19星期一46l亚硝酸盐、苯的氨基硝基化合物中毒：高
22、铁血红蛋白的形成，出现紫绀和缺氧。亚甲蓝有可逆的氧化还原作用，高浓度(5mg/kg)可导致高铁血红蛋白，低浓度(12mg/kg)则将高铁血红蛋白还原为血红蛋白。1%亚甲蓝510ml(12mg/kg)溶于25%葡萄糖液2040ml，缓慢静脉注射，3060分钟后仍有紫绀，可重复用药。甲苯胺蓝还原高铁血红蛋白的速度比亚甲蓝快。4%甲苯胺蓝1020ml缓慢静脉注射，必要时34小时后可重复给药1次。2021/7/19星期一47l自由基形成性毒物中毒：很多化学物如四氯化碳、氯仿、氟烷、三硝基甲苯、苯肼、异烟肼、乙醇、百草枯、二氧化氮、纯氧等，其中毒机制与产生自由基引起脂质过氧化物有关。l自由基的清除有两种
23、：(1)内源性抗氧化酶：如超氧化物歧化酶等；(2)外源性抗氧化剂：维生素E是自由基链式反应的终止剂，每日口服12g。维生素C是电子供体，还原剂，每日6001200mg，口服或静脉滴注。谷胱甘肽是细胞合成的抗氧化剂，口服：每次50mg，每日3次；肌内注射或缓慢静脉注射：每次300mg，每日1次。2021/7/19星期一48l钙拮抗剂中毒：急性中毒可发生心动过缓、心肌抑制和低血压。阿托品、异丙肾上腺素治疗无效时，缓慢静脉注射10%氯化钙1020ml，根据效应可重复给药或改为静脉滴注。l受体阻滞药中毒：如用阿托品和异丙肾上腺素不奏效时，可静脉注射高血糖素(glucagon)35mg，可重复给药。高血
24、糖素通过增加cAMP可增强心肌收缩、房室传导和增加心率。2021/7/19星期一49l氨茶碱中毒：茶碱有激动受体作用，能松弛支气管平滑肌、兴奋心脏和中枢神经系统。静脉注射过快可引起低血压、快心律失常和惊厥。艾司洛尔(esmolol)以每分钟2550g/kg静脉滴注。l降血糖药中毒：50%葡萄糖50ml静脉注射，或高血糖素12mg肌内注射。2021/7/19星期一50l肝素中毒：硫酸鱼精蛋白1mg可中和100单位肝素，但1次用量不超过50mg，310分钟内缓慢静脉注射。l异烟肼中毒：异烟肼与磷酸吡哆醛结合形成腙复合物由尿排出，导致维生素B6缺乏，运动抑制性神经递质-氨基丁酸合成减少而发生惊厥。维
25、生素B61g稀释后静脉注射，然后静脉滴注，一般维持用药35日。1g维生素B6对抗1g异烟肼。2021/7/19星期一51la型抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡因低血压，可静脉注射碳酸氢钠50100ml。l三环抗抑郁药中毒：对心脏毒症状，碳酸氢钠50100ml静脉注射，提供大量钠，可缓解钠通道阻滞症状，维持pH在7.457.50。2021/7/19星期一52l苯二氮卓类中毒：氟马泽尼（humagenil,Anexate）安易醒可与苯二氮卓受体结合但不影响-氨基丁酸受体，可逆转苯二氮卓的镇静作用。安易醒0.2mg肌内注射，如无反应可重复静脉注射0.3mg，多数病人予以3mg可清醒。l阿片类镇痛药中毒：
26、纳洛酮是阿片受体拮抗药，对拮抗呼吸中枢抑制有良好效果。纳洛酮0.41.2mg，肌内注射或静脉注射。如不见好转，可间隔15分钟重复给药。2021/7/19星期一537、血液净化 l血液透析血液透析(hemodialysis）l血液滤过血液滤过(hemofiltration)l血液灌流（血液灌流（hemoperfusion）l血浆置换（血浆置换（plasmapheresis）2021/7/19星期一54l（）足够高的血浆药物浓度。如果药物已广泛分布于体内，其毒性作用与组织内浓度有关，而其血浆中的浓度仅为总的毒物量的一部分，此时降低血浆水平可能并无显著意义。例如氟哌酸醇在体内分布后，其血浆量仅为总量
27、的0.25，此时透析很难见效。相反，若该药正从小肠内进行吸收尚未分布于组织时，透析是非常有效的。2021/7/19星期一55l（）药物的分子量。当分子量增加一倍时，其透析清除率将下降半数以上。当分子量达到350时，应用目前的透析膜，药物的渗透率降低到很低水平，透析效果非常差。2021/7/19星期一56l（）毒物与血浆蛋白结合的程度及游离水平。如果毒物与血浆蛋白紧密结合，透析效果就差，如果药物不与血浆蛋白结合，透析效果就好。2021/7/19星期一57l（）透析只对进入人体后呈可逆反应的药物有效，对一些进入人体后无可逆作用的药物，基本上无效，如氰化物，有机磷，胆碱酯酶抑制剂等。2021/7/1
28、9星期一58过去的观点l过去认为治疗重症中毒血液净化是最好的方法，许多毒物成份在理论上都可被透析滤过或被活性碳棒吸附。然而根据毒物动力学研究，如毒物分布体积，蛋白结合能力，组织固定速率等，实际上有血透指征的急性中毒很少。经透析液测量，许多毒物的含量为零，根本透析不出来；有些能透析出来的是没有毒性的代谢产物。有些资料表明透析的应用与否和患者的预后无关。2021/7/19星期一59现在的观点l血液净化疗法已不是急性中毒的治疗常规。只有在病人服用毒物量过大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。如果存在非常有效的药理或生化拮抗剂时（如纳洛酮治疗吗啡类中毒），一般不选择透析方法。2021/7
29、/19星期一60l血液透析可透析铊、砷、砷化氢、醇类、卤化物，药物如巴比妥类、催眠药、水杨酸类、对乙酰氨基酚、茶碱、异烟肼等。l血液灌流可吸附镇静催眠药、抗生素、异烟肼、洋地黄、奎尼丁、茶碱、水杨酸类、有机磷杀虫剂、百草枯、铊等。2021/7/19星期一61l因活性碳具有吸附能力一般为23小时，故血液灌注的时间也为23小时。l腹膜透析仅用于无法做血液透析的条件下，l反复进行胃液灌洗也是类似一种透析方法。2021/7/19星期一628、并发症l休克、肺炎、肾衰、疱疹、体温下降、血栓性静脉炎及停药综合征。l体温降低:可覆盖或加温治疗，但在恢复期间多出现发热，此并非感染所致，数小时或数日可自行恢复正
30、常。l疱疹:约60%的急性中毒者可见，可能与中毒时血流量减少毛细血管损害有关，也可能是药物的急性毒性所致。此现象对中毒有诊断意义，可按二度烧伤处置。2021/7/19星期一639、中毒相关性心脏停搏 l中毒引起的心脏停搏相对少见，但通常预后较差，中年男性发病率最高。l发病最初的心律是决定患者能否长期生存的最主要因素，其影响比毒物种类大。l可卡因或三环类中毒引起的室颤室速不常见，但预后较好。l一氧化碳中毒引起的心脏停搏预后最差。2021/7/19星期一6410、隐匿性中毒 l概念：中毒患者从未意识到自己已接触到毒物，自吸收毒物到发生中毒都在受害者(患者)不知不觉的情况下发生。l原因：A.职业性中
31、毒B.非职业性中毒C.以毒物进行谋杀2021/7/19星期一65A.职业性中毒l(1)工矿生产负责者不了解或故意隐瞒有毒作业情况，使工人完全不了解自己在工作中已接触有毒物质，致使患病后无法提供任何资料，导致误诊，这种情况在乡镇企业中较多见。例如玩具厂在使用一种黏合剂加工时，陆续发生数名工人患头痛、头晕、乏力、呕吐、抽搐、谵妄、昏迷等，最后死亡，诊断不明，尸解有严重脑水肿。经现场调查、毒物分析等，才知所用黏合剂中含有1，2-二氯乙烷。由于工作中未采取防护措施，而发生亚急性中毒。2021/7/19星期一66l(2)有些化学品纯品毒性很低，当混有杂质后，则可发生严重中毒；l或生产过程中混淆了化学物的
32、品种，以致发生事故。某次在货车中装运硅铁，2名押运员食宿皆在车厢内，数小时后即感头晕、头痛、呕吐等，后呈朦胧状态，3日后到达目的地，打开车厢发现1名员工已死亡，另1名呈昏迷状态，血压下降，诊断为休克，原因不明，送医院抢救后清醒。经调查知硅铁中含有一定量的磷，在装运时受雨淋湿，硅铁潮解后不断释放出磷化氢，导致押运员吸入中毒。含砷的金属废渣，在炽热情况下遇水，释放砷化氢以致发生血管内溶血，而误诊为急性病毒性肝炎。2021/7/19星期一67l(3)原接触物质不引起中毒，而在特殊条件下，原物质发生化学反应，产生剧毒物质，以致中毒。2021/7/19星期一68lB.非职业性中毒l(1)食品污染：常见的
33、有用亚硝酸钠作为食盐、碳酸钡误作为发酵粉等；水果、蔬菜污染农药而引起中毒；也有用劣质锡壶(内含铅量较高)盛酒饮用引起铅中毒的病例，这在某些地区发病很高；也有因食用已中毒的家禽、家畜而发生中毒，毒物多数为杀鼠剂如氟乙烯胺、毒鼠强等，这种情况称二次中毒。2021/7/19星期一69l(2)空气污染：由于毒物排放不当或发生漏泄，引起周围居民中毒。例如有一工厂将溴甲烷排入下水道，以致使居民家4个小孩同时中毒，昏迷，由于诊断不明，最后均死于脑水肿。l(3)皮肤污染：常见的是用毒物如有机磷农药等涂于衣服、卧具以杀灭害虫，或用土方(内中常含有砷、汞或铅)治疗皮肤病如牛皮癣等，而引起中毒。2021/7/19星
34、期一70lC.以毒物进行谋杀：谋杀手法隐蔽，常用的毒物有各种农药、灭鼠药或安眠药等。近年犯罪者用多次较小剂量毒物，例如有以小剂量碳酸钡多次加入食物中，谋杀家人，发病后皆误诊为周期性麻痹。又有以小剂量磷化锌投毒谋杀，出现中毒症状后误诊为肝炎等，临床医生如不详细观察，为表面现象所惑，易造成严重后果。2021/7/19星期一7111、毒物反应的遗传基础 l有时药物和毒物并没有严格的界限，药物过量有时药物和毒物并没有严格的界限，药物过量可引起中毒，少量毒物有时也可作为药物使用。可引起中毒，少量毒物有时也可作为药物使用。特别是环境中某些诱变剂、致癌剂或致畸剂在群体特别是环境中某些诱变剂、致癌剂或致畸剂在
35、群体中引起不同的个体反应，某些个体对这些有害因子中引起不同的个体反应，某些个体对这些有害因子表现易感倾向。表现易感倾向。l实际上环境中各种有害因子在人体内的代谢途实际上环境中各种有害因子在人体内的代谢途径也可能受特定基因型的制约。径也可能受特定基因型的制约。药物遗传学的某些原则，也可应用于研究毒物对不药物遗传学的某些原则，也可应用于研究毒物对不同基因型的中毒效应。同基因型的中毒效应。2021/7/19星期一72l生态遗传学（ecogenetics）是研究群体中不同的基因型对各种环境因子的特殊反应形式，l毒物和药物遗传学都可归入生态遗传学的研究范围。2021/7/19星期一73酒精中毒 l人类对
36、酒精耐受性有种族的和个体的差人类对酒精耐受性有种族的和个体的差异。异。酒精敏感者，当摄入酒精敏感者，当摄入0.3-0.50.3-0.5ml/kgml/kg体重乙醇体重乙醇时，即可表现面赤、皮湿升高、脉率加快等时，即可表现面赤、皮湿升高、脉率加快等酒精中毒症状，酒精中毒症状，而酒精耐受者则否。而酒精耐受者则否。l黄种人中黄种人中8080为敏感者，为敏感者，l白种人中仅白种人中仅5 5敏感者。敏感者。2021/7/19星期一74l酒精在体内的代谢过程主要由肝中的l乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase,ADH）l乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase,ALDH）l
37、所制约。l乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。l在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。2021/7/19星期一75lADH是二聚体，由是二聚体，由3种亚单位种亚单位、组成，组成，、分别由分别由ADH1、ADH2、ADH3基因编码。基因编码。成人主要是成人主要是链二聚体。链二聚体。ADH2具有多态性，大多数白种人为具有多态性，大多数白种人为ADH21，由由11组成；组成；90黄种人为黄种人为ADH22由由1的变异肽链的变异肽链2（47位半胱位半胱
38、氨酸氨酸组氨酸）组成（组氨酸）组成（22）。）。22的酶活性约为的酶活性约为11的的100倍，倍，l故大多数白种人在饮洒后产生乙醛较慢，而黄故大多数白种人在饮洒后产生乙醛较慢，而黄种人积蓄乙醛速度较快。种人积蓄乙醛速度较快。2021/7/19星期一76lALDH亦有亦有2种同工酶：种同工酶：ALDH1和和ALDH2。ALDH2活性较活性较ALDH1活性高。活性高。l黄种人中有黄种人中有3种表型：种表型：普通型，普通型，ALDH1与与ALDH2均有；均有；常见的常见的“非经典型非经典型”，仅有，仅有ALDH1无无ALDH2占占50；罕见罕见“非经典型非经典型”，仅有，仅有ALDH2无无ALDH1
39、，只只在个别日本人中发现。在个别日本人中发现。l几乎所有的白种人都为普通型几乎所有的白种人都为普通型,ALDH1与与ALDH2均有。均有。2021/7/19星期一77具有具有ADH2ADH2及及ALDH1ALDH1者对酒精最敏感；者对酒精最敏感；具有具有ADH1ADH1及及ALDH1ALDH1者次之；者次之；具有具有ADH2ADH2及及ALDH2ALDH2者最不敏感，者最不敏感，这是黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因。这是黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因。l黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因是遗传黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因是遗传因素决定的。因素决定的。l大多数黄种人在饮酒后产生乙醛速
40、度快，而氧大多数黄种人在饮酒后产生乙醛速度快，而氧化为乙酸的速度慢，故易产生乙醛蓄积中毒。化为乙酸的速度慢，故易产生乙醛蓄积中毒。2021/7/19星期一78农药中毒农药中毒l农药简介：是指用以防治危害农业、林农药简介：是指用以防治危害农业、林业等生产及产品的有害生物和调节植物业等生产及产品的有害生物和调节植物生长所用的药剂。生长所用的药剂。l目前我国有农药目前我国有农药300多品种，用量占世界多品种，用量占世界第四位。第四位。l按防治对象和农业用途按防治对象和农业用途：杀虫剂、除草：杀虫剂、除草剂、杀鼠剂、杀软体动物剂、粮食熏蒸剂、杀鼠剂、杀软体动物剂、粮食熏蒸剂、杀菌剂等。剂、杀菌剂等。2
41、021/7/19星期一79农药的危害l职业性危害：生产、运输、贮存、使用等环节。l污染食品：农药残留l破坏生态平衡：长期蓄积毒死野生动物。l特殊危害：个别农业潜在的致癌、致畸作用。2021/7/19星期一80农药的毒性（LD5050）l根据（LD50:大鼠口服半数致死量）将农药分为高毒农药中等毒农药低毒农药l从引起人畜急性中毒的角度看，危险性大的是“高毒农药”，从污染环境和引起慢性中毒的角度看，危险性大的是“高残留农药”2021/7/19星期一81农药的剂型和施药方式n乳剂：发生中毒最多见。乳剂：发生中毒最多见。n粉剂粉剂n颗粒剂：最安全。颗粒剂：最安全。n喷雾方式施药发生中毒最多。喷雾方式施
42、药发生中毒最多。2021/7/19星期一82有机磷农药中毒l有机磷农药是我国目前普遍生产和广泛使用农药。l急性有机磷农药中毒已成为我国急症抢救的主要病种之一。2021/7/19星期一83（一）病因1.生产性中毒生产性中毒：是指农药在生产、运输、保管和使用过程：是指农药在生产、运输、保管和使用过程中发生的中毒。中发生的中毒。l配制过程配制过程：逆风配药、配制浓度过高、溅入眼中等。：逆风配药、配制浓度过高、溅入眼中等。l喷洒过程喷洒过程：穿短袖衣裤、不戴口罩帽子、不隔行喷药、：穿短袖衣裤、不戴口罩帽子、不隔行喷药、逆风或前后左右喷药、连续工作时间过长、操作后不逆风或前后左右喷药、连续工作时间过长、
43、操作后不洗手就喝水吃食物、抽烟等。洗手就喝水吃食物、抽烟等。2.生活性中毒：生活性中毒：误服、自杀、谋杀。长期食用含较多残留误服、自杀、谋杀。长期食用含较多残留农药的粮食食物；食用近期施过农药的蔬菜和瓜果；农药的粮食食物；食用近期施过农药的蔬菜和瓜果；误食被农药毒死的家禽、鱼虾等；误食被农药毒死的家禽、鱼虾等；2021/7/19星期一84（二）中毒机制抑制体内胆碱酯酶的活性。有机磷酸酯的结构与乙酰胆碱（Ach）结构相似，进入人体后与胆碱酯酶（AchE）结合形成磷酰化AchE，抑制了胆碱酯酶的活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，致使胆碱能神经递质乙酰胆碱积聚，造成神经传导功能障碍，从而出现相应中毒
44、症状。2021/7/19星期一85（三）临床表现2021/7/19星期一861、发病时间与毒物的品种、剂量和侵入途径相关。n呼吸道：30minn口服中毒：10min2hn皮肤接触中毒：26h。2021/7/19星期一872.特殊气味l中毒者的皮肤、衣服、呕吐物、呼吸气味带有特征性的“蒜臭味”。2021/7/19星期一883.临床症状和体征毒蕈碱样症状（M样症状）烟碱样症状（N样症状）中枢神经系统症状2021/7/19星期一89毒蕈碱样症状（MM样症状）样症状）n出现最早。n主要表现：1.平滑肌痉挛：瞳孔缩小、视物模糊、呼吸困难，严重致肺水肿。2.腺体分泌增加：多汗、流涎（口吐白沫）、R道分泌物
45、过多。3.消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。2021/7/19星期一90烟碱样症状（N样症状）n早期：肌束颤动。常见于面部、胸部。有全身紧束感，胸部压迫感。n晚期：肌肉痉挛、肌麻痹。逐渐发展为全身抽搐，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。2021/7/19星期一91中枢神经系统症状l烦躁不安、谵妄，严重者昏迷、抽搐、惊厥。2021/7/19星期一924.中毒程度评估 分度血胆碱酯酶活力（正常80100）临床表现轻度7050M样症状非特异症状中度5030M样症状加重N样症状重度3ug/ml.l安定的血浆半衰期为安定的血浆半衰期为2040小时小时,安定及其代谢产物由肾安定及其代谢产物由肾排泄，代谢产物排出
46、可持续一个月。排泄，代谢产物排出可持续一个月。l特效解毒剂特效解毒剂安易醒安易醒Flumazenil(Anexate)2021/7/19星期一116l氟马西尼(fumazenil),安易醒(anexate)注射液，是苯二氮卓类拮抗剂，选择性竞争其受体，逆转苯二氮卓类的抑制作用，它对受体的亲合力与咪达唑仑相当，比安定强9倍。它为此类药物解毒的特效药,可静脉推注。有学者认为如静注无效,可排除安定类药物中毒。2021/7/19星期一117l用法为：首剂0.2mg-0.3mg,用50ml生理盐水稀释后静注，以后每分钟0.2mg，直到有反应或总量达2mg为止，通常0.6-2.5mg可见效。此药半衰期短，
47、为0.7-1.3h；有效后每小时可重复0.1-0.4mg，防止复发。l副作用主要有眩晕，面色潮红，焦虑和头痛等。2021/7/19星期一118巴比妥类巴比妥类苯巴比妥苯巴比妥;鲁米那鲁米那;Phenobarbital;Luminall苯苯巴巴比比妥妥基基本本上上以以原原形形由由肾肾排排泄泄,但但排排泄泄很很慢慢,故故作作用用可可维维持持68小小时时,属属长长效效巴巴比比妥妥类类药药物物,药药物物半半衰衰期期为为30100小时。小时。l蛋白结合率蛋白结合率 20 50l血血浆浆药药物物浓浓度度在在1030 ug/ml时时有有效效,40 ug/ml可可能能中中毒。毒。50 130 ug/ml致命致
48、命l最最有有效效的的对对抗抗苯苯巴巴比比妥妥急急性性中中毒毒的的药药物物是是美美解解眠眠(50mg加入葡萄糖液内静滴加入葡萄糖液内静滴).2021/7/19星期一119l四十年来已发生显著变化，用中枢兴奋剂对抗巴比妥类的中枢抑制作用，已证明是不可取的，此并不能缩短中毒病人的昏迷期，且由于增加耗氧量，导致惊厥、体温升高和心律失常等，死亡率可高达40%。l目前被广泛推荐的“斯堪的纳维亚疗法”(ScandinavianMethod)，使死亡率降至1%。该疗法包括纠正威胁生命症状,阻止药物从胃肠道吸收,加速体内药物的消除,防止并发症等。2021/7/19星期一120治疗护理注意点治疗护理注意点l昏迷病
49、人注意昏迷病人注意呼吸道呼吸道的通畅的通畅l口服中毒患者洗胃后，使用活性口服中毒患者洗胃后，使用活性碳灌注。碳灌注。l可进行导泄和灌肠治疗可进行导泄和灌肠治疗l使用特效解毒剂试验性治疗使用特效解毒剂试验性治疗l严重者进行血液净化治疗。严重者进行血液净化治疗。2021/7/19星期一121l急性巴比妥类中毒的患者主要死于呼吸、循环衰竭及严重并发症。维持肺功能及循环血容量是抢救成功的关键。缺氧时血清pH下降，使巴比妥类主要以非解离型(活化型)存在，故pH降低加重昏迷。2021/7/19星期一122停药综合征l在恢复期间少数人出现停药综合征，表现为兴奋、失眠、惊厥和中毒性精神失常等。可给长效巴比妥类
50、，开始为7.5mg/次，4次/天，如不能控制，可加大剂量直到病人安定为止，待稳定后逐渐减量，3-4周后停药，其间发作时可静注安定(不超过10mg/次,2-3分钟注完)停药综合征禁用短效巴比妥类治疗。2021/7/19星期一1233、阿片类中毒、阿片类中毒海洛因、吗啡等海洛因、吗啡等l静脉注射后半衰期为静脉注射后半衰期为2.5 3小时小时l诊断：根据病人吸食史、和病人症状，诊断：根据病人吸食史、和病人症状，结合尿毒物检测结果。结合尿毒物检测结果。l解毒治疗：纳络酮静脉注射（解毒治疗：纳络酮静脉注射（0.4mg 2mg）初次治疗后，可持续静滴。初次治疗后，可持续静滴。l注意合并症（呼吸衰竭、休克）