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1、 消渴病的辩证施护 n湖北省中医院内分泌科 徐文华12021/7/27 星期二 概说一、概念消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。古代亦称“消瘅”、“肺消”、“消中”等。22021/7/27 星期二【概说】证候特征1.“三多一少”：多饮、多食、多尿，体重下降2.年龄体质32021/7/27 星期二【概说】与西医学的联系 消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处。42021/7/27 星期二 糖尿病的概念p 致病原因：遗传因素环境因素p 主要问题：胰岛素分泌不足抵抗p 基本改变：血糖增高其他代谢紊乱52
2、021/7/27 星期二 糖尿病血糖诊断标准空腹 6.1(110)正常和6.17.0空腹血糖受损ia 7.0(126)糖尿病或餐后两小时 7.8(140)正常糖尿病前期 11.1(200)糖尿病服糖后两小时 7.8(140)正常7.811.1糖耐量受损 11.1(200)糖尿病62021/7/27 星期二【病因病机】一、病因1禀赋不足2饮食失节3情志失调4劳欲过度72021/7/27 星期二【病因病机】禀赋不足（阴虚体质）内因过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥 脾失健运积热内蕴化燥伤津消谷耗液 忧郁恼怒思虑过度肝气郁结郁久化火消灼肺胃阴津 房室不节劳欲过度 肾精亏损虚火内生上燔肺胃固摄无权消渴82021
3、/7/27 星期二【病因病机】二、病机1病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。2以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。3病变关系到肺、胃、肾，尤以肾 为关键。4消渴病日久，百证变出。92021/7/27 星期二【病因病机】消渴病日久病机转化：n阴损及阳，阴阳俱虚n病久入络，血脉瘀滞消渴病日久常见变证：痈疽-燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈雀盲-精血不能上承肺痨-肺燥阴伤，痨虫侵入中风-阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿-脾肾阳衰，水湿内聚 102021/7/27 星期二【诊断与鉴别诊断】一、中医诊断标准n（1）多饮、多食、多尿、形体消瘦等）多饮、多食、多尿、形体消瘦等具有特征性的临床症状，是诊断消渴的具有特征性的临床症
4、状，是诊断消渴的主要依据。主要依据。n（2）有的患者初起时）有的患者初起时“三多症状三多症状”不不典型，但若于中年之后发病，并发眩晕、典型，但若于中年之后发病，并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。病证者，应考虑消渴的可能性。n（3）消渴的家族史可供诊断参考。）消渴的家族史可供诊断参考。112021/7/27 星期二【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断1口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。122021/7/27 星期二【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断2瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类
5、 型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别。132021/7/27 星期二【辨证论治】一、辨证要点1辨病位上消 中消 下消2辨标本阴虚为本 燥热为标3.辩兼夹证4辩本证与变证142021/7/27 星期二【辨证论治】二、治疗原则n清热润燥治其标n养阴生津治其本治分三消，立足于肾新久异治防治变证152021/7/27 星期二【辨证论治】n1.阴虚热盛证阴虚热盛证n【症状】咽干口燥，心烦畏热，渴喜冷【症状】咽干口燥，心烦畏热，渴喜冷饮，多食易饥，溲赤便秘，舌红苔黄，饮，多食易饥，溲赤便
6、秘，舌红苔黄，脉细滑数，或细弦数。脉细滑数，或细弦数。n【病机】肺胃热盛，耗伤津液。【病机】肺胃热盛，耗伤津液。n【治法】养阴清热，生津止渴。【治法】养阴清热，生津止渴。n【方药】白虎汤、消渴方加减。【方药】白虎汤、消渴方加减。162021/7/27 星期二【辨证论治】n2.气阴两虚证气阴两虚证n【症状】咽干口燥，倦怠乏力；多食易【症状】咽干口燥，倦怠乏力；多食易饮，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，饮，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津液，苔心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津液，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。n【病机】元气亏虚，阴液内耗。【病
7、机】元气亏虚，阴液内耗。n【治法】益气养阴，润燥生津。【治法】益气养阴，润燥生津。n【方药】六味地黄丸、生脉饮加减。【方药】六味地黄丸、生脉饮加减。172021/7/27 星期二【辨证论治】n3.阴阳两虚证阴阳两虚证 n【症状】神疲乏力，咽干口燥，腰膝酸冷，【症状】神疲乏力，咽干口燥，腰膝酸冷，或手足畏寒、夜尿频多；头晕眼花，心悸或手足畏寒、夜尿频多；头晕眼花，心悸失眠，自汗易感，气短懒言，颜面肢体浮失眠，自汗易感，气短懒言，颜面肢体浮肿，男子阳痿，女子性欲淡漠，舌体胖大，肿，男子阳痿，女子性欲淡漠，舌体胖大，有齿痕，脉沉细无力。有齿痕，脉沉细无力。n【病机】阴损及阳，肾阳衰微。【病机】阴损及
8、阳，肾阳衰微。n【治法】滋阴温阳，利水消肿。【治法】滋阴温阳，利水消肿。n【方药】右归饮加减。【方药】右归饮加减。182021/7/27 星期二【辨证论治】n4.血瘀脉络证血瘀脉络证n【症状】胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部【症状】胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫纡曲，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫纡曲，脉弦，或沉而涩。脉弦，或沉而涩。n【病机】血脉涩滞，瘀血痹阻。【病机】血脉涩滞，瘀血痹阻。n【治法】活血化瘀，化痰通络。【治法】活血化瘀，化痰通
9、络。n【方药】补阳还五汤加减。【方药】补阳还五汤加减。192021/7/27 星期二【辨证论治】n5.湿热困脾证湿热困脾证n【症状】胸脘腹胀，或食后饱满，头【症状】胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重，体形肥胖，心胸烦闷，四肢身困重，体形肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽，舌红苔倦怠，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑而数。黄腻，脉滑而数。n【病机】湿热内蕴，脾胃不和。【病机】湿热内蕴，脾胃不和。n【治法】健脾和胃，清热祛湿。【治法】健脾和胃，清热祛湿。n【方药】六君子汤加减。【方药】六君子汤加减。202021/7/27 星期二【辩证论治辩证论治】n兼夹证的治疗兼夹证的治疗n1.兼痰浊兼
10、痰浊n症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。n治法：理气化痰治法：理气化痰n方药：二陈汤加减方药：二陈汤加减212021/7/27 星期二n2.兼血瘀兼血瘀n症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，眼底出血，唇舌紫闷刺痛，中风偏瘫，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。脉弦涩。n治法：活血化瘀治法：活血化瘀n方药：桃红四物汤
11、加减方药：桃红四物汤加减【辩证论治辩证论治】222021/7/27 星期二【糖尿病治疗的五驾马车】（教育与护理）n1.控制饮食控制饮食n2.适当运动适当运动n3.药物治疗药物治疗n4.糖尿病教育糖尿病教育n5.糖尿病患者的自我监测糖尿病患者的自我监测232021/7/27 星期二【饮食疗法】p 控制控制总热量：主食、副食、零食总热量：主食、副食、零食p 合理营养成分：碳水化合物（合理营养成分：碳水化合物（55%）、）、脂肪（脂肪（25%）、蛋白质（）、蛋白质（20%）p 定时定量：一天三餐，一餐主食量基定时定量：一天三餐，一餐主食量基本固定本固定p 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果高纤维饮食：粗粮
12、、蔬菜、水果p 清淡饮食清淡饮食：少油、少盐、低糖：少油、少盐、低糖p 戒烟酒戒烟酒242021/7/27 星期二【运动疗法】p持之以恒：每周持之以恒：每周5次以上，每次半小时以次以上，每次半小时以上上p 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率宜心率=170-年龄年龄p 有氧运动：强度适中、时间较长、有节有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动奏的全身运动252021/7/27 星期二【药物疗法】n口服口服降糖药、降糖药、胰岛素、胰岛素、降压药、调降压药、调脂药、脂药、降黏药、减肥药降黏药、减肥药n对症治疗药物对症治疗药物n中药中药：辅助降糖、降压、调
13、脂、降黏，：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变减轻症状，预防糖尿病的相关病变262021/7/27 星期二【教育和心理疗法】n教育：教育：增加糖尿病知识，减少无知的代增加糖尿病知识，减少无知的代价。例如每月进行一次院内大型糖尿病价。例如每月进行一次院内大型糖尿病患者教育，每周进行一次科内住院患者患者教育，每周进行一次科内住院患者健康教育。健康教育。n心理：正确对待糖尿病，心理：正确对待糖尿病，“既来之，则安既来之，则安之之”，“战略上藐视，战术上重视战略上藐视，战术上重视”。272021/7/27 星期二【自我监测】n1.监测血糖监测血糖n2.监测血压监测血压n3.定期
14、复查血脂、尿常规、尿微量白蛋定期复查血脂、尿常规、尿微量白蛋白白n4.定期查眼底定期查眼底n5.掌握血糖、血脂、血压、体重、腹围掌握血糖、血脂、血压、体重、腹围的达标要求的达标要求282021/7/27 星期二【体重达标】BMI中年 24（超重）老年 28（肥胖）体重不超过（身高100）为宜腰围男 90厘米女 80厘米292021/7/27 星期二【血糖达标】毫摩尔/升(毫克/分升)60岁 60岁空腹血糖 6.1(110)7.0(126)餐后2小时血糖 7.8(140)10.0(180)糖化血红蛋白（）6.5 7.0302021/7/27 星期二【血压达标】毫米汞柱 60岁 60岁血压130/80140/90312021/7/27 星期二【血脂达标】毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯 1.5(135)胆固醇 4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇1.1(44)322021/7/27 星期二n生活模式改善生活模式改善n针对性使用各种药物针对性使用各种药物n争取全面达标争取全面达标【综合治疗，全面达标】332021/7/27 星期二谢谢大家342021/7/27 星期二