《第12章弥散性血管内凝血.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第12章弥散性血管内凝血.ppt（40页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第12章弥散性血管内凝血现在学习的是第1页，共40页n 概述n 病因和发病机制n 诱发因素n 分期分型n 机能代谢变化-临床表现现在学习的是第2页，共40页概念：致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血现在学习的是第3页，共40页催化作用催化作用催化作用催化作用变化的方向变化的方向变化的方向变化的方向磷磷磷磷脂脂脂脂表表表表面面面面阶阶阶阶段段段段血纤维形成血纤维形成血纤维形成血纤维形成CaCa2+2+PF3PF3 CaCa2+2+a a a aa aPF3PF3 CaCa2+2+aaaaS KS KPKPK
2、HMWKHMWKCaCa2+2+aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaCaCa2+2+a aaaaa 表表表表面面面面激激激激活活活活内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统（传统通路）（传统通路）（选择通路）（选择通路）血液凝固机制血液凝固机制凝血旁路凝血旁路现在学习的是第4页，共40页凝血过程三个阶段：凝血过程三个阶段：内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径 凝血活酶形成凝血活酶形成 （a PL Ca2+）反馈性加速凝血酶原反馈性加速凝血酶原 向凝血酶的转化向凝血酶的转化 凝血酶生成凝血酶生成 诱导血小板的不可逆聚集诱导血小板的不可逆聚集 激活激活、III 激活纤溶酶原，增强激活纤溶酶原，增强 纤溶
3、系统活性纤溶系统活性 纤维蛋白生成纤维蛋白生成现在学习的是第5页，共40页DIC病因病因如内毒素等如内毒素等a激肽释放酶原激肽释放酶原纤溶酶纤溶酶 激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原 激肽激肽 低血压低血压激肽的激活激肽的激活现在学习的是第6页，共40页af激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原 激肽激肽纤溶酶原活纤溶酶原活 纤溶酶原纤溶酶原 化素原化素原 活化素活化素纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）FDPC1 C1aC3 C3a凝血系统凝血系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统补体系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系凝血、纤溶、补体和激肽系
4、统之间的关系现在学习的是第7页，共40页凝血抗凝血1.内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（TF因子激活开始）因子激活开始）3.旁路途径旁路途径1.完整的血管内皮；完整的血管内皮；2.血流速度相对较快血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质；5.纤溶系统。纤溶系统。DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量现在学习的是第8页，共40页DIC的本质是什么？凝血功能异常 血液凝固性先升高-表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低-表现为出血现在学习的是第9页，共
5、40页DIC的病因一、急性感染一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）；杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。现在学习的是第10页，共40页 三、妇产科疾病三、妇产科疾病 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产羊水栓塞、胎盘
6、早期剥离、死胎滞留、感染流产四、恶性肿瘤四、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤、白血病转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤、白血病五、休克及其他五、休克及其他肾小球肾炎、肝硬化、大动脉瘤等肾小球肾炎、肝硬化、大动脉瘤等二、大量组织损伤二、大量组织损伤 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）脉高压分流术等）现在学习的是第11页，共40页发病机制发病机制血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生变足够严重时，均有可能
7、产生DICDIC现在学习的是第12页，共40页一、血管内皮细胞受损，激活一、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统，启动内凝系统启动步骤：启动步骤：因子活化因子活化原原因：异物入血，激活因：异物入血，激活VEC损伤，胶原暴露，激活损伤，胶原暴露，激活机机制：制：1）固相激活固相激活：因子因子与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。激活。（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）2）液相激活液相激活：液相激活又称
8、酶液相激活又称酶性激活，性激活，和和a在激肽释放在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片和碎片f，称液相激活。，称液相激活。现在学习的是第13页，共40页 PK、HMW-K PK、HMW-K （a)负电荷负电荷PK KKa、f、a（正反馈）（正反馈）现在学习的是第14页，共40页注：注：细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。内皮细胞。一方面暴露内皮下胶原，激活
9、内凝途径；一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启动外凝途径。动外凝途径。现在学习的是第15页，共40页二、二、组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统凝系统1.启启动动步步骤骤：组组织织因因子子（tissuefactor,TF）释释放放,并并与与因子结合。因子结合。2.原因：组织损伤释放原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达损伤表达TF（感染等）（感染等）组织因子（组织因子（TFTF）：由由263263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白
10、现在学习的是第16页，共40页组织组织组织因子活性（组织因子活性（/mg）肝脏肝脏10肌肉肌肉20脑脑50肺脏肺脏50胎盘蜕膜胎盘蜕膜2000为什么产妇容易发生为什么产妇容易发生DICDIC？现在学习的是第17页，共40页常见于：常见于：1.产科意外：约占产科意外：约占DIC病例的病例的8.620%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等，其中羊见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等，其中羊水栓塞最为常见水栓塞最为常见2.外科手术及外伤：约占外科手术及外伤：约占12.715%见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤，挤压见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤，挤压综合征综合征3.肿瘤组织大量破
11、坏：约占肿瘤组织大量破坏：约占2028.3%多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发DIC4.感染性疾病感染性疾病现在学习的是第18页，共40页机制：aa a TF Ca2+aa(+)(+)传统通路传统通路选择通路选择通路aa激活激活因子的活性可因因子的活性可因TFTF的有无相差的有无相差4000040000倍倍组织损伤组织损伤现在学习的是第19页，共40页三、血小板被激活，血细胞大量破坏三、血小板被激活，血细胞大量破坏1.血小板被
12、激活血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤机制：血小板激活机制：血小板激活粘附，聚集，释放粘附，聚集，释放现在学习的是第20页，共40页胶原胶原 vWF 血小板血小板Gpb 血小板黏附并被激活血小板黏附并被激活 表达血小板表达血小板膜糖蛋白膜糖蛋白 Gpb/a+纤维蛋白原纤维蛋白原+Gpb/a（Gpb/a)（搭桥作用
13、，使血小板聚集）（搭桥作用，使血小板聚集）血小板结构血小板结构 血小板细胞骨架蛋白再构筑血小板细胞骨架蛋白再构筑表达表达“配体诱导的结合部位配体诱导的结合部位”（血小板扁平，伸展）（血小板扁平，伸展）表面出现磷脂酰丝氨酸表面出现磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂或肌醇磷脂 结合结合、等等 （带负电荷磷脂）（带负电荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白网形成纤维蛋白网形成 （网罗血细胞形成（网罗血细胞形成 凝块）凝块）血块回缩血块回缩 形成坚固血栓形成坚固血栓（血小板中肌动蛋白收缩）（血小板中肌动蛋白收缩）血小板在DIC中一般为继发性作用现在学习的是第21
14、页，共40页 RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血血 2.红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏 释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝 血反应血反应现在学习的是第22页，共40页 中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展发展 3.白细胞破坏白细胞破坏 中性粒中性粒C，单核，单核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝内含有丰富的促凝物质物质-组织因
15、子组织因子 如：内毒素，如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF现在学习的是第23页，共40页四、促凝物质入血四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等锯鳞蝰蛇毒等 a2.急性坏死性胰腺炎：胰蛋白酶入血急性坏死性胰腺炎：胰蛋白酶入血 a 现在学习的是第24页，共40页影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素一、单核巨噬细胞系统功能受损一、单核巨噬细胞系统功能受损吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素如：
16、内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素现在学习的是第25页，共40页二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍合成凝血因子（合成凝血因子（、）灭活灭活a、a、a、等、等合成具有抗凝和纤溶作用的物质（合成具有抗凝和纤溶作用的物质（PC、AT-、纤溶酶原）、纤溶酶原）1.合成合成 AT-、PC、纤溶酶原减少、纤溶酶原减少2.肝细胞灭活肝细胞灭活a、a、a能力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质）样物质三、血液的高凝状态三、血液的高凝状态 血液凝固性增高而抗
17、凝功能降低的一种病理状态血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态 现在学习的是第26页，共40页1.妊娠妊娠血小板及凝血因子血小板及凝血因子（、）抗凝及纤溶物抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA）来自胎盘的纤溶抑制物来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物（纤溶酶原活化素抑制物PAI）注：纤溶酶原活化素包括注：纤溶酶原活化素包括 t-PA、u-PA 组织纤溶酶原激活物（组织纤溶酶原激活物（t-PA）几乎所有组织中都含有数量不等的几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，以子宫、肺、前列腺、卵，以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高l 产生部位：
18、产生部位：血管内皮细胞血管内皮细胞合成合成l 功能：将纤溶酶原精功能：将纤溶酶原精561-缬缬562处肽链裂解，处肽链裂解，形成具有活性的纤溶形成具有活性的纤溶酶。酶。l 灭活：灭活：肝脏肝脏 DIC时，常伴有继发性纤溶系统激活-微血管中血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PA从内皮细胞释放现在学习的是第27页，共40页尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）在尿中以一种前体存在（前尿激酶）在尿中以一种前体存在（前尿激酶）在尿中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽释放酶分解为在尿中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶低分
19、子量尿激酶和高分子量尿激酶 产生部位：泌尿生殖系产生部位：泌尿生殖系 上皮细胞上皮细胞 功能：与功能：与t-PA同，另与同，另与t-PA 有协同激活纤溶作用有协同激活纤溶作用 纤溶酶原活化剂抑制物（纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）产生部位：血管内皮细胞产生部位：血管内皮细胞 功能：使功能：使t-PA活性降低活性降低 破坏途径：破坏途径：APC、凝血酶均可中和、凝血酶均可中和PAI现在学习的是第28页，共40页2.酸中毒酸中毒 酸中毒酸中毒损伤损伤VEC启动内、外凝系统启动内、外凝系统 当当PH值值时：肝素抗凝活性时：肝素抗凝活性 凝血因子活性凝血因子活性 血液高凝血液高凝 血小板聚集性血小板聚集
20、性3.抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APS）血清中存在血清中存在APA（直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体）（直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体）损伤血小板和内皮损伤血小板和内皮C膜膜带负电荷磷脂暴露带负电荷磷脂暴露 血液处于血液处于抑制抑制PC活化或抑制活化或抑制APC活性活性 高凝状态高凝状态使使PS现在学习的是第29页，共40页四、微循环障碍四、微循环障碍休克休克MC障碍障碍血液淤滞血液淤滞红细胞聚集、血小板粘附红细胞聚集、血小板粘附 酸中毒及内皮细胞损伤酸中毒及内皮细胞损伤 肝、肾血供肝、肾血供凝血、纤溶产物清除凝血、纤溶产物清除五、纤溶过度抑制五、纤溶过度抑制 纤溶蛋白溶解系统活性受抑
21、纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促进促进DIC的形成的形成见于：不恰当地应用见于：不恰当地应用EACA、PAMBA现在学习的是第30页，共40页典型DIC的3个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝
22、血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，Fbg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，Fbg ,FDP，3P试验阳性试验阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长 急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉现在学习的是第31页，共40页分型：分型：急性急性1.按发生快慢分按发生快慢分亚急性亚急性慢性慢性2.按代偿情况分：按代偿情况分：失代偿型失代偿型代偿型代偿型过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子消耗消耗生成生成消耗消耗=生成生成消耗消耗生成生成DIC程度程度急，重急，重轻轻慢性慢性,恢复期恢复期症状症状典型典型不明显不明显不典型
23、不典型实验室检查实验室检查凝血因子凝血因子无明显异常无明显异常凝血因子凝血因子现在学习的是第32页，共40页DIC时的病理变化时的病理变化出血、休克、器官功能障碍、贫血一、出血一、出血机制：1.凝血物质的消耗2.纤溶系统继发激活：（1）K激活纤溶酶（2）t-PA合成和释放 （3）纤溶酶降解Fb现在学习的是第33页，共40页3.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）的形成）的形成纤纤溶溶酶酶水水解解纤纤维维蛋蛋白白原原（FbgFbg）或或纤纤维维蛋蛋白白（FbnFbn）产产生生的的纤纤维维肽肽A A、纤纤维维肽肽B B和和X X、Y Y、D D、E E及及二二聚聚体体、多多聚聚体体等等各各
24、种种片片段段，称称为为纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）抑制纤维蛋白多聚体的形成抑制纤维蛋白多聚体的形成 Y Y、E E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用 大部分大部分FDPFDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集4.4.血管壁的损伤血管壁的损伤现在学习的是第34页，共40页FDP的检查的检查w w血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest，3P试验）试验）正常：（正常：（）DIC：（：（+）意义：检查意义：检查FDPX片段的存在片段的存在w wD二聚体检查二聚体检查D二聚体（二聚体（D-dimer，
25、DD）是纤溶酶分解纤维蛋白）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物）的产物DIC诊断的重要指标诊断的重要指标，是反映是反映继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进的的重要指标重要指标现在学习的是第35页，共40页 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白原纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+X）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理血浆鱼精蛋白副凝试验原理现在学习的是第36页，共40页DIC出血的临床特点：出血的临床特点：1.广泛、多个部广泛、多
26、个部位出血，不能用位出血，不能用原发疾病解释；原发疾病解释；2.常伴有常伴有DIC的其的其 它临床表现，如休它临床表现，如休克等；克等；3.常规的止血药无常规的止血药无效。效。DIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP 现在学习的是第37页，共40页二、休克二、休克 致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 休克休克
27、激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周外周阻力阻力，通透性通透性 现在学习的是第38页，共40页三、脏器功能不全三、脏器功能不全 肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛综合症佛综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症现在学习的是第39页，共40页四、贫血四、贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 机制：机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加红细胞变形能力下降，脆性增加现在学习的是第40页，共40页