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1、慢性肾脏病的血压控制慢性肾脏病的血压控制北京协和医院肾内科高瑞通2021/7/27 星期二1慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义）定义无论何种原因，只要存在肾损伤，或无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间肾功能下降，且持续时间3月月2021/7/27 星期二2CKD分期方法的建议分期方法的建议（美国（美国KDOQI）分分 期期 特特 征征 GRF水平（水平（ml/min）0 CKD危险增加危险增加 90,有有CKD危险因素危险因素 1 已有肾病已有肾病GRF正常正常 90 2 GRF 轻度降低轻度降低 6089 3 GRF 中度降低中度降低 3059 4 GRF 重度降低重度降
2、低 1529 5 ESRD（肾衰竭）（肾衰竭）152021/7/27 星期二3CKD病人高血压的评估病人高血压的评估 评估内容包括：评估内容包括：高血压的原因高血压的原因CKD的严重程度的严重程度并发症并发症肾功能恶化的危险因素肾功能恶化的危险因素心血管疾病情况及其危险因素心血管疾病情况及其危险因素患者的生活习惯和对治疗的顺应性患者的生活习惯和对治疗的顺应性对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查 2021/7/27 星期二4CKD的目标血压的目标血压多个指南建议：多个指南建议：对糖尿病肾病：血压对糖尿病肾病：血压1.0g/d，血压控制在，血压控
3、制在125/75mmHg以下以下如蛋白尿在如蛋白尿在0.251.0g/d，建议控制在，建议控制在130/80mmHg以下以下2021/7/27 星期二5肾移植患者肾移植患者的目标血压的目标血压无长期的关于目标血压的无长期的关于目标血压的RCT研究研究推荐：移植肾的目标血压以推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳为佳2021/7/27 星期二6肾动脉狭窄的目标血压肾动脉狭窄的目标血压目标血压也缺乏循证医学的证据目标血压也缺乏循证医学的证据假定目标血压假定目标血压130/80mmHg此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功
4、能恶化是否确有益处并不明了并不明了2021/7/27 星期二7CKD高血压的治疗高血压的治疗 关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药联合用药2021/7/27 星期二8关于生活习惯改变关于生活习惯改变生活习惯改变包括生活习惯改变包括饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等当锻炼、限制饮酒、戒烟等以谷物作为碳水化合物来源，多食水以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、果和蔬菜、脂肪酸脂肪酸2021/7/27 星期二9关于生活习惯改变关于生活习惯改变每天钠的摄入应小于每
5、天钠的摄入应小于23g。对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。治疗。对不同阶段对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）2021/7/27 星期二10关于病人的顺应性关于病人的顺应性一般推荐每日单次给药的药物进行治疗一般推荐每日单次给药的药物进行治疗药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过过24小时的也更容易维持血压稳定小时的也更容易维持血压稳定2021/7/27 星期二11CKD高血压的治疗
6、高血压的治疗 关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药与早期用药联合用药与早期用药2021/7/27 星期二12治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 所有降压药物都可用于所有降压药物都可用于CKD的降压治的降压治疗。疗。不同病因的不同病因的CKD可能需要不同的降压可能需要不同的降压药物。药物。即能降压又能降低即能降压又能降低CVD发生率和延缓发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物肾功能恶化的药物才是最适宜的药物 2021/7/27 星期二13糖尿病肾病糖尿病肾病高血压的首选药高血压的首选药物物ACE抑
7、制剂在抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据可信的循症医学证据而而ARB在在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。可信的循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代代 2021/7/27 星期二14非糖尿病非糖尿病CKD高血压的首选高血压的首选药物药物对非糖尿病病人，首选对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或抑制剂或ARB 目前缺乏关于目前缺乏关于ARB在
8、延缓肾功能恶化上的在延缓肾功能恶化上的作用的大规模作用的大规模RCT2021/7/27 星期二15RAS调控药物的使用剂量调控药物的使用剂量大多数研究中，使用大多数研究中，使用ACE抑制剂和抑制剂和ARB治治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量等到大量剂量从小或中等量开始，从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。周后逐渐加量。一般在常规剂量的一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果白尿和靶器官保护的最好效果 2021/7/27 星期二16肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物大多数移植中心将
9、钙拮抗剂作为肾移植后大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物高血压病人的首选药物二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩钙蛋白等引起的入球小动脉收缩二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关较高有关 2021/7/27 星期二17肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物ACE抑制剂或抑制剂或 ARB可能延缓移植肾功能的恶化可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高明显增高受体阻滞剂常用于治疗移植患者
10、的缺血性心脏受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病病利尿剂对环孢素利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处引起的高血压与钠潴留有好处2021/7/27 星期二18肾移植后肾移植后高血压的首选药物高血压的首选药物对于肾移植后高血压患者，哪种降压对于肾移植后高血压患者，哪种降压药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据足够的证据 2021/7/27 星期二19肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者高血压的首选药物高血压的首选药物关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果前无令人信服的研究结果 2021/7/27 星期二20肾动
11、脉狭窄患者肾动脉狭窄患者高血压的首选药物高血压的首选药物ACE抑制剂与抑制剂与ARB类药物类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的线值的30%，应停药，应停药RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾
12、动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄肾动脉狭窄2021/7/27 星期二21肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者高血压的首选药物高血压的首选药物单侧肾动脉狭窄病人用单侧肾动脉狭窄病人用ACE抑制剂治疗生存率高抑制剂治疗生存率高2021/7/27 星期二22肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者降压药物的选择降压药物的选择如果如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药可加用其他降压药如不能使用如不能使用RAS调控药物，可选择调控药物，可选择受体抑制剂、受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物）以及其他类药物 在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为
13、扩张入球小在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益，钙拮抗剂可能有益2021/7/27 星期二23肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者降压药物的选择降压药物的选择事实上，由于担心事实上，由于担心RAS调控药物的肾调控药物的肾功能损害，功能损害，CCB类药物往往是控制血类药物往往是控制血压的首选药物压的首选药物 2021/7/27 星期二24CKD高血压的治疗高血压的治疗 关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药与早期用药联合用药与早期用药2021/7/27 星期二25联合用药联合
14、用药为达到目标血压，常需要在为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联高血压病人中联合用药合用药在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量药物应小剂量开始，逐渐加量2021/7/27 星期二26联合用药联合用药对血压高于目标血压对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人单的病人单用一种药物可能难以达到目标血压用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始就可以一开始就联合用药。联合用药。大多数大多数CKD病人在病人在GFR 30 mL/m
15、in的的病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类）病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类）双氢克尿噻常用剂量为双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必，如有必要可加至要可加至50-100mg/d 2021/7/27 星期二32速尿速尿所有所有CKD均可使用均可使用半衰期短，为降低血压需要多次给药。半衰期短，为降低血压需要多次给药。起始剂量起始剂量 40-80 mg/天，每周可增加天，每周可增加25-50%，最大有效用量，最大有效用量160-200mg单单次应用，剂量再加大疗效不明显无效次应用，剂量再加大疗效不明显无效 2021/7/27 星期二33保钾利尿剂保钾利尿剂可引起可引起CKD血钾升高，
16、在血钾升高，在GFR 30 mL/min、或、或接受接受ACE抑制剂、抑制剂、ARB的病人应谨慎。的病人应谨慎。醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。应用。目前并无目前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一般中该类药物的临床研究，所以一般在在CKD中使用的证据尚不足，不单独作为降压药中使用的证据尚不足，不单独作为降压药使用使用 2021/7/27 星期二34利尿剂的CKD和CVD适应征利尿剂 除降压以外的其他适应征 CKDCVD其他治疗ECF容量负荷过重 噻嗪类利尿剂 降低致死性CHD风险 治疗高钾血症降低非致死性心梗风险 治疗高钙血症降低C
17、HD、冠脉重建、治疗骨质疏松心绞痛、中风、心衰 及周围动脉疾病等综合CVD终点发生率治疗心力衰竭 襻利尿剂 治疗心力衰竭 治疗高钾血症 保钾利尿剂治疗低钾血症2021/7/27 星期二35ACEI/ARBnSCr30%应用nGFR37*12*1011*Liverkidney/fecesurineBenazepril、benazeprilat肾功能正常时肝排泄12，CRF时可增加Enalapril依那普利5575none40*34*11*Liverkidney/fecesurine（肾 占94）Enalapril、enalaprilat无代谢产物血透可清除Fosinopril福辛普利36none
18、2529*3*12*Liverkidney/fecesurine(50%vs50%)CRF时肝代替清除，无需减量Losartan氯沙坦80extensive3324*（活性成分E3174）46*Liverkidney/fecesurine(65%vs35%,E3174为50)CRF无需调整剂量Valsartan缬沙坦80extensive1035(受食物影响大)246Liverkidney/fecesurine(80%vs14%)*活性成分2021/7/27 星期二40钙拮抗剂无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。可选择的合用的降压药。非
19、二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此可以和的蛋白尿，因此可以和RAS调控药物联合使调控药物联合使用。用。CCB与与ACE抑制剂或抑制剂或ARB合用时是安全的，合用时是安全的，长期使用并无对靶器官的损害长期使用并无对靶器官的损害 2021/7/27 星期二41钙拮抗剂的CKD和CVD适应征_降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他_二氢吡啶类治疗心绞痛治疗雷诺现象治疗因舒张功能治疗偏头痛不全所致的充血性治疗食道痉挛心力衰竭非二氢吡啶类降低尿蛋白治疗阵发性室上速治疗偏头痛（如硫氮卓酮,治疗房速和房颤治疗食道痉挛维拉帕米）治疗心绞痛治疗因
20、舒张功能不全导致的心力衰竭2021/7/27 星期二42钙拮抗剂仅拮抗L型钙通道 n二苯基烷基胺：n维拉帕米n二氢吡啶类：n氨氯地平n非洛地平n硝苯地平n尼群地平 n苯二氮卓类：n地尔硫卓2021/7/27 星期二43制剂类型硝苯地平n舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收途径是“bite and swallow”。nGITS:双层膜包被的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢2021/7/27 星期二44药理学首剂常 用 剂 量（mg）最大剂量（mg）最大降压作用 时 间（hr）持续降压作用 时 间（hr）Diltiazem硫尔地卓60601
21、20tid/qid480238Dihydropyridine二氢吡啶类Amlodipine氨氯地平5510qd1024Felodipine非洛地平5510qd202524Nifedipine硝苯地平101030tid/qid120128NifedipineGITS303090qd1204624diphenylalkylamine二苯烷胺类剂Verapamil维拉帕米8080120tid480238VerapamilSR120240480qd48024tetralinemibefradil5050100qd1002417252021/7/27 星期二45药代学血峰值hr清除t1/2hr代谢/排泄
22、Diltiazem硫尔地卓(tablet)2346Liver/fecesurine(96vs4%)Amlodipine氨氯地平612h3050Liver(基 本 完 全 代 谢 为 无 活 性 产 物)/urine（CRF不调整剂量）Felodipine（ER）非洛地平2.55h1116Liver(基 本 完 全 代 谢 为 无 活 性 产 物)/urine（CRF不调整剂量）Nifedipine硝苯地平30min2Liver(基 本 完 全 代 谢 为 无 活 性 产 物)/urine（CRF不调整剂量）NifedipineGITS(gastrointestinal therapeutics
23、ystem)6h(血浆浓度平台持续24小时)Liver/urine（CRF不调整剂量）Nisoldipine（ER）612h712Liver/fecesurine（CRF不调整剂量）Verapamil维拉帕米12h412Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/fecesurine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）VerapamilSRpellet79h12Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/fecesurine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）mibefradil12h1725Liver(基本完全97代谢为20%活性产物)/fecesurine(75%vs25%)（CR
24、F不调整剂量）2021/7/27 星期二46肾上腺能阻断剂的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKDCVD其他_选择性受体阻断剂治疗充血性心力衰竭 高钾血症的患者 (比索洛尔，美托洛尔 考虑应用 琥珀酸盐）和联合阻断剂 治疗充血性心力衰竭 （卡维地洛）所有-受体阻断剂对于有心梗或心绞痛治疗偏头痛史的患者降低心血管事件治疗青光眼 治疗心绞痛治疗甲亢 治疗房速和房颤 治疗原发性震颤_2021/7/27 星期二47其他降压药物的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 外周-肾上腺能阻断剂 不推荐应用治疗良性（ALLHAT中前列腺不良预后的增生风
25、险增加）中枢肾上腺能阻断剂2021/7/27 星期二48其他降压药物的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他直接血管扩张剂治疗雷诺现象醛固酮拮抗剂心梗后伴有LV（eplerenone）收缩功能障碍及有心力衰竭症状者2021/7/27 星期二49北京降压0号与复方降压片n北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸双肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克。n复方降压片：复方降压片：每片含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，维生素B61.0mg，混旋泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30mg，维生素B1 1.0mg，硫酸双肼屈
26、嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg2021/7/27 星期二50总结总结 为防止慢性肾脏病的进展和心血管疾为防止慢性肾脏病的进展和心血管疾病的发生，改善其预后，在进行其他病的发生，改善其预后，在进行其他治疗同时，应积极控制治疗同时，应积极控制CKD血压血压 2021/7/27 星期二51总结总结对糖尿病肾病，血压宜对糖尿病肾病，血压宜1.0g/d，血，血压控制在压控制在125/75mmHg以下。以下。血液透析前应血液透析前应140/90 mm Hg，透析后，透析后130/80 mm Hg2021/7/27 星期二52总结总结最后，应记住的是，对最后，应记住的是，对CKD病人高病人高血压治疗最重要的是临床医师的正血压治疗最重要的是临床医师的正确处理和患者的积极配合确处理和患者的积极配合 2021/7/27 星期二53