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1、慢性肾脏病的血压慢性肾脏病的血压(xuy)控制控制北京协和医院肾内科高瑞通第一页，共五十四页。慢性慢性(mn xng)肾脏病（肾脏病（CKD）定义）定义无论何种原因，只要存在无论何种原因，只要存在(cnzi)肾损伤，肾损伤，或肾功能下降，且持续时间或肾功能下降，且持续时间3月月第二页，共五十四页。CKD分期分期(fn q)方法的建议方法的建议（美国（美国KDOQI）分分 期期 特特 征征 GRF水平（水平（ml/min）0 CKD危险增加危险增加(zngji)90,有有CKD危险因素危险因素 1 已有肾病已有肾病GRF正常正常 90 2 GRF 轻度降低轻度降低 6089 3 GRF 中度降低
2、中度降低 3059 4 GRF 重度降低重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭）（肾衰竭）15第三页，共五十四页。CKD病人病人(bngrn)高血压的评估高血压的评估 评估内容包括：评估内容包括：高血压的原因高血压的原因CKD的严重程度的严重程度(chngd)并发症并发症肾功能恶化的危险因素肾功能恶化的危险因素心血管疾病情况及其危险因素心血管疾病情况及其危险因素患者的生活习惯和对治疗的顺应性患者的生活习惯和对治疗的顺应性对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查 第四页，共五十四页。CKD的目标的目标(mbio)血压血压多个指南建议：多个指南建议
3、：对糖尿病肾病对糖尿病肾病(shn bn)：血压：血压1.0g/d，血压控制在，血压控制在125/75mmHg以下以下如蛋白尿在如蛋白尿在0.251.0g/d，建议控制在，建议控制在130/80mmHg以下以下第五页，共五十四页。肾移植患者肾移植患者的目标的目标(mbio)血压血压无长期的关于目标血压无长期的关于目标血压(xuy)的的RCT研究研究推荐：移植肾的目标血压以推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳为佳第六页，共五十四页。肾动脉狭窄的目标肾动脉狭窄的目标(mbio)血压血压目标血压也缺乏循证医学的证据目标血压也缺乏循证医学的证据假定目标血压假定目标血压130/80mmH
4、g此目标血压是能确实会改变肾灌注此目标血压是能确实会改变肾灌注(gunzh)，对延缓肾功能恶化是否确有，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了益处并不明了第七页，共五十四页。CKD高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)关于生活习惯改变关于生活习惯改变(gibin)和病人的顺应性和病人的顺应性 治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药联合用药第八页，共五十四页。关于关于(guny)生活习惯改变生活习惯改变生活习惯改变包括生活习惯改变包括(boku)饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等当锻炼、限制饮酒、戒烟等以谷物作为碳水化合物来源
5、，多食水果以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、和蔬菜、脂肪酸脂肪酸第九页，共五十四页。关于关于(guny)生活习惯改变生活习惯改变每天钠的摄入应小于每天钠的摄入应小于23g。对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。疗。对不同对不同(b tn)阶段阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）第十页，共五十四页。关于关于(guny)病人的顺应性病人的顺应性一般推荐每日单次给药的药物进行治疗一般推荐每日单次给药的药物进行治疗药物服药次数少可增加药物服
6、药次数少可增加(zngji)病人的依从性，而半病人的依从性，而半衰期超过衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定小时的也更容易维持血压稳定第十一页，共五十四页。CKD高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)关于关于(guny)生活习惯改变和病人的顺应性生活习惯改变和病人的顺应性 治疗治疗CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药与早期用药联合用药与早期用药第十二页，共五十四页。治疗治疗(zhlio)CKD高血压的首选药高血压的首选药物物 所有降压药物都可用于所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。的降压治疗。不同病因的不同病因的CKD可能需要不同的降压可能需要不同的降压药物。药物。即能降压又能
7、降低即能降压又能降低(jingd)CVD发生率和延发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物 第十三页，共五十四页。糖尿病肾病糖尿病肾病高血压的首选高血压的首选(shu xun)药物药物ACE抑制剂在抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据的循症医学证据而而ARB在在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化化(hu)上具有有利的相同的作用。两类药物可
8、互相替上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代代 第十四页，共五十四页。非糖尿病非糖尿病CKD高血压的首选高血压的首选(shu xun)药物药物对非糖尿病病人，首选对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或抑制剂或ARB 目前缺乏关于目前缺乏关于ARB在延缓在延缓(ynhun)肾功能恶化上肾功能恶化上的作用的大规模的作用的大规模RCT第十五页，共五十四页。RAS调控药物的使用调控药物的使用(shyng)剂量剂量大多数研究中，使用大多数研究中，使用ACE抑制剂和抑制剂和ARB治治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量等到大量剂量从小或中等量开始，从小或
9、中等量开始，4-8周后逐渐加量。周后逐渐加量。一般在常规剂量的一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官白尿和靶器官(qgun)保护的最好效果保护的最好效果 第十六页，共五十四页。肾移植后肾移植后高血压的首选高血压的首选(shu xun)药药物物大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选高血压病人的首选(shu xun)药物药物二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩钙蛋白等引起的入球小动脉收缩二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后
10、GFR较高有关较高有关 第十七页，共五十四页。肾移植后肾移植后高血压的首选高血压的首选(shu xun)药药物物ACE抑制剂或抑制剂或 ARB可能延缓移植肾功能的恶化有可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显(mngxin)增高增高受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病利尿剂对环孢素利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处引起的高血压与钠潴留有好处第十八页，共五十四页。肾移植后肾移植后高血压的首选高血压的首选(shu xun)药药物物对于肾移植后高血压患者，哪种降压对于肾移
11、植后高血压患者，哪种降压(jin y)药物可延缓肾功能的恶化，目前尚药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据无足够的证据 第十九页，共五十四页。肾动脉狭窄肾动脉狭窄(xizhi)患者患者高血压的首选药物高血压的首选药物关于肾动脉狭窄关于肾动脉狭窄(xizhi)患者降压药的选择目患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果前无令人信服的研究结果 第二十页，共五十四页。肾动脉狭窄肾动脉狭窄(xizhi)患者患者高血压的首选药物高血压的首选药物ACE抑制剂与抑制剂与ARB类药物类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾
12、功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重窄的高血压应慎重在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过(chogu)正常，升高超正常，升高超过过(chogu)基线值的基线值的30%，应停药，应停药RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄窄第二十一页，共五十四页。肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者高血压的首选高血压的首选(shu xun)药物药物单侧肾动脉狭窄病人单侧肾动脉狭窄病人(bngrn)用
13、用ACE抑制剂治疗生存率高抑制剂治疗生存率高第二十二页，共五十四页。肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者(hunzh)降压药物的选择降压药物的选择如果如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药可加用其他降压药如不能使用如不能使用RAS调控药物，可选择调控药物，可选择受体抑制剂、受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物）以及其他类药物 在高度的双侧肾动脉狭窄病人在高度的双侧肾动脉狭窄病人(bngrn)，因为扩张入，因为扩张入球小动脉而维持球小动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益，钙拮抗剂可能有益第二十三页，共五十四页。肾
14、动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者降压降压(jin y)药物的选择药物的选择事实上，由于事实上，由于(yuy)担心担心RAS调控药物的肾调控药物的肾功能损害，功能损害，CCB类药物往往是控制血压的类药物往往是控制血压的首选药物首选药物 第二十四页，共五十四页。CKD高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)关于生活习惯改变和病人的顺应性关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗治疗(zhlio)CKD高血压的首选药物高血压的首选药物 联合用药与早期用药联合用药与早期用药第二十五页，共五十四页。联合联合(linh)用药用药为达到目标血压，常需要在为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联合用药高血压病人中联合用
15、药在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配原理以及药物副作用进行合理搭配(dpi)。新加一种药。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量物应小剂量开始，逐渐加量第二十六页，共五十四页。联合联合(linh)用药用药对血压高于目标血压对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人单用一种的病人单用一种药物可能难以达到目标血压药物可能难以达到目标血压,可以一开始就联合用药。可以一开始就联合用药。大多数大多数CKD病人在病人在GFR 30 mL/min的的病人，可选择首选病人，可选择首选(shu xun)药物加利尿剂（噻药物加
16、利尿剂（噻嗪类）嗪类）双氢克尿噻常用剂量为双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必，如有必要可加至要可加至50-100mg/d 第三十二页，共五十四页。速尿速尿所有所有CKD均可使用均可使用半衰期短，为降低血压需要多次给药。半衰期短，为降低血压需要多次给药。起始起始(q sh)剂量剂量 40-80 mg/天，每周可增天，每周可增加加25-50%，最大有效用量，最大有效用量160-200mg单单次应用，剂量再加大疗效不明显无效次应用，剂量再加大疗效不明显无效 第三十三页，共五十四页。保钾利尿剂保钾利尿剂可引起可引起CKD血钾升高，在血钾升高，在GFR 30 mL/min、或接、或接受受ACE
17、抑制剂、抑制剂、ARB的病人应谨慎。的病人应谨慎。醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。用。目前并无目前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一般中该类药物的临床研究，所以一般(ybn)在在CKD中使用的证据尚不足，不单独作为降压中使用的证据尚不足，不单独作为降压药使用药使用 第三十四页，共五十四页。利尿剂的CKD和CVD适应(shyng)征利尿剂 除降压以外的其他适应征 CKDCVD其他治疗ECF容量负荷过重 噻嗪类利尿剂 降低致死性CHD风险 治疗高钾血症降低非致死性心梗风险 治疗高钙血症降低CHD、冠脉重建、治疗骨质疏松心绞痛、中风、心
18、衰 及周围动脉疾病等综合(zngh)CVD终点发生率治疗心力衰竭 襻利尿剂 治疗心力衰竭 治疗高钾血症 保钾利尿剂治疗低钾血症第三十五页，共五十四页。ACEI/ARBnSCr30%应用nGFR37*12*1011*Liverkidney/fecesurineBenazepril、benazeprilat肾功能正常时肝排泄12，CRF时可增加Enalapril依那普利5575none40*34*11*Liverkidney/fecesurine（肾 占94）Enalapril、enalaprilat无代谢产物血透可清除Fosinopril福辛普利36none2529*3*12*Liverkidn
19、ey/fecesurine(50%vs50%)CRF时肝代替清除，无需减量Losartan氯沙坦80extensive3324*（活性成分E3174）46*Liverkidney/fecesurine(65%vs35%,E3174为50)CRF无需调整剂量Valsartan缬沙坦80extensive1035(受 食物影响大)246Liverkidney/fecesurine(80%vs14%)*活性成分(chngfn)第四十页，共五十四页。钙拮抗剂无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。可选择的合用的降压药。非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿
20、病肾病非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此可以和的蛋白尿，因此可以和RAS调控药物联合使调控药物联合使用。用。CCB与与ACE抑制剂或抑制剂或ARB合用时是安全的，合用时是安全的，长期使用并无对靶器官长期使用并无对靶器官(qgun)的损害的损害 第四十一页，共五十四页。钙拮抗剂的CKD和CVD适应(shyng)征_降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他_二氢吡啶类治疗心绞痛治疗雷诺现象治疗因舒张功能治疗偏头痛不全所致的充血性治疗食道痉挛(jnlun)心力衰竭非二氢吡啶类降低尿蛋白治疗阵发性室上速治疗偏头痛（如硫氮卓酮,治疗房速和房颤治疗食道痉挛维拉帕米）治疗心绞痛
21、治疗因舒张功能不全导致的心力衰竭第四十二页，共五十四页。钙拮抗剂仅拮抗(ji kn)L型钙通道 n二苯基烷基胺：n维拉帕米n二氢吡啶类：n氨氯地平n非洛地平n硝苯地平n尼群地平 n苯二氮卓类：n地尔硫卓第四十三页，共五十四页。制剂(zhj)类型硝苯地平n舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收途径是“bite and swallow”。nGITS:双层膜包被(bo bi)的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢第四十四页，共五十四页。药理学首剂常 用 剂 量（mg）最大剂量（mg）最大降压作用 时 间（hr）持续降压作用 时 间（hr）Dilti
22、azem硫尔地卓6060120tid/qid480238Dihydropyridine二氢吡啶类Amlodipine氨氯地平5510qd1024Felodipine非洛地平5510qd202524Nifedipine硝苯地平101030tid/qid120128NifedipineGITS303090qd1204624diphenylalkylamine二苯烷胺类剂Verapamil维拉帕米8080120tid480238VerapamilSR120240480qd48024tetralinemibefradil5050100qd100241725第四十五页，共五十四页。药代学血峰值hr清除t
23、1/2hr代谢/排泄Diltiazem硫尔地卓(tablet)2346Liver/fecesurine(96vs4%)Amlodipine氨氯地平612h3050Liver(基 本 完 全 代 谢 为 无 活 性 产 物)/urine（CRF不调整剂量）Felodipine（ER）非洛地平2.55h1116Liver(基 本 完 全 代 谢 为 无 活 性 产 物)/urine（CRF不调整剂量）Nifedipine硝苯地平30min2Liver(基 本 完 全 代 谢 为 无 活 性 产 物)/urine（CRF不调整剂量）NifedipineGITS(gastrointestinal th
24、erapeuticsystem)6h(血浆浓度平台持续24小时)Liver/urine（CRF不调整剂量）Nisoldipine（ER）612h712Liver/fecesurine（CRF不调整剂量）Verapamil维拉帕米12h412Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/fecesurine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）VerapamilSRpellet79h12Liver(基本完全代谢为20%活性产物)/fecesurine(30%vs70%)（CRF不调整剂量）mibefradil12h1725Liver(基本完全97代谢为20%活性产物)/fecesurine(75
25、%vs25%)（CRF不调整剂量）第四十六页，共五十四页。肾上腺能阻断剂的CKD和CVD适应(shyng)征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKDCVD其他_选择性受体阻断剂治疗充血性心力衰竭 高钾血症的患者 (比索洛尔，美托洛尔 考虑应用(yngyng)琥珀酸盐）和联合阻断剂 治疗充血性心力衰竭 （卡维地洛）所有-受体阻断剂对于有心梗或心绞痛治疗偏头痛史的患者降低心血管事件治疗青光眼 治疗心绞痛治疗甲亢 治疗房速和房颤 治疗原发性震颤_第四十七页，共五十四页。其他降压(jin y)药物的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外(ywi)的其他适应征 CKD CVD 其他 外周-肾上腺能阻断
26、剂 不推荐应用治疗良性（ALLHAT中前列腺不良预后的增生风险增加）中枢肾上腺能阻断剂第四十八页，共五十四页。其他降压药物(yow)的CKD和CVD适应征降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他直接(zhji)血管扩张剂治疗雷诺现象醛固酮拮抗剂心梗后伴有LV（eplerenone）收缩功能障碍及有心力衰竭症状者第四十九页，共五十四页。北京降压(jin y)0号与复方降压(jin y)片n北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸双肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克。n复方降压片：复方降压片：每片含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，维生素B61.
27、0mg，混旋泛酸钙1.0mg，三硅酸(u sun)镁30mg，氯化钾30mg，维生素B1 1.0mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg第五十页，共五十四页。总结总结(zngji)为防止慢性肾脏病的进展和心血管疾病为防止慢性肾脏病的进展和心血管疾病的发生，改善其预后的发生，改善其预后(yhu)，在进行其他治，在进行其他治疗同时，应积极控制疗同时，应积极控制CKD血压血压 第五十一页，共五十四页。总结总结(zngji)对糖尿病肾病，血压宜对糖尿病肾病，血压宜1.0g/d，血，血压控制压控制(kngzh)在在125/75mmHg以下。以下。血液透析前应血液透析前应140/90 mm Hg
28、，透析后，透析后130/80 mm Hg第五十二页，共五十四页。总结总结(zngji)最后，应记住的是，对最后，应记住的是，对CKD病人高病人高血压治疗最重要的是临床血压治疗最重要的是临床(ln chun)医师医师的正确处理和患者的积极配合的正确处理和患者的积极配合 第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结慢性肾脏病的血压控制。对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）。所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩。对糖尿病肾病，至少需要2到3种药物用于控制糖尿病肾病的高血压。ACE抑制剂和ARB联合应用可比单独(dnd)应用其中一种更为有利。总结第五十四页，共五十四页。