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1、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎川北医学院第二临床医院儿科教研室副教授 梁敏12021/7/27 星期二 小儿脑耗氧量在基础代谢状态下占总耗氧量的50，而成人仅20。断氧数分钟可造成脑不可逆的损伤。营养缺乏对神经系统发育影响很大：宫内营养不良对神经元影响大，生后则对胶质细胞、髓鞘、树突影响大。神经系统解剖生理特点神经系统解剖生理特点-Brain22021/7/27 星期二 出生时已比较成熟，髓鞘的形成约在4岁时完成。新生儿脊髓下端达第三、四腰椎下缘，岁才上移至第二、三腰椎，故腰椎穿刺点要注意选择。神经系统解剖生理特点神经系统解剖生理特点-Spinalcord32021/7/27 星期二原始的反射活动：
2、觅食、吸吮、吞咽食物性；对疼痛、寒冷和强光的反应 防御反射；神经系统解剖生理特点神经系统解剖生理特点-Nervereflex42021/7/27 星期二 提睾反射、腹壁反射不易引出（新生儿及婴儿），1岁后才逐渐稳定，克氏征34个月可阳性，巴氏征2岁内可对称阳性。条件反射：2周左右形成第一个条件反射吸吮反射。34月出现兴奋性与抑制性条件反射。神经系统解剖生理特点神经系统解剖生理特点-Nervereflex52021/7/27 星期二神态：神态：一般姿势：一般姿势：运动：运动：感觉：感觉：反射：深、浅反射；反射：深、浅反射；颅神经征：颅神经征：病理反射：病理反射：植物神经功能：植物神经功能：620
3、21/7/27 星期二概述概述婴婴幼幼儿儿时时期期最最多多见见的的中中枢枢神神经经系系统统感感染染性性疾疾病病，其其病病死死率率和和神神经经系系统统后后遗遗症症仍仍较较多多，故故临临床床要要注注意意婴婴幼幼儿儿发发烧烧伴伴意意识识障障碍碍，呕呕吐吐等要排除化脓性脑膜炎。等要排除化脓性脑膜炎。72021/7/27 星期二一、病因一、病因1 1、病原菌、病原菌：最常见的致病菌为脑：最常见的致病菌为脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌及肺炎膜炎球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链链球菌等。新生儿和球菌等。新生儿和2 2个月患儿以个月患儿以G G菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）金黄菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）金黄色葡萄球菌多见；色葡萄
4、球菌多见；2 2个月至个月至1212岁的岁的儿童以脑膜炎球菌和肺炎链球菌为儿童以脑膜炎球菌和肺炎链球菌为主；主；1212岁以上以脑膜炎球菌或肺炎岁以上以脑膜炎球菌或肺炎链球菌为主。链球菌为主。82021/7/27 星期二2 2、机体的免疫状态机体的免疫状态：血脑屏障作用弱，：血脑屏障作用弱，并且婴儿时期其免疫功能较差，免疫球并且婴儿时期其免疫功能较差，免疫球蛋白，补体等免疫功能差，若患儿伴有蛋白，补体等免疫功能差，若患儿伴有营养不良，先天性免疫缺陷，长期服用营养不良，先天性免疫缺陷，长期服用激素患儿易患该病激素患儿易患该病3 3、先天畸形先天畸形：脑脊膜膨出，皮肤窦道：脑脊膜膨出，皮肤窦道易使
5、细菌侵入脑膜。易使细菌侵入脑膜。92021/7/27 星期二二、病理二、病理 1 1、蛛蛛网网膜膜和和软软脑脑膜膜充充血血、水水肿肿、炎炎性性渗渗出出，脑脑组组织织和和脑脑底底见见脓脓性性分分泌泌物物，可见脑室膜炎和硬膜下积液。可见脑室膜炎和硬膜下积液。2、炎炎性性渗渗出出物物使使脑脑室室孔孔阻阻塞塞，继继发发性脑水肿。性脑水肿。102021/7/27 星期二 3 3、脑脑组组织织可可被被侵侵袭袭，表表现现为为充充血血、水水肿肿和和炎炎性性细细胞胞浸浸润润，脑脑细细胞胞坏死，可出现意识障碍、惊厥坏死，可出现意识障碍、惊厥 4 4、炎症尚可侵犯颅神经，运动神、炎症尚可侵犯颅神经，运动神经和感觉神
6、经，致面瘫，失明。经和感觉神经，致面瘫，失明。112021/7/27 星期二三、发病机制三、发病机制1、体体内内感感染染的的致致病病菌菌入入血血后后，当当机机体体免免疫疫功功能能缺缺陷陷或或下下降降时时细细菌菌通通过过侧侧脑脑室室脉脉络络膜膜及及脑脑膜膜，播播散散至至脑脑脊脊液液及及蛛蛛网网膜下腔繁殖。膜下腔繁殖。122021/7/27 星期二2、G菌菌的的内内毒毒素素和和细细胞胞壁壁等等促促使使细细胞胞因因子子的的产产生生，使使中中性性粒粒细细胞胞浸浸染染和和血血管管通通透透性性增增加加，血血脑脑屏屏障障功功能能改改变变，由细胞因子诱导的炎症反应。由细胞因子诱导的炎症反应。132021/7/
7、27 星期二 3、一一部部分分化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎由由邻邻近近组组织织感感染染扩扩散散所所致致，如如鼻鼻窦窦炎炎，中中耳耳炎，乳突炎，脑脊膜膨出等炎，乳突炎，脑脊膜膨出等142021/7/27 星期二四、临床表现四、临床表现1、发发病病情情况况：骤骤然然发发病病可可迅迅速速出出现现进进行行性性休休克克、意意识识障障碍碍和和弥弥漫漫性性血血管管内内出出血血等等表表现现。致致病病菌菌为为脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌；亚亚急急性性多多为为流流感感嗜嗜血血杆杆菌或肺炎链球菌菌或肺炎链球菌152021/7/27 星期二 2、症症状状：有有前前驱驱呼呼吸吸道道感感染染病病史史，发发烧烧，咳咳嗽嗽，头头痛痛
8、，呕呕吐吐，呈呈喷喷射射状状呕呕吐吐，精精神神差差，或或烦烦躁躁不不安安，惊惊厥或双目凝视、意识改变厥或双目凝视、意识改变162021/7/27 星期二3、体征、体征：A、神神经经系系统统表表现现：脑脑膜膜刺刺激激征征：颈颈阻阻阳阳性性，布布氏氏征征和和克克氏氏征征阳阳性性。B、颅颅内内压压增增高高：前前囟囟饱饱满满，颅颅缝缝增宽，对光反射减弱或消失。增宽，对光反射减弱或消失。C、局局限限性性神神经经系系统统表表现现：出出现现颅颅神经受累或肢体瘫痪症状神经受累或肢体瘫痪症状172021/7/27 星期二五、并发症五、并发症1、硬硬膜膜下下积积液液：30%化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎病病儿儿出现，一
9、般无症状。出现，一般无症状。特特点点为为：A、在在治治疗疗过过程程中中体体温温不不退退或或体温下降后再次出现升高；体温下降后再次出现升高；B、前前囟囟持持续续隆隆起起或或前前囟囟正正常常后后再再出出现现隆起；隆起；C、症症状状好好转转后后再再出出现现惊惊厥厥。CT检检查查可可明确诊断。明确诊断。182021/7/27 星期二2、脑脑积积水水：脓脓性性分分泌泌物物粘粘连连或或阻阻塞塞，脑脑脊脊液液循循环环发发生生障障碍碍使使脑脑室室扩扩大大，脑脑积积水水，头头围围增增大大，颅颅缝缝扩扩大大。CT或或B超可检查。超可检查。3、脑室管膜炎、脑室管膜炎：细菌直接侵袭脑室管：细菌直接侵袭脑室管膜，出现惊
10、厥，中枢性呼吸衰竭膜，出现惊厥，中枢性呼吸衰竭,易发易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延者生于幼婴及新生儿、尤其治疗延者。经有效治疗经有效治疗CSF无改善，脑症状继无改善，脑症状继续加重续加重B超超/CT影像学侧脑室扩大影像学侧脑室扩大侧脑室穿刺侧脑室穿刺192021/7/27 星期二4、脑脑性性低低钠钠血血症症：脑脑垂垂体体或或下下丘丘脑脑受受损损出出现现抗抗利利尿尿激激素素的的分分泌泌异异常常，出出现现血血容容量量增增加加和和低低钠钠血血症症，可可出出现现抽抽搐，昏迷等。搐，昏迷等。202021/7/27 星期二六、实验室检查六、实验室检查1、血血常常规规：白白细细胞胞明明显显增增加加，分分类
11、类以中性粒细胞为主。以中性粒细胞为主。2、其它：血培养：可找到致病菌。、其它：血培养：可找到致病菌。212021/7/27 星期二3、脑脑脊脊液液检检查查：脑脑脊脊液液压压力力增增高高，外外观观混浊；混浊；脑脑脊脊液液常常规规：白白细细胞胞总总数数增增加加，可可达达1000X106/L，以，以中性粒细胞中性粒细胞为主。为主。脑脑脊脊液液生生化化：糖糖含含量量显显著著降降低低，蛋蛋白白增增加加，可达，可达1000毫克毫克/L。脑脑脊脊液液涂涂片片：可可找找到到细细菌菌。做做脑脑脊脊液液培培养更明确。养更明确。222021/7/27 星期二七、鉴别诊断七、鉴别诊断1、病病毒毒性性脑脑膜膜炎炎：有有
12、上上呼呼吸吸道道感感染染的的表表现现，出出现现高高热热，惊惊厥厥，呕呕吐吐和和头头痛痛的的表表现现。脑脑脊脊液液检检查查：外外观观清清亮亮，压压力力增增高高，细细胞胞数数为为10-500X106/L，早早期期为为中中性性粒粒细细胞胞，后后期期为为淋淋巴巴细细胞胞，蛋蛋白白正正常常或轻度增加，糖和氯化物含量正常。或轻度增加，糖和氯化物含量正常。232021/7/27 星期二2、结结核核性性脑脑膜膜炎炎：病病史史上上患患儿儿消消瘦瘦，精精神神萎萎靡靡，低低热热，盗盗汗汗，患患儿儿出出现现嗜嗜睡睡状状态态，后后转转至至昏昏迷迷。肺肺部部检检查查可可有有肺肺结结核核的的表表现现。脑脑脊脊液液检检查查外
13、外观观为为毛毛玻玻璃璃样样，细细胞胞数数为为50-500X106/L，以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主。蛋蛋白白量量增增加加，糖糖和和氯氯化化物物含含量量降降低低，同时减少为结核性脑膜炎同时减少为结核性脑膜炎的改变。的改变。242021/7/27 星期二八、治疗原则八、治疗原则1、对症治疗、对症治疗：降降温温：对对高高热热的的患患儿儿可可用用药药物物和和物物理理降降温温止止惊惊：惊惊厥厥可可给给予予水水合合氯氯醛醛、安安定定或或苯苯巴比妥止惊。巴比妥止惊。252021/7/27 星期二降降低低颅颅内内压压：有有脑脑水水肿肿的的用用甘甘露露醇醇或利尿剂降低颅内压或利尿剂降低颅内压糖糖皮皮质质激激素素
14、：重重症症患患儿儿给给予予地地塞塞米米松静滴，以退热和减轻脑水肿松静滴，以退热和减轻脑水肿262021/7/27 星期二抗生素治疗抗生素治疗：抗生素选药原则：致病菌抗生素选药原则：致病菌敏感，敏感，CSF内浓度高，易透过血脑屏障、内浓度高，易透过血脑屏障、副作用小副作用小.2种抗生素联合应用，种抗生素联合应用，大剂大剂量，足疗程量，足疗程。肺炎双球菌可用青霉素加氨苄青霉素，肺炎双球菌可用青霉素加氨苄青霉素，青霉素过敏用红霉素，青霉素用量为青霉素过敏用红霉素，青霉素用量为4040万万/kg;/kg;此外用头孢三代可通过血脑此外用头孢三代可通过血脑屏障达到抗菌作用。屏障达到抗菌作用。272021/
15、7/27 星期二疗程：疗程：脑膜炎球菌脑膜炎球菌 7 7天天 肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感杆杆菌菌101014 14 天天 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、G G阴阴性性杆杆菌菌2121天天 有有并并发发症症，治治疗疗时时间间应应适适当延长当延长282021/7/27 星期二特殊病原菌选药特殊病原菌选药特殊病原菌选药特殊病原菌选药 1)1)1)1)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 选药：选药：新型人工半合成青霉素新型人工半合成青霉素：如如苯苯唑唑青青霉霉素素钠钠（新新青青II II）；邻邻氯氯青霉素钠青霉素钠 （新新青青）；已已氧氧奈奈青青霉霉素素钠钠（新新青青IIIIII）100mg/kg/da
16、y 100mg/kg/day 万古霉素万古霉素：5060mg/kg/day5060mg/kg/day疗程：疗程：疗程：疗程：单用或合用，单用或合用，单用或合用，单用或合用，3 3周周周周292021/7/27 星期二2)大肠杆菌大肠杆菌选选药药：氨氨卞卞青青霉霉素素+氨氨基基糖糖甙类；头甙类；头胞胞噻噻肟肟钠钠，头头胞胞噻噻肟肟钠钠+氨基糖甙类氨基糖甙类疗程：疗程：3周或更长周或更长302021/7/27 星期二3)B族溶血性链球菌族溶血性链球菌氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G4)病原未明病原未明按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程23周周312021/7/27 星期二并发症治疗并发症治
17、疗并发症治疗并发症治疗1.1.硬膜下积液硬膜下积液硬膜下积液硬膜下积液少量自行吸收少量自行吸收少量自行吸收少量自行吸收 量量量量多多多多反反反反复复复复穿穿穿穿刺刺刺刺放放放放液液液液：一一一一般般般般一一一一侧侧侧侧放放放放液液液液15ml/15ml/次次次次两侧不超过两侧不超过两侧不超过两侧不超过30ml30ml每日或隔日反复穿刺每日或隔日反复穿刺每日或隔日反复穿刺每日或隔日反复穿刺3434周不愈者手术剥离包膜周不愈者手术剥离包膜周不愈者手术剥离包膜周不愈者手术剥离包膜 2.2.其它：其它：其它：其它：脑室膜炎脑室膜炎脑室膜炎脑室膜炎侧脑室穿刺注药（慎重）侧脑室穿刺注药（慎重）侧脑室穿刺注
18、药（慎重）侧脑室穿刺注药（慎重）脑积水脑积水脑积水脑积水腹腔、胸腔分流装置腹腔、胸腔分流装置腹腔、胸腔分流装置腹腔、胸腔分流装置 癫痫癫痫癫痫癫痫抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物322021/7/27 星期二n n复习要点复习要点n n小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌n n化脓性脑膜炎的主要临床表现化脓性脑膜炎的主要临床表现n n3月以下幼婴儿化脑的表现特征月以下幼婴儿化脑的表现特征n n化脑的主要并发症的发生机理、临床表化脑的主要并发症的发生机理、临床表现现n n化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择择332021/7/27 星期二342021/7/27 星期二