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1、危重症患者营养支持治疗凹兔2021/7/27 星期二1主要内容营养支持的必要性危重症患者营养代谢特点营养支持的目的营养支持的原则营养需求特点营养支持的途径2021/7/27 星期二2营养支持的必要性40-50%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后2021/7/27 星期二3危重症患者营养代谢特点创伤、感染（细菌、内毒素）细胞因子产生增加（LT-1，LT-2，LT-3，LT-6，TNF）交感神经高
2、度兴奋（儿茶酚胺大量释放）促分解代谢激素合成代谢激素（糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢 合成代谢）糖原分解加速糖异生增加，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自嗜现象）营养不良2021/7/27 星期二4危重症患者营养代谢特点胃肠道功能改变胃肠道功能改变胃肠动力障碍；消化腺分泌功能受抑制；应激性溃疡；肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。2021/7/27 星期二5营养支持的目的
3、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。2021/7/27 星期二6营养支持的原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱就在的前提下尽早开始（24-48h）重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应
4、考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）2021/7/27 星期二7营养支持的原则维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.118.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障；不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住
5、ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。2021/7/27 星期二8营养需求特点能量：能量：重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。蛋白质：蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。2021/7/27 星期二9营养需求特点碳水化合物碳水化合物 碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量10
6、0g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。注意：注意：葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白质热卡的5060。葡萄糖输注速率100g （2-6g/kg)200g糖脂比60：4050：5050%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.30.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg玺太 20g/100ml精氨酸1020g精氨酸鱼油0.1
7、-0.2g/kg尤文 5g/50ml维生素复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素欣维、微量元素1支，禁食1周安达美电解质Na、K、Ca、Mg、P、Cl2021/7/27 星期二19肠外营养途径-外周静脉 简便简便 安全安全 静脉炎静脉炎 反复穿刺反复穿刺 流量小流量小优点优点缺点缺点短期使用短期使用AIO(ALL IN ONE)(7d)。2021/7/27 星期二20肠外营养途径-中心静脉 输注高浓度和大剂量输注高浓度和大剂量液体液体 减少反复静脉穿刺的减少反复静脉穿刺的疼痛疼痛 需要熟练的置管技术，需要熟练的置管技术，严格的无菌条件严格的无菌条件 容易导致气胸、导管容易导致气胸、导管败血症
8、等并发症败血症等并发症优点优点缺点缺点长期使用长期使用AIO(7d)。2021/7/27 星期二21肠外营养-并发症技术性并发症技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留置相关的并发症）代谢性并发症。（代谢性并发症。（高糖高渗性昏迷、低血糖、电解质紊乱等）感染性并发症感染性并发症。（导管相关性感染、肠源性感染）肠外营养本身引起的并发症肠外营养本身引起的并发症。（胆囊内胆泥和结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功肠屏障功能障碍能障碍，细菌移位肠源性感染；免疫系统抑制）2021/7/27 星期二22肠内营养-优点有利于内脏蛋白的合成和代谢调节改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及
9、肠源性感染保护肠道屏障符合生理特点利于吸收刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生设备简单利于管理支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。2021/7/27 星期二23肠内营养-适应症只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养。2021/7/27 星期二24肠内营养-禁忌症当重症病人合并有：当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重返流、误吸严重腹腔感染、腹胀或腹腔间室综合症严重吸收不良、腹胀、腹泻，经一般处理无改
10、善，建议暂时停用肠内营养活动性消化道出血、重症胰腺炎急性期肠瘘2021/7/27 星期二25配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪中链脂肪酸酸营养完全，可营养完全，可口，价廉口，价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞素）预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨氨基酸基酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配单体配方方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，
11、吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者免疫营免疫营养配方养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能接近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成单一的营养成分分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高低糖高脂配方脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以上热卡以上热卡适合糖尿病、通气功能受限
12、的重症病人适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）（瑞代）高能配高能配方方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）、瑞能）膳食纤膳食纤维配方维配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）能）2021/7/27 星期二26肠内营养途径鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠鼻十二指肠鼻空肠管鼻空肠管胃造口胃造口 肠造口肠造口2021/7/27 星期二272021/7/27 星期二28肠内营养-安全性评估重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采
13、取半卧位，最好达到3045度。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量200ml，维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度肠内营养耐受不良病人，可予促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。2021/7/27 星期二29肠内营养-并发症感染性并发症（反流、误吸与肺部感染；鼻咽部感染鼻窦炎）胃肠不良反应（腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等）机械性并发症（肠内营养管堵
14、塞、置管相关并发症）代谢性并发症（高血糖）2021/7/27 星期二30总结营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。强化胰岛素治疗-实现重症患者安全有效的营养支持策略。2021/7/27 星期二31能量换算营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行，产热系数 1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）；1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal）1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal）1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal)2021/7/27 星期二32谢谢！2021/7/27 星期二33