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1、 ( ) 字第 号上海市食品卫生许可证申请书 名 称 地 址 电 话 邮 编 上 海 市 卫 生 局 制填写申请书须知:1. 填写申请书一律使用钢笔;2. 第210页由申请人填写;3. 第1112页由受理机关填写;4. 在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。申请人应提供下列资料:1. 申请书2. 法定代表人、业主或负责人资料证明3. 生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号4. 生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图5. 食品从业人员健康检查和培训资料证明6. 新建、改建、扩建工程的预防性卫生审
2、核材料7. 食品生产者,应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全性评价资料和产品卫生质量标准,试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标签、说明书、产品样品8. 法律、法规、规章规定和的卫生行政部门要求提供的其他资料(列出具体资料名称) 开业申请_卫生局: 本申请单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。特此申请 申请人 （签章） 年 月 日 法定代表人、业主、负责人资格证明（粘贴处）注：1.不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资料证明外，还应提供负责人或业主的资格证明 2.个体业主应提供表
3、明身份的相关证明(如待业、退休、下岗等证明)食品生产经营单位基本情况单位名称地 址法定代表人业主负责人经济性质国有( ) 集体( ) 联营( ) 中外合资( ) 中外合作( )外资( ) 私营( ) 股份合作( ) 其他( )上级主管部门无上级主管部门 ( )电话职工总人数从业人员数生 产 经 营方式及范围生产: 加工: 饮食: 食堂: 销售: 储运: 贸易: 生产经营场地面积及主要卫生设施合计生产加工用营业用仓库冷库其他名称间数面积()名称间数面积()主要场地主食加工成品仓库厨粗 加 工冷 库熟食专间食品零售房配菜间更衣室洗碗间检验室裱花蛋糕专间食品包装车间生 产 车 间餐 厅原 料 仓 库
4、杂 物 仓 库主要卫生设施专 间卫 生设 施冷藏设施 ( ) 流动水 ( ) 二次更衣设施 ( )消毒设施 ( ) 紫外灯 ( ) 防尘防蝇设施 ( )降温设施 ( )餐饮具消 毒方 式蒸汽 ( ) 煮沸 ( ) 药物具体名称( )消毒柜远红外( ) 紫外线 ( )臭氧( )其他 ( )洗碗机 ( ) 一次性餐具 ( ) 其他 ( ) 生产加工企业主要设备名称(型号)生产加工企业主要设备名称(型号)食品生产经营场所示意图 北 图例:1:产品配方及生产工艺流程示意图产品名称配 方工艺流程:产品配方及生产工艺流程示意图产品名称配 方工艺流程:产品自检项目产品名称检验项目执行卫生标准(代号)审批表单位名称地址电话法定代表人业主负责人场地核准面积()合计生产加工(含厨房)营业仓库冷库其他生产经营方式及范围生产: 加工: 饮食: 食堂: 销售: 储运: 贸易: 核发食品卫生许可证登记号备注有关文件和证明 (粘贴处)