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1、受理编号： 号江苏省食品卫生许可证申请表 申请单位 江苏省卫生厅制填 表 说 明一、本表用于申请食品卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；三、食品生产经营活动分为：餐饮效劳包括集体食堂、食品生产加工分装、经营贮存、批发或零售；四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否那么无效。所附材料均使用A4规格纸打印建议中文用宋体小4号字，英文用12号字或复印；五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请单位填写完毕，送交指定的卫生监督所；七、申请材料一式两份。八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。申请单位详细地址 联
2、系人代理人 申报许可工程卫生许可证号新申请不填本次申请属于在内打R新申请食品经营 R餐饮、食堂 生产加工延续换证 补办 变更请按以下要求，将有关材料附后：1、工商行政管理部门出具的单位名称预先核准证明文件或营业执照复印件 页2、法定代表人或者业主资格证明和身份证复印件 页3、从业人员卫生知识培训、健康检查合格证明以及经过专业培训的专兼职食品卫生管理员资格证明 页4、加工、经营场所使用证明材料房屋产权证和/或租赁协议复印件或其他合法有效证明 页5、加工、经营场所及周围环境平面布局图和各操作加工功能间布局平面图 页6、清洗、消毒和冷藏等设施设备清单 页7、卫生管理的组织、制度 页8、采购、贮存、加
3、工制作过程中控制污染的条件和措施 页9、食品生产经营者承诺书 页10、委托书及被委托人身份证复印件 页本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关标准、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/业主(签字)年 月 日 年 月 日食品生产经营者承诺书样式本单位或业主单位或业主名称 是食品生产经营者。作为食品卫生责任主体，我们深知，食品卫生与否关系到消费者的人身健康和生命平安。为了切实保证食品卫生，特在此向社会公开承诺：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得食品卫生许可证后依法生产经营，不涂改、转
4、让、出借食品卫生许可证，并按规定及时办理变更、延续申请。2、严格遵守?中华人民共和国食品卫生法?、?江苏省食品卫生条例?等法律、法规和标准的规定，对所生产经营食品的卫生负责，承当食品卫生的第一责任。3、保证企业法定代表人业主、负责人和食品卫生管理人员掌握与食品卫生相关的法律法规知识，切实提高对食品卫生重要意义的认识。4、保证具有与食品生产经营相适应的、经过食品卫生知识培训的从业人员，保证从事食品生产经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障食品卫生的环境条件。6、保证建立健全食品卫生的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身卫生管理水平，不生产经营不符合卫生标准的食品。7、保证建立原料食品购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合卫生标准要求的原辅料或食品。8、保证当生产经营的食品可能危及人身平安健康或造成人身平安重大事故危险时，能及时召回已经生产经营的食品。 承诺人法定代表人或业主： 签字、公章 年 月 日