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1、关于胰腺癌护理查房关于胰腺癌护理查房现在学习的是第1页，共42页概述概述n n胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。胰胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。胰胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。胰胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。胰腺癌半数以上位于胰头，约腺癌半数以上位于胰头，约腺癌半数以上位于胰头，约腺癌半数以上位于胰头，约90%90%为起源于腺管上皮为起源于腺管上皮为起源于腺管上皮为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5 5
2、年生存率年生存率年生存率年生存率1%3cm3cm肿瘤以及临床肿瘤以及临床肿瘤以及临床肿瘤以及临床期的胰腺癌阳性率明显提高，期的胰腺癌阳性率明显提高，期的胰腺癌阳性率明显提高，期的胰腺癌阳性率明显提高，CEACEA阴性者平均生阴性者平均生阴性者平均生阴性者平均生存期为存期为存期为存期为38.638.6个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。现在学习的是第10页，共42页病例介绍病例介绍现在学习的是第11页，共42页基本情况基本情况n n床号：床号：床号：床号：36363
3、636床床床床n n姓名：平焕章姓名：平焕章姓名：平焕章姓名：平焕章n n性别：男性别：男性别：男性别：男n n年龄：年龄：年龄：年龄：73737373岁岁岁岁n n婚姻：已婚婚姻：已婚婚姻：已婚婚姻：已婚n n籍贯：江苏无锡籍贯：江苏无锡籍贯：江苏无锡籍贯：江苏无锡n n种族：汉族种族：汉族种族：汉族种族：汉族n n入院时间：入院时间：入院时间：入院时间：2013-11-182013-11-182013-11-182013-11-18n n诊断：胰腺癌腹腔转移诊断：胰腺癌腹腔转移诊断：胰腺癌腹腔转移诊断：胰腺癌腹腔转移 期期期期n n入院主诉：胰腺癌术后胃空肠吻合术后，恶心呕吐加重入院主诉：
4、胰腺癌术后胃空肠吻合术后，恶心呕吐加重入院主诉：胰腺癌术后胃空肠吻合术后，恶心呕吐加重入院主诉：胰腺癌术后胃空肠吻合术后，恶心呕吐加重三周三周三周三周 现在学习的是第12页，共42页现病史现病史n n2012-10 2012-10 体检发现体检发现CA199CA199升高，至上海中山医院升高，至上海中山医院PET-CTPET-CT示胰腺体部和空肠起始端局灶性糖代谢增高，考虑恶示胰腺体部和空肠起始端局灶性糖代谢增高，考虑恶性肿瘤可能，左下肺支气管扩张伴感染。性肿瘤可能，左下肺支气管扩张伴感染。CTCT示胰腺体示胰腺体尾部尾部MTMT累及脾动脉及近端空肠累及脾动脉及近端空肠n n2012-11-2
5、32012-11-23行剖腹探查术，取活检示肠系膜结节转移行剖腹探查术，取活检示肠系膜结节转移性腺癌。术后予性腺癌。术后予GEM1.0+5-FU2.0GEM1.0+5-FU2.0化疗三疗程。化疗三疗程。n n2013-12013-12013-12013-1患者出现上腹部胀痛，同时伴有恶心、呕吐。患者出现上腹部胀痛，同时伴有恶心、呕吐。患者出现上腹部胀痛，同时伴有恶心、呕吐。患者出现上腹部胀痛，同时伴有恶心、呕吐。n n2013-3-2 2013-3-2 于本院予于本院予GEM1.6D1,D5+5-FU2.0CIVGEM1.6D1,D5+5-FU2.0CIV，化疗后，化疗后出现骨髓抑制，对症处理
6、后好转出现骨髓抑制，对症处理后好转。现在学习的是第13页，共42页现病史现病史n n2013-32013-32013-32013-3逐渐出现十二指肠梗阻。逐渐出现十二指肠梗阻。逐渐出现十二指肠梗阻。逐渐出现十二指肠梗阻。n n2013-4-152013-4-152013-4-152013-4-15在局麻下行胃空肠吻合术（不切除空肠在局麻下行胃空肠吻合术（不切除空肠在局麻下行胃空肠吻合术（不切除空肠在局麻下行胃空肠吻合术（不切除空肠-结结结结肠前），术后予常规抗感染、补液及支持治疗，术后肠前），术后予常规抗感染、补液及支持治疗，术后肠前），术后予常规抗感染、补液及支持治疗，术后肠前），术后予常规
7、抗感染、补液及支持治疗，术后出现胃动力障碍，经使用胃复安、红霉素及中药治疗出现胃动力障碍，经使用胃复安、红霉素及中药治疗出现胃动力障碍，经使用胃复安、红霉素及中药治疗出现胃动力障碍，经使用胃复安、红霉素及中药治疗后，恢复效果不明显。后，恢复效果不明显。后，恢复效果不明显。后，恢复效果不明显。n n2013-5-12013-5-12013-5-12013-5-1行电子胃镜检查，重新放置胃管及空肠营养管，行电子胃镜检查，重新放置胃管及空肠营养管，行电子胃镜检查，重新放置胃管及空肠营养管，行电子胃镜检查，重新放置胃管及空肠营养管，胃肠减压引流量逐渐减少，于胃肠减压引流量逐渐减少，于胃肠减压引流量逐渐
8、减少，于胃肠减压引流量逐渐减少，于5-155-155-155-15拔除胃管及空肠营养管，拔除胃管及空肠营养管，拔除胃管及空肠营养管，拔除胃管及空肠营养管，后予后予后予后予DC-CIKDC-CIKDC-CIKDC-CIK生物治疗一程生物治疗一程生物治疗一程生物治疗一程n n2013-7-152013-7-152013-7-152013-7-15予予予予GEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIVGEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIVGEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIVGEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIV化疗一次，化疗后化疗一次，化疗后化疗一次，化疗后化疗一次，化疗后有骨髓抑
9、制，予有骨髓抑制，予有骨髓抑制，予有骨髓抑制，予DC-CIKDC-CIKDC-CIKDC-CIK生物治疗一程。生物治疗一程。生物治疗一程。生物治疗一程。现在学习的是第14页，共42页现病史现病史n n2013-10-22 2013-10-22 予予LOHP150mg+S-1 50mg*7LOHP150mg+S-1 50mg*7天化疗一程，天化疗一程，因有恶心呕吐暂停化疗，三周前患者恶心、呕吐因有恶心呕吐暂停化疗，三周前患者恶心、呕吐加重，上消化道造影示胃空肠吻合口阻塞改变，加重，上消化道造影示胃空肠吻合口阻塞改变，十二指肠水平段梗阻。十二指肠水平段梗阻。n n2013-11-04 2013-1
10、1-04 入院行内镜下鼻肠营养管置放术，胃入院行内镜下鼻肠营养管置放术，胃肠减压，营养支持治疗。肠减压，营养支持治疗。现在学习的是第15页，共42页n n既往史：有既往史：有“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”病史，病史，自服非洛地平控制血压，拜糖平控制血糖，自服非洛地平控制血压，拜糖平控制血糖，自患病后停止服药。有先锋霉素过敏史。自患病后停止服药。有先锋霉素过敏史。n n家族史：否认家族遗传病史。家族史：否认家族遗传病史。现在学习的是第16页，共42页实验室检查实验室检查n n血常规：红细胞血常规：红细胞3.25*109,血红蛋白血红蛋白99g/L n n血生化：总蛋白血生化：总蛋白血生化：总
11、蛋白血生化：总蛋白54 g/L,54 g/L,白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白31.3 g/L 31.3 g/L，前白蛋白，前白蛋白，前白蛋白，前白蛋白84.1mg/L ,84.1mg/L ,视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白12.9mg/L,12.9mg/L,球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白7.6%7.6%，铁，铁，铁，铁4.2 4.2，转铁蛋白，转铁蛋白，转铁蛋白，转铁蛋白1.46 1.46，钠，钠，钠，钠128 128，氯，氯，氯，氯94.1 94.1，钙，钙，钙，钙1.89 1.89，血糖，血糖，血糖，血糖16.95 16.95 。n n血免疫：血免疫：血免疫：血免疫：CA50C
12、A501000,CA242 1000,CA242 500500现在学习的是第17页，共42页护理评估护理评估n nT 37 P80次次/分分 R16次次/分分 BP120/75mmHg 体体重：重：55kg 身高：身高：165cmn n神志清楚，精神差，步入病房，主诉感乏力，每日进食神志清楚，精神差，步入病房，主诉感乏力，每日进食神志清楚，精神差，步入病房，主诉感乏力，每日进食神志清楚，精神差，步入病房，主诉感乏力，每日进食流质约流质约流质约流质约50-80ml,50-80ml,上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛缓解，上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛缓解，上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛缓解，上腹部疼痛使用芬太尼
13、后疼痛缓解，NRSNRS评分评分评分评分0 0分，有肛门排气无排便。全身皮肤粘膜无黄分，有肛门排气无排便。全身皮肤粘膜无黄分，有肛门排气无排便。全身皮肤粘膜无黄分，有肛门排气无排便。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，腹部扣诊呈鼓音，中上腹有压痛，腹部见手术疤痕，愈腹部扣诊呈鼓音，中上腹有压痛，腹部见手术疤痕，愈腹部扣诊呈鼓音，中上腹有压痛，腹部见手术疤痕，愈腹部扣诊呈鼓音，中上腹有压痛，腹部见手术疤痕，愈合佳。合佳
14、。合佳。合佳。现在学习的是第18页，共42页护理评估护理评估n n管道：管道：管道：管道：n n右颈静脉穿刺管一根，内置右颈静脉穿刺管一根，内置右颈静脉穿刺管一根，内置右颈静脉穿刺管一根，内置13cm13cm。n n 胃肠减压管一根，外留胃肠减压管一根，外留胃肠减压管一根，外留胃肠减压管一根，外留50cm,50cm,接负压袋有淡黄色胃液引出。接负压袋有淡黄色胃液引出。接负压袋有淡黄色胃液引出。接负压袋有淡黄色胃液引出。n n十二指肠营养管一根，外留十二指肠营养管一根，外留十二指肠营养管一根，外留十二指肠营养管一根，外留76cm,76cm,接能全力静滴。接能全力静滴。接能全力静滴。接能全力静滴。
15、n n各类评分：各类评分：各类评分：各类评分：n n跌倒跌倒跌倒跌倒MorseMorse评分评分评分评分3030分，中风险分，中风险分，中风险分，中风险n n压疮巴顿评分压疮巴顿评分压疮巴顿评分压疮巴顿评分1919分分分分n n坠床评分坠床评分坠床评分坠床评分6 6分，低风险分，低风险分，低风险分，低风险n n管道脱落评分管道脱落评分管道脱落评分管道脱落评分9 9分分分分n n营养筛查风险评分（营养筛查风险评分（营养筛查风险评分（营养筛查风险评分（NRSNRS）：）：）：）：4 4分，需要营养支持分，需要营养支持分，需要营养支持分，需要营养支持n n日常生活活动能力量表（日常生活活动能力量表（
16、日常生活活动能力量表（日常生活活动能力量表（ADLADL）：）：）：）：6868分，生活自理能力三级分，生活自理能力三级分，生活自理能力三级分，生活自理能力三级现在学习的是第19页，共42页住院经过住院经过n n医嘱予二级护理，流质饮食，持续胃肠减压，引流出淡医嘱予二级护理，流质饮食，持续胃肠减压，引流出淡医嘱予二级护理，流质饮食，持续胃肠减压，引流出淡医嘱予二级护理，流质饮食，持续胃肠减压，引流出淡黄色液体，行十二指肠营养管静滴能全力营养支持治疗，黄色液体，行十二指肠营养管静滴能全力营养支持治疗，黄色液体，行十二指肠营养管静滴能全力营养支持治疗，黄色液体，行十二指肠营养管静滴能全力营养支持治
17、疗，生长抑素减轻吻合口水肿。偶有上腹部疼痛，予芬太尼生长抑素减轻吻合口水肿。偶有上腹部疼痛，予芬太尼生长抑素减轻吻合口水肿。偶有上腹部疼痛，予芬太尼生长抑素减轻吻合口水肿。偶有上腹部疼痛，予芬太尼治疗后疼痛缓解。治疗后疼痛缓解。治疗后疼痛缓解。治疗后疼痛缓解。n n11-2211-22血常规示血小板血常规示血小板血常规示血小板血常规示血小板64*10964*109，空腹血糖，空腹血糖，空腹血糖，空腹血糖16.95mmol/L,16.95mmol/L,全全全全身皮肤无出血点。身皮肤无出血点。身皮肤无出血点。身皮肤无出血点。n n11-2311-23患者有咳嗽、咳痰，为白黏痰，予止咳化痰对症治疗。
18、患者有咳嗽、咳痰，为白黏痰，予止咳化痰对症治疗。患者有咳嗽、咳痰，为白黏痰，予止咳化痰对症治疗。患者有咳嗽、咳痰，为白黏痰，予止咳化痰对症治疗。n n11-2511-25行生物治疗行生物治疗行生物治疗行生物治疗n n11-3011-30患者有恶心、呕吐，为少量胃内容物患者有恶心、呕吐，为少量胃内容物患者有恶心、呕吐，为少量胃内容物患者有恶心、呕吐，为少量胃内容物现在学习的是第20页，共42页护理诊断护理诊断n n1 1 1 1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与高消耗、摄入量少有关与高消耗、摄入量少有关与高消耗、摄入量少有关与高消
19、耗、摄入量少有关n n2 2 2 2有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降及留置导管有关与机体抵抗力下降及留置导管有关与机体抵抗力下降及留置导管有关与机体抵抗力下降及留置导管有关n n3 3 3 3疼痛疼痛疼痛疼痛 与肿瘤浸润、疾病发展有关与肿瘤浸润、疾病发展有关与肿瘤浸润、疾病发展有关与肿瘤浸润、疾病发展有关n n4 4 4 4活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 与食欲差，疼痛，机体虚弱有关与食欲差，疼痛，机体虚弱有关与食欲差，疼痛，机体虚弱有关与食欲差，疼痛，机体虚弱有关n n5 5 5 5清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠不
20、易咳出有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出有关n n6 6有引流失效的可能有引流失效的可能有引流失效的可能有引流失效的可能 与引流管脱落、扭曲、折叠有关与引流管脱落、扭曲、折叠有关与引流管脱落、扭曲、折叠有关与引流管脱落、扭曲、折叠有关n n7 7有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与经常卧床、营养不良有关。与经常卧床、营养不良有关。与经常卧床、营养不良有关。与经常卧床、营养不良有关。n n8 8 8 8自理缺陷自理缺陷自理缺陷自理缺陷 与虚弱无力、带有多根引流管有关与虚弱无力、带有多根引流管有关与虚
21、弱无力、带有多根引流管有关与虚弱无力、带有多根引流管有关n n9 9预感性悲哀预感性悲哀预感性悲哀预感性悲哀 与病情变化，住院时间长有关与病情变化，住院时间长有关与病情变化，住院时间长有关与病情变化，住院时间长有关现在学习的是第21页，共42页护理措施护理措施n n基础护理基础护理协协协协助助助助患患患患者者者者取取取取舒舒舒舒适适适适的的的的卧卧卧卧位位位位，定定定定期期期期开开开开窗窗窗窗通通通通风风风风，保保保保持持持持室室室室内内内内空空空空气气气气新新新新鲜，环境安静鲜，环境安静鲜，环境安静鲜，环境安静禁禁禁禁食食食食期期期期间间间间，向向向向患患患患者者者者及及及及家家家家属属属属
22、解解解解释释释释禁禁禁禁食食食食的的的的目目目目的的的的及及及及意意意意义义义义，保保保保持持持持口腔清洁，每日给予口腔护理两次口腔清洁，每日给予口腔护理两次口腔清洁，每日给予口腔护理两次口腔清洁，每日给予口腔护理两次 协协协协助助助助患患患患者者者者洗洗洗洗脸脸脸脸、擦擦擦擦浴浴浴浴，每每每每周周周周洗洗洗洗头头头头一一一一次次次次；保保保保持持持持皮皮皮皮肤肤肤肤清清清清洁洁洁洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被干燥，出汗多时，及时更换衣被干燥，出汗多时，及时更换衣被干燥，出汗多时，及时更换衣被 将患者日常生活用品放置床头柜，如厕时陪同将患者日常生活用品放置床头柜，如厕时陪同现在学习的是第22
23、页，共42页护理措施护理措施n n病情观察：病情观察：严密监测病情变化，准确记录生命体征，严密监测病情变化，准确记录生命体征，严密监测病情变化，准确记录生命体征，严密监测病情变化，准确记录生命体征，意识、饮食、睡眠、排便、皮肤黄疸等；观察病人疼意识、饮食、睡眠、排便、皮肤黄疸等；观察病人疼意识、饮食、睡眠、排便、皮肤黄疸等；观察病人疼意识、饮食、睡眠、排便、皮肤黄疸等；观察病人疼痛的部位及性状；观察患者血糖的变化，观察引流液痛的部位及性状；观察患者血糖的变化，观察引流液痛的部位及性状；观察患者血糖的变化，观察引流液痛的部位及性状；观察患者血糖的变化，观察引流液的性质、颜色、量；关注病人的主诉。
24、的性质、颜色、量；关注病人的主诉。的性质、颜色、量；关注病人的主诉。的性质、颜色、量；关注病人的主诉。n n疼痛的护理疼痛的护理：提供安静、舒适的休息环境，保证充足提供安静、舒适的休息环境，保证充足提供安静、舒适的休息环境，保证充足提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛；及时对患者进行疼痛评估，观察的睡眠，以减轻疼痛；及时对患者进行疼痛评估，观察的睡眠，以减轻疼痛；及时对患者进行疼痛评估，观察的睡眠，以减轻疼痛；及时对患者进行疼痛评估，观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间；教会病人分病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间；教会病人分病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间；教会病人
25、分病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间；教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等；疼散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等；疼散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等；疼散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等；疼痛剧烈时及时报告，遵医嘱用药。痛剧烈时及时报告，遵医嘱用药。痛剧烈时及时报告，遵医嘱用药。痛剧烈时及时报告，遵医嘱用药。现在学习的是第23页，共42页护理措施护理措施n n饮食护理饮食护理n n1.1.1.1.评估患者的进食习惯及营养状况。评估患者的进食习惯及营养状况。评估患者的进食习惯及营养状况。评估患者的进食习惯及营养状况。n n2.2.2.2.提供清
26、洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲物的色、香、味，刺激病人的食欲物的色、香、味，刺激病人的食欲物的色、香、味，刺激病人的食欲n n3.3.3.3.鼓励患者进食清淡、易消化的高蛋白流质饮食，如牛奶、鸡鼓励患者进食清淡、易消化的高蛋白流质饮食，如牛奶、鸡鼓励患者进食清淡、易消化的高蛋白流质饮食，如牛奶、鸡鼓励患者进食清淡、易消化的高蛋白流质饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾等。少食多餐。
27、蛋、鱼、虾等。少食多餐。蛋、鱼、虾等。少食多餐。蛋、鱼、虾等。少食多餐。n n4.4.4.4.不能经口进食者，可选用肠内或肠外营养。可静脉补充如不能经口进食者，可选用肠内或肠外营养。可静脉补充如不能经口进食者，可选用肠内或肠外营养。可静脉补充如不能经口进食者，可选用肠内或肠外营养。可静脉补充如50%50%50%50%葡萄葡萄葡萄葡萄糖、维生素糖、维生素糖、维生素糖、维生素C C C C、维生素、维生素、维生素、维生素B6B6B6B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。n n5.5.5.5.嘱病人多卧床休息或减少
28、活动，以减少体力消耗。嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。n n6.6.6.6.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。现在学习的是第24页，共42页护理措施护理措施n n预防感染预防感染预防感染预防感染 1.1.1.1.加强营养，以增强机体抵抗力。加强营养，以增强机体抵抗力。加强营养，以增强机体抵抗力。加强营养，以增强机体抵抗力。2.2.保持空气清新，每天开窗通风保持空气清新，每天开窗通风2 2次，每次
29、次，每次20-3020-30分钟分钟,视情况给予定期紫外线消毒空气。视情况给予定期紫外线消毒空气。3.3.3.3.严格执行无菌技术，加强皮肤及导管护理，防止严格执行无菌技术，加强皮肤及导管护理，防止严格执行无菌技术，加强皮肤及导管护理，防止严格执行无菌技术，加强皮肤及导管护理，防止感染。感染。感染。感染。4.4.监测患者的体温、脉搏，及时发现感染征象。监测患者的体温、脉搏，及时发现感染征象。5.5.5.5.嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少人员探视，防嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少人员探视，防嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少人员探视，防嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少人员探视，防止交叉
30、感染止交叉感染止交叉感染止交叉感染现在学习的是第25页，共42页护理措施护理措施n n有效咳嗽及咳痰有效咳嗽及咳痰有效咳嗽及咳痰有效咳嗽及咳痰 1.1.观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。等。等。等。2.2.遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。抗生素。
31、抗生素。抗生素。3.3.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。4.4.鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。5.5.排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。排痰前、后进行口腔护理，
32、以保持口腔清洁。排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。6.6.指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。深呼吸后用力咳嗽、咳痰。深呼吸后用力咳嗽、咳痰。深呼吸后用力咳嗽、咳痰。7.7.必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入
33、，湿化呼吸道，促进痰液排出。出。出。出。现在学习的是第26页，共42页护理措施护理措施n n皮肤护理皮肤护理n n1.1.1.1.观察病人骨骼突出部位的皮肤受压情况。观察病人骨骼突出部位的皮肤受压情况。观察病人骨骼突出部位的皮肤受压情况。观察病人骨骼突出部位的皮肤受压情况。2.2.2.2.经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥.3.3.3.3.勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。4.
34、4.4.4.供给充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。供给充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。供给充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。供给充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。5.5.5.5.适当床上活动，注意更换体位，减少局部皮肤的长期受适当床上活动，注意更换体位，减少局部皮肤的长期受适当床上活动，注意更换体位，减少局部皮肤的长期受适当床上活动，注意更换体位，减少局部皮肤的长期受压。压。压。压。现在学习的是第27页，共42页护理措施护理措施n n活动指导活动指导n n 1 1.评估患者肢体的活动程度以及自理能力，床头有预防评估患者肢体的活动程度以及自理能力，床头有预防评估患者肢体的活动程
35、度以及自理能力，床头有预防评估患者肢体的活动程度以及自理能力，床头有预防跌倒标识。跌倒标识。跌倒标识。跌倒标识。2.2.2.2.协助患者多活动肢体，多翻身，合理地安排好休息与活协助患者多活动肢体，多翻身，合理地安排好休息与活协助患者多活动肢体，多翻身，合理地安排好休息与活协助患者多活动肢体，多翻身，合理地安排好休息与活动的时间。动的时间。动的时间。动的时间。3.3.3.3.加强巡视，随手拉起护栏，将呼叫铃放至随手可及处。加强巡视，随手拉起护栏，将呼叫铃放至随手可及处。加强巡视，随手拉起护栏，将呼叫铃放至随手可及处。加强巡视，随手拉起护栏，将呼叫铃放至随手可及处。4.4.4.4.指导患者起床、坐
36、起、如厕后渐变体位，避免姿势快速指导患者起床、坐起、如厕后渐变体位，避免姿势快速指导患者起床、坐起、如厕后渐变体位，避免姿势快速指导患者起床、坐起、如厕后渐变体位，避免姿势快速转换。转换。转换。转换。5.5.5.5.保持地面清洁干燥，无障碍物，光线充足，告知患者保持地面清洁干燥，无障碍物，光线充足，告知患者保持地面清洁干燥，无障碍物，光线充足，告知患者保持地面清洁干燥，无障碍物，光线充足，告知患者穿防滑鞋，提供合适大小衣裤。穿防滑鞋，提供合适大小衣裤。穿防滑鞋，提供合适大小衣裤。穿防滑鞋，提供合适大小衣裤。现在学习的是第28页，共42页护理措施护理措施n n心理护理 1.1.鼓励病人表达自己的
37、感受，对病人的感受表示理解鼓励病人表达自己的感受，对病人的感受表示理解鼓励病人表达自己的感受，对病人的感受表示理解鼓励病人表达自己的感受，对病人的感受表示理解;2.2.经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰，经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰，经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰，经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰，如握住病人的手，抚摸病人等如握住病人的手，抚摸病人等如握住病人的手，抚摸病人等如握住病人的手，抚摸病人等;3.3.说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问
38、题说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题;4.4.提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息;5.5.通过连续性护理，建立良好的护患关系通过连续性护理，建立良好的护患关系通过连续性护理，建立良好的护患关系通过连续性护理，建立良好的护患关系;6.6.鼓励病人休息好以增强应对能力鼓励病人休息好以增强应对能力鼓励病人休息好以增强应对能力鼓励病人休息好以增强应对能力;7.7.指导病人使用放松技术如听音乐、
39、缓慢的深呼吸，全身肌肉指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等放松等放松等放松等 现在学习的是第29页，共42页管道护理管道护理胃肠减压管胃肠减压管十二指肠营养管十二指肠营养管十二指肠营养管十二指肠营养管中心静脉导管中心静脉导管现在学习的是第30页，共42页胃肠减压胃肠减压n n胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出，对胃肠梗阻病人
40、可肠道内的气体及液体吸出，对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度减低胃肠道内的压力和膨胀程度。现在学习的是第31页，共42页胃肠减压管护理胃肠减压管护理n n告告告告知知知知病病病病人人人人及及及及家家家家属属属属留留留留置置置置胃胃胃胃肠肠肠肠减减减减压压压压管管管管对对对对疾疾疾疾病病病病恢恢恢恢复复复复的的的的重重重重要要要要作作作作用用用用，切切切切忌忌忌忌自自自自行行行行拔拔拔拔除。除。除。除。n n胃胃胃胃肠肠肠肠减减减减压压压压期期期期间间间间应应应应禁禁禁禁食食食食、禁禁禁禁饮饮饮饮，一一一一般般般般应应应应停停停停服服服服药药药药物物物物。如如如如需需需需胃胃胃胃内内内
41、内注注注注药药药药，则则则则注注注注药药药药后后后后应应应应夹夹夹夹管管管管并并并并暂暂暂暂停停停停减减减减压压压压0.50.51 1小小小小时时时时。适适适适当当当当补补补补液液液液，加加加加强强强强营营营营养养养养，维维维维持水、电解质的平衡。持水、电解质的平衡。持水、电解质的平衡。持水、电解质的平衡。n n妥妥妥妥善善善善固固固固定定定定胃胃胃胃肠肠肠肠减减减减压压压压管管管管，避避避避免免免免受受受受压压压压、扭扭扭扭曲曲曲曲，留留留留有有有有一一一一定定定定的的的的长长长长管管管管，以以以以免免免免翻翻翻翻身身身身或或或或活活活活动动动动时时时时胃胃胃胃管管管管脱脱脱脱出出出出。负负
42、负负压压压压引引引引流流流流器器器器应应应应低低低低于于于于头头头头部部部部 。严严严严密密密密观察胃液色、量及性状并准确记录。观察胃液色、量及性状并准确记录。观察胃液色、量及性状并准确记录。观察胃液色、量及性状并准确记录。n n保持引流通畅，每天冲洗两次保持引流通畅，每天冲洗两次保持引流通畅，每天冲洗两次保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用少量生理发现引流不畅时立即用少量生理发现引流不畅时立即用少量生理发现引流不畅时立即用少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负压盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负压盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随
43、时查看负压盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。引流器有无漏气，减压是否有效等。引流器有无漏气，减压是否有效等。引流器有无漏气，减压是否有效等。n n胃肠减压期间加强口腔护理。胃肠减压期间加强口腔护理。胃肠减压期间加强口腔护理。胃肠减压期间加强口腔护理。现在学习的是第32页，共42页十二指肠营养管十二指肠营养管n n1.1.1.1.十二指肠营养管补充营养时，主要为能全力，十二指肠营养管补充营养时，主要为能全力，十二指肠营养管补充营养时，主要为能全力，十二指肠营养管补充营养时，主要为能全力，500 ml500 ml500 ml500 ml瓶，能瓶，
44、能瓶，能瓶，能量为量为量为量为2092kJ2092kJ2092kJ2092kJ，内含适量水分、麦芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆，内含适量水分、麦芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆，内含适量水分、麦芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆，内含适量水分、麦芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆多糖纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必须的营多糖纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必须的营多糖纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必须的营多糖纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必须的营养要素。通过十二指营养管，养要素。通过十二指营养管，养要素。通过十二指营养管，养要素。通过十二指营养管，能提供代谢
45、所需能量。能提供代谢所需能量。能提供代谢所需能量。能提供代谢所需能量。n n2.2.2.2.能全力输注前后用温开水能全力输注前后用温开水能全力输注前后用温开水能全力输注前后用温开水2020202030ml30ml30ml30ml冲洗管道，以确保营养管的通畅，冲洗管道，以确保营养管的通畅，冲洗管道，以确保营养管的通畅，冲洗管道，以确保营养管的通畅，冲洗完毕将十二指肠营养管末端封闭，以免营养液或消化液经营养管冲洗完毕将十二指肠营养管末端封闭，以免营养液或消化液经营养管冲洗完毕将十二指肠营养管末端封闭，以免营养液或消化液经营养管冲洗完毕将十二指肠营养管末端封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。倒流。
46、倒流。倒流。n n3.3.3.3.速度：用输液泵持续控制，速度从速度：用输液泵持续控制，速度从速度：用输液泵持续控制，速度从速度：用输液泵持续控制，速度从30ml30ml30ml30mlh h h h开始，滴注过开始，滴注过开始，滴注过开始，滴注过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，根据情况可逐渐加快速度，根据情况可逐渐加快速度，根据情况可逐渐加快速度，根据情况可逐渐加快速度，一般每一般每一般每一般每12121212
47、24h24h24h24h增加增加增加增加25ml25ml25ml25ml，最大，最大，最大，最大速度为速度为速度为速度为100100100100125ml125ml125ml125mlh h h h。均衡的滴注速度可减少患者的不良。均衡的滴注速度可减少患者的不良。均衡的滴注速度可减少患者的不良。均衡的滴注速度可减少患者的不良反应，如出现腹痛、反应，如出现腹痛、反应，如出现腹痛、反应，如出现腹痛、腹胀、腹胀、腹胀、腹胀、恶心、呕吐，应及时减慢速度恶心、呕吐，应及时减慢速度恶心、呕吐，应及时减慢速度恶心、呕吐，应及时减慢速度或停止输注。或停止输注。或停止输注。或停止输注。现在学习的是第33页，共4
48、2页肠内营养并发症肠内营养并发症 n n1.1.机械性并发症机械性并发症 n n喂养管放置不当喂养管放置不当喂养管放置不当喂养管放置不当 n n喂养管堵塞、脱出、拔出困喂养管堵塞、脱出、拔出困喂养管堵塞、脱出、拔出困喂养管堵塞、脱出、拔出困难难难难n n鼻咽、食管、胃损伤鼻咽、食管、胃损伤鼻咽、食管、胃损伤鼻咽、食管、胃损伤 n n误吸和吸入性肺炎误吸和吸入性肺炎误吸和吸入性肺炎误吸和吸入性肺炎 n n喂养管周围瘘或感染喂养管周围瘘或感染喂养管周围瘘或感染喂养管周围瘘或感染 n n肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻n n2.2.胃肠道并发症胃肠道并发症 n n恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀 n n腹泻
49、腹泻 n n肠坏死肠坏死 n n肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩 现在学习的是第34页，共42页肠内营养注意事项：肠内营养注意事项：uu卧位：在滴注过程中，病人取半卧位或床头抬高卧位：在滴注过程中，病人取半卧位或床头抬高卧位：在滴注过程中，病人取半卧位或床头抬高卧位：在滴注过程中，病人取半卧位或床头抬高30-4030-40。uu营养液的量、浓度、速度、温度营养液的量、浓度、速度、温度营养液的量、浓度、速度、温度营养液的量、浓度、速度、温度(38-40(38-40).).uu观察患者大便的性质。观察患者大便的性质。uu每天滴注前检查胃潴留情况。每天滴注前检查胃潴留情况。每天滴注前检查胃潴留情况。每天滴注前检
50、查胃潴留情况。uu定时监测电解质及血糖。定时监测电解质及血糖。定时监测电解质及血糖。定时监测电解质及血糖。现在学习的是第35页，共42页中心静脉导管护理中心静脉导管护理1 1 1 1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2 2 2 2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，检查各管导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，检查各管导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管