肱骨髁上骨折精选PPT.ppt

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1、L/O/G/O关于肱骨髁上骨折关于肱骨髁上骨折关于肱骨髁上骨折关于肱骨髁上骨折课课件件件件第1页，讲稿共42张，创作于星期三教学查房目标教学查房目标教学查房目标教学查房目标了解骨科专科查体的基本方法了解骨科专科查体的基本方法掌握肱骨髁上骨折的相关概述、病因、分型、掌握肱骨髁上骨折的相关概述、病因、分型、临床表现以及诊断临床表现以及诊断了解肱骨髁上骨折的治疗方法以及与肘关节了解肱骨髁上骨折的治疗方法以及与肘关节脱位的鉴别要点脱位的鉴别要点掌握肱骨髁上骨折围手术期护理以及并发症掌握肱骨髁上骨折围手术期护理以及并发症的处理及预防的处理及预防第2页，讲稿共42张，创作于星期三 病例选择：病例选择：床床

2、 号：号：30 30 床床 姓姓 名：吴天宇名：吴天宇 年年 龄：龄：5 5 岁岁 性性 别：别：男男 住院号住院号:201109379 201109379 诊诊 断：肱骨髁上骨折断：肱骨髁上骨折第3页，讲稿共42张，创作于星期三 患患儿儿系系摔摔伤伤致致左左肘肘部部疼疼痛痛伴伴活活动动受受限限6 6小小时时，X X线线示示：左左肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折，重重叠叠复复位位，急急诊拟左肱骨髁上骨折于诊拟左肱骨髁上骨折于2011.06.022011.06.02收住入院。收住入院。入入院院时时T:36.4T:36.4，P:P:8282次次/，R:20R:20次次/分分专专科科检检查查：左左肘肘关关节

3、节肿肿胀胀明明显显，局局部部皮皮肤肤完完整整，肘肘部部压压痛痛（+），患患肢肢轴轴向向叩叩击击痛痛（+），活活动动受受限限，患患肢肢末末梢梢血血运运及及感感觉觉正正常常，桡动脉可触及。桡动脉可触及。患患者者入入院院后后即即刻刻在在局局麻麻下下行行左左尺尺骨骨鹰鹰嘴嘴骨骨牵牵引引，保保持持肘肘关关节节屈屈曲曲9090度度，牵牵引引重重量量：2KG2KG。于于2011.06.082011.06.08在在全全麻麻下下行行左左肱肱骨骨髁髁上上骨骨折折切切开开复复位位内内固固定定术术，术术后后于于12:5012:50安安返返病病房房，测测P:126P:126次次/分分，R:23R:23次次/分分，SPO

4、2:98%,SPO2:98%,切切口口外外观观无无明明显显渗渗血血，左左上上肢肢石石膏膏外外固固定定，抬抬高高患患肢肢，手手指指血血运运正正常常，予予氧氧气气2L/2L/分分低低流流量量吸吸入入，术术后后遵遵医医嘱嘱予予补补液抗炎对症治疗，指导患者进行手指屈伸和握拳运动。液抗炎对症治疗，指导患者进行手指屈伸和握拳运动。2011.06.172011.06.17患患者者术术后后第第9 9天天，患患儿儿家家长长要要求求自自动动出出院院，医医嘱嘱予予以以出出院院。患患者者切切口口外外观观无无渗渗血血，患患肢肢感感觉觉运运动动良良好好，末末梢梢血血运运正正常常，指指导导其其出出院院后后继继续续加加强强患

5、患肢肢功功能能锻锻炼炼，定定期拆线及门诊复查期拆线及门诊复查病史介绍第4页，讲稿共42张，创作于星期三概概 述述肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿童肘上方的骨折，以小儿最多见，占儿童肘部骨折的部骨折的3030-40-40，好发年龄为，好发年龄为5-125-12岁。岁。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2 2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾折断的原因之一。此外，肱骨下端

6、向前倾斜，偏离肱骨干长轴成斜，偏离肱骨干长轴成25-4025-40度的前倾角，度的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。这也与该处易发生断裂有密切关系。第5页，讲稿共42张，创作于星期三 肱骨下端关节面向外侧肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，形成前倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏斜臂较上臂向外偏斜5-155-15度度的携带角。携带角过大称肘的携带角。携带角过大称肘外翻，过小而成负角者，则外翻，过小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。期并发症。概 述第6页，讲稿共42张，创作于星期三 肱骨内、外上髁与

7、尺骨鹰嘴肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈突三点之连线，当肘屈9090度度时，构成一等腰三角形，当时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线肘伸直时，三点在一条直线上。此关系有助于鉴别诊断。上。此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端有肱动静脉和正肱骨下端有肱动静脉和正中神经尺桡神经通过。骨折中神经尺桡神经通过。骨折后须注意有无伤及血管和神后须注意有无伤及血管和神经。经。概 述第7页，讲稿共42张，创作于星期三第8页，讲稿共42张，创作于星期三 病病 因因肱骨髁上骨折间接暴力间接暴力交通事故交通事故生活伤生活伤运动伤运动伤第9页，讲稿共42张，创作于星期三1.伸直型：最多见，占90以上。

8、跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移动，远侧端向后移动。骨折线方向由后上至前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端长损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。骨折分型第10页，讲稿共42张，创作于星期三（1）尺偏型：外力自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整。此类骨

9、折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形骨折分型第11页，讲稿共42张，创作于星期三(2)桡偏型：与尺偏型相反，骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。骨折分型第12页，讲稿共42张，创作于星期三2.屈曲型：较少见。多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位，骨折线自前上方斜向后下方，很少发生血管、神经损伤。骨折分型第13页，讲稿共42张，创作于星期三肱骨髁上骨折

10、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折伸直型伸直型屈曲型屈曲型发生率发生率多见多见少见少见损伤机制损伤机制跌倒时手掌着地跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地跌倒时肘关节后方着地远折端远折端向后向上向后向上向前向上向前向上近折端近折端向前向下向前向下向下向后向下向后并发症并发症易损伤神经、血管易损伤神经、血管不易损伤神经、血管不易损伤神经、血管第14页，讲稿共42张，创作于星期三3.粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。骨折分型第15页，讲稿共42张，创作于星期三肘部肿胀(多较明显)肘部剧痛、活动受限髁上部位压痛明显可触及骨擦感和反常活动可触及骨擦感和反

11、常活动 临床表现临床表现第16页，讲稿共42张，创作于星期三 伸直型肱骨髁上骨折儿童由手着地受伤时，肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可触到骨折断端，肘后三角关系正常。屈曲型肱骨髁上骨折局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。检查可发现肘上方压痛，后方可触到骨折端。临床表现临床表现第17页，讲稿共42张，创作于星期三鉴别诊断鉴别诊断肱骨髁上骨折（伸直型）肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位肘关节脱位肘关节部分活动肘关节部分活动肘关节不能活动肘关节不能活动肘后三角无变化肘后三

12、角无变化肘后三角骨性标志有变化肘后三角骨性标志有变化上臂短缩，前臂正常上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩上臂正常，前臂短缩第18页，讲稿共42张，创作于星期三诊诊 断断1.有明显外伤史，且多见于学龄前儿童。2.伤后患肢疼痛、肿胀，活动受限。髁上部位压痛明显，并可触及骨擦感和反常活动。3.肘关节骨性标志肘后三角关系正常时，关节正侧位片可显示骨折的类型和移位程度。同时应常规检查有无正中神经和尺神经、桡神经损伤。伤后或复位后应注意是否有肱动脉急性损伤和前臂掌侧骨筋膜室综合征，是否出现5P征.第19页，讲稿共42张，创作于星期三“5P“5P“5P“5P征征征征”剧烈疼痛 桡动脉搏动消失皮肤苍白感觉异

13、常肌肉麻痹PainPulselessPallorParesthesiaParalysis第20页，讲稿共42张，创作于星期三影像学检查影像学检查常规正、侧位X线片即可确诊及分型 伸直型肱骨髁上骨折的特点：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。粉碎型肱骨髁上骨折的特点：多属肱骨髁间骨折，骨折线形状可为型和型。第21页，讲稿共42张，创作于星期三患者术前患者术前X X线线第22页，讲稿共42张，创作于星期三治治 疗疗石膏固定石膏固定：无移位或轻度移位可用屈肘90

14、石膏前后托或管型固定制动，直至肿胀消退。23周后开始主动活动。应告知患者此种骨折有可能发生再移位，需密切随诊观察，一旦发生移位，应及时处理。手法复位超关节小夹板固定：手法复位超关节小夹板固定：也可用石膏固定。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。第23页，讲稿共42张，创作于星期三治治 疗疗牵引牵引：闭合复位，用牵引来维持或进一步改善复位。尺骨鹰嘴牵引、伤后未能及时就诊或经闭合复位而未成功者，肘部肿胀严重，皮肤起水疱等，此种情况不宜再次手法复位及应用外固定，可行床边尺骨鹰嘴牵引，待肱骨髁和骨折近端的重叠牵开后，再做两髁的手法闭合复位。然后，再用克氏针做尺骨鹰嘴牵引34周

15、，待骨折纤维连接后，即可改用石膏外展架继续固定46周，拆除石膏即可做关节功能锻第24页，讲稿共42张，创作于星期三患者牵引后患者牵引后X X线线第25页，讲稿共42张，创作于星期三手术治疗手术治疗（1）克氏针与石膏结合：第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定，并且将第三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在临床已很少使用。（2）有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。

16、（3）切开复位内固定：适用于不稳定型骨折、手法复位失败及某些新鲜的开放性骨折。术后以上肢石膏固定34周后拆除，进行功能锻炼。治治 疗疗第26页，讲稿共42张，创作于星期三患者术后患者术后X X线线第27页，讲稿共42张，创作于星期三石膏固定的护理凡新上石膏患者进行床边交接班，倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况，如有血液循环障碍如颜色发紫、发青，肿胀，活动度、感觉麻木、疼痛时须及时报告立即报告医生，并协助处理，不要随便给镇痛剂。石膏未干前搬运病人时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要让其变形与折断。石膏包扎不宜过紧，避免产生压迫感。将患肢抬高，预防肿胀出血，下肢可用

17、枕垫垫起，使患肢高于心脏15cm,抬高上肢可用枕垫或悬巾法。石膏里面切口出血时可渗透到石膏表面，出血多时可沿石膏内壁到石膏外面，因此，除了观察石膏表面，还要检查石膏边缘及床单有无血迹。为了判断石膏表面的血迹是否扩大，可沿血迹边缘用铅笔作记号，并注明时间，如发现血迹边界不断扩大，应立即报告医生并协助处理。观察有无感染征象。如发热，石膏内发出腐臭气味，肢体邻近淋巴结有压痛等。观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。第28页，讲稿共42张，创作于星期三牵引固定的护理做好心理护理，向患者详细说明牵引的目的、体位、持续时间及可能出现的不适等。患肢保持正确的体位，保持肘关节屈

18、曲90度，牵引方向与近端肢体成直线。牵引重量一般为体重的1/10-1/7，必须保持持续牵引力，禁止随意移动牵引装置。利用体重反牵引，保持牵引力量。牵引针眼保持清洁、干燥，1-2次/日滴以75%酒精，预防针眼感染。牵引针两端，套上软木塞，以免针尖刺伤或刺破衣服。观察牵引效果，如测量肢体长度等，注意避免过度牵引、注意牵引装置有无牵引力的阻挡。注意肢体血运情况。倾听患者主诉，若有疼痛、麻木等，应及时检查处理。指导患者在牵引期间进行功能锻炼。注意保暖和皮肤护理以预防肺部并发症和压疮。第29页，讲稿共42张，创作于星期三术前护理术前护理1.观察与评估观察与评估 询问有关患儿受伤的过程，有助于判断可能损伤

19、的部位。考虑患儿的年龄和导致损伤的活动，评估并记录神经血管情况、体温、脉搏、毛细血管回流情况、感觉有否麻木，记录是否存在缺血性挛缩，记录损伤情况，如有无青紫、红斑、肿胀、畸形和触痛等。2.心理护理心理护理 由于进入环境及疼痛等原因，多数患儿会有恐惧心理，因此对患儿护士进行适度有效的情感调节，要有极大的爱心和耐心、精心地做好护理和治疗，尽快取得患儿的信任，及时解决他们的痛苦和需要，创造优良的环境，让家人时刻陪伴，使患儿尽快适应医院的环境。此外，做各项操作动作轻柔，先固定好患肢，避免加重患肢疼痛而增加患儿的恐惧心理，可通过给患儿讲故事、看图画书等转移患儿注意力，并及时鼓励和表扬患儿，使其保持良好的

20、心情，用患儿易于理解的言辞和方法解释治疗的要求、患肢的位置和功能锻炼的重要性，使其更好地配合治疗。第30页，讲稿共42张，创作于星期三1.监测生命体征：术后遵医嘱予心电监护监测脉搏、呼吸、血压、血氧，必要时遵医嘱给予氧气低流量吸入，注意观察术后体温变化情况。2.伤口护理：术后严密观察伤口敷料有无渗出，保持敷料清洁干燥，遵医嘱应用抗生素补液抗炎治疗。3.病情观察：严密观察患肢末梢血运循环情况及手的感觉运动功能、桡动脉搏动情况，如出现异常应立即报告医生做相应处理。术后护理术后护理第31页，讲稿共42张，创作于星期三4.疼痛护理：疼痛常由骨骼损伤、软组织肿胀、外固定物过紧、感染等引起，严重的疼痛还应

21、考虑骨筋膜室综合征所致。在临床护理中应注意观察患肢肿胀、皮肤温度、肢端血液循环、患肢远端活动情况，注意外固定效果及肢体摆放位置等，如有异常及时纠正。要注意石膏松紧度是否合适。对于一切引起疼痛的治疗，护理工作应注意动作轻柔准确，尽量避免给患儿造成痛苦。必要时遵医嘱给予止痛剂，使疼痛减低到最低限度。5.患肢护理：抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻肿胀，注意石膏托的松紧度是否合适。过紧就有压迫性疼痛、麻木、远端手指发生肿胀、青紫；过松则达不到固定目的。夏天注意通风及室温调节，防止出汗过多引起皮肤发炎。并注意防止蚊虫钻入，天冷时注意患肢保暖。保持石膏清洁，不要碰坏和污染石膏。观察和检查石膏边缘及未包石膏

22、的骨突部位有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。术后护理术后护理第32页，讲稿共42张，创作于星期三6.功能锻炼：首先要向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，使患儿和家长对功能锻炼有正确的认识，从而能够更好的配合。（1）术后当日麻醉醒后，即可以做握拳、手指屈伸活动的练习，每天坚持300-500次练习握拳活动适宜；第2天增加腕关节屈伸活动,患肢给予三角巾悬吊于胸前，做肩前后、左右摆动练习；1周后逐渐增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展和耸肩活动，并逐步增加运动幅度；3周后去除外固定后，练习肘关节屈伸活动和旋前、旋后练习，均以患儿不感到疼痛为宜。术后护理术后护理第33页，讲稿共42张，创作于星期三

23、（2）伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复粗暴做屈伸肘关节。（3）适当的功能锻炼可以改善血液循环、促进肿胀消退、刺激骨痂生长、防止肌肉萎缩和关节僵直。所以在整个治疗过程中，要正确指导患儿进行适当的锻炼。功能锻炼应该遵循循序渐进的原则。当然也要监督并限制患儿不利于骨折愈合的活动，注意护理，以免发生意外事故。第34页，讲稿共42张，创作于星期三7.饮食护理：对于骨折患儿的饮食安排应保证高蛋白质、少脂肪、维生素充足、钙质丰富、清淡易消化的饮食。每天的蛋白质摄入量应较健康儿童有所增加，尤其是伤情较重、出血量比较多、身体较为虚弱的患儿，更要充足些。骨折需要卧床休息，故要适当

24、吃些富含纤维素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活动不便怕增加尿量而有意限制饮水。8.出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。术后护理术后护理第35页，讲稿共42张，创作于星期三并发症并发症 Volkmann Volkmann缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 是肱骨髁上骨折常见而严重的合并症，早期：症状为剧烈疼痛，部位在前臂掌侧进行性灼痛，桡动脉搏动消失或减弱，感觉麻木或消退，末梢循环不良，肢端肿胀、苍白、发凉发绀，被动伸直屈曲手指

25、时引起疼痛加剧，手指呈半屈曲状态，屈指无力；受累前臂掌侧皮肤红肿，张力大且有严重压痛；全身可有体温升高，脉快。晚期：肢体出现典型的Volkmann缺血性挛缩畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指屈曲、拇内收、掌指关节过伸。这种畸形被动活动不能纠正，桡动脉搏动消失。第36页，讲稿共42张，创作于星期三处理方法：处理方法：一旦诊断明确，应紧急处理。早期：应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲的关节，毫不顾惜骨折对位。如仍不能改善血运时，则应即刻行减压及探查手术(应力争在本症发生68小时内施行)。术中敞开伤口不缝合。等肢体消肿后，再作上课二期或延期缝合。全身应用抗生素预

26、防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾衰竭，给予相应的治疗。严禁抬高患肢和热敷。晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定。待畸形稳定后(至少半年1年后)，可行矫形及功能重建手术。酌情选择：尺桡骨短缩、腕关节固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起点下移、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等。还有神经松解，如正中神经和尺神经同时无功能存在，可用尺神经修复正中神经。第37页，讲稿共42张，创作于星期三 肘内翻肘内翻 为肱骨髁上骨折最常见的合并症，尺偏型骨折发生率高达50%。由于内侧皮质压缩和未断骨膜的牵拉，闭合整复很

27、难恢复正常对线；其次，悬吊式石膏外固定或牵引治疗均不能防止远骨折段内倾和旋转移位；再有是骨折愈合过程成骨能力不平衡，内侧骨痂多，连接早，外侧情况相反，内、外侧愈合速度悬殊使远段内倾进一步加大。并发症并发症第38页，讲稿共42张，创作于星期三预防措施：预防措施：(1)闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位；(2)通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素；(3)骨折复位7-10天换伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同时手法矫正远段内倾；(4)不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者，骨折复位后应经皮穿针固定，否则牵引治疗；(5)切开复位务必恢

28、复骨折正常对线，提携角宁可过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。(6)轻度肘内翻无须处理，肘内翻 15畸形明显者可行髁上截骨矫形。第39页，讲稿共42张，创作于星期三 神经损伤神经损伤 肱骨髁上骨折并发神经损伤比较多见，发生率为5%19%。大多数损伤胃神经传导功能障碍或轴索中断，数日或数月内可自然恢复，神经断裂很少见，偶发生于桡神经。正中神经损伤引起运动障碍常局限于掌侧骨间神经支配的肌肉，主要表现为拇指与示指末节屈曲无力，其他分支支配肌肉不受影响。处理方法：处理方法：神经损伤的早期处理主要为支持疗法，被动活动关节保持功能位置。伤后2月后临床与肌电检查皆无恢复迹象时，应考虑手术松解。并发症并发症第40页，讲稿共42张，创作于星期三3.肘外翻肘外翻 肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。4.关节活动障碍关节活动障碍 大多数患儿愈合肘关节功能不受影响，或只有轻微屈伸受限，少数病人由于组织挛缩近期可有2030屈伸障碍，随着生长发育都会有所改进。并发症并发症第41页，讲稿共42张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第42页，讲稿共42张，创作于星期三