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1、关于肺癌的诊疗思路第1页，讲稿共94张，创作于星期三概述l2002年，全世界有超过130万人被确诊患有肺癌l如果不控制吸烟和空气污染，到2025年，我国每年肺癌患者将超过100万，成为世界第一肺癌大国第2页，讲稿共94张，创作于星期三概述l 肺癌发病率：男性首位，女性，次于乳肺癌发病率：男性首位，女性，次于乳腺癌，居第二位，腺癌，居第二位，70-80%已属晚已属晚。在城在城市占男性恶性肿瘤死亡市占男性恶性肿瘤死亡38.08%、女性女性16.16%。第3页，讲稿共94张，创作于星期三病因学l1.吸烟吸烟 吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的820倍；倍；有吸有吸烟史并
2、且吸烟指数大于烟史并且吸烟指数大于400支支/年、年、2。2.高危职业接触史高危职业接触史(如接触石棉如接触石棉)3.家族史家族史 年龄在年龄在45岁以上者，是岁以上者，是肺癌肺癌的高危人群。的高危人群。l 19岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大；岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大；l 妇女吸烟问题日益严重。妇女吸烟问题日益严重。l2.放射线放射线l 日本原子弹受害者发病率明显增加；日本原子弹受害者发病率明显增加；l 铀矿工人发生小细胞肺癌明显增多。铀矿工人发生小细胞肺癌明显增多。第4页，讲稿共94张，创作于星期三病因学l3化学致癌物化学致癌物l 3,4苯并芘（苯芘）：工业城市的环境污染苯并芘（苯
3、芘）：工业城市的环境污染l 砷：鳞癌为主。矿工职业病之一。砷：鳞癌为主。矿工职业病之一。l 其他：石棉、镍、煤焦、矿物油等其他：石棉、镍、煤焦、矿物油等l 肺的其他疾病：肺的其他疾病：l肺内结核疤痕；肺内结核疤痕；硬皮病硬皮病肺泡癌肺泡癌l间质性肺纤维化间质性肺纤维化小细胞肺癌小细胞肺癌l 营养因素（营养因素（1/3）l维甲类维生素（维甲类维生素（胡萝卜素）、硒、锌胡萝卜素）、硒、锌l 基因异常：基因异常：第5页，讲稿共94张，创作于星期三第6页，讲稿共94张，创作于星期三肿瘤的扩散途径l l 直接蔓延l喉返神经、膈神经、上l腔静脉、胸膜、食管等第7页，讲稿共94张，创作于星期三肿瘤的扩散途径
4、 l 淋巴转移l同侧肺门隆突下纵隔锁骨上l 血行转移l肝脏、骨、肾上腺、脑、肾、胰腺、肺等。第8页，讲稿共94张，创作于星期三第9页，讲稿共94张，创作于星期三l病理学l 大体分型：l 中央型：段以上的支气管。l 周围型：段以下的支气管。l 弥漫型：细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。第10页，讲稿共94张，创作于星期三第11页，讲稿共94张，创作于星期三第12页，讲稿共94张，创作于星期三第13页，讲稿共94张，创作于星期三肺癌诊疗现状l肺癌病人确诊时，已属晚期，失去手术治疗机会l目前我国肺癌患者5年总生存率仅为10左右第14页，讲稿共94张，创作于星期三 肺癌分期（2015年）0期期原位癌原位
5、癌A期期T1，N0，M0B期期T2a，N0，M0 A期期T1，N1，M0，T2b，N0，M0T2a，N1，M0B期期T2b，N1，M0T3，N0，M0A期期T1-3，N2，M0T3，N1，M0T4,N0-N1,M0B期期T4,N2，M0任何T，N3，M0期期任何T，任何N，M1第15页，讲稿共94张，创作于星期三肺癌最新分期l本次分期中变化最大的部分是关于本次分期中变化最大的部分是关于T的定义：在的定义：在原来的仅以原来的仅以3厘米为界划分厘米为界划分T1和和T2的基础上，分别的基础上，分别以以2、3、5、7作为新的分界点进一步细分为作为新的分界点进一步细分为T1a、T1b、T2a、T2b和和
6、T3：lT1a:2cml2cm T1b 3cm l3cmT2a5cml5cmT2b7cmlT3：7cm第16页，讲稿共94张，创作于星期三TNM定义lT1 3cm 肺脏层包绕 不累及叶支气管近端lT2：3cmT27cm；或侵犯主支气管，距隆突2cm；l累及脏层胸膜；肺不张或阻塞性肺炎；距隆突2cm，未累及全肺lT3：膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突500 PH7.4第34页，讲稿共94张，创作于星期三鉴别诊断肺脓肿 肺曲菌球 炎性假瘤 肺结核肺囊肿 其他病因所致的胸膜炎肺纤维瘤鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma小细胞癌 Small cell carcinoma腺癌 Aden
7、ocarcinoma大细胞癌 Large cell carcinoma腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 Carcinomas with pleomorphic,sarcomatoid,or sarcomatous elements 类癌瘤 Carcinoid tumor 唾液腺型癌 Carcinomas of salivary gland type 无法分类的癌 Unclassified carcinoma 第35页，讲稿共94张，创作于星期三小细胞癌特点l约占肺癌的20-25%l发病年龄轻，常有吸烟史l多为中央型l恶性程度高，浸润性生长
8、，倾向于粘膜下层生长，常侵犯肺实质，易与肺门、纵膈淋巴结融合成团块l倍增时间75.9天，生长迅速l转移很早，常易全身扩散，手术发现60100%血管侵犯，尸检80100%转移l对放化疗最敏感l肺癌中预后最差lSCLC胞浆内有嗜银颗粒，易引起副癌综合征第36页，讲稿共94张，创作于星期三鳞状细胞癌特点l约占肺癌的50%l好发于50岁以上吸烟的男性l2/3为中心型l一般发生于大支气管，管腔内生长，致肺不张、肺炎，坏死、溃疡、出血。肺周鳞癌10-15%形成空洞。l倍增时间92天，局部增长为主，转移晚l手术切除率高、对放化疗较敏感（但低于SCLC）l5年生存率高l可引起高血钙，术后血钙可恢复第37页，讲
9、稿共94张，创作于星期三腺癌特点 约占肺癌的20%，发病年龄偏小，女性多见，与吸烟关系不大l多为周围型，大部分为单发结节，也可见多发结节，主要见于细支气管肺泡癌，多生长于肺边缘小支气管的粘液腺，倾向于管外生长l倍增时间168天，原发灶增长不快，腺癌血管丰富，血道转移较早，易血路转移易侵犯胸膜引起胸腔积液l痰细胞学和气管镜活检诊断阳性率很低l对放化疗敏感性差l预后较差第38页，讲稿共94张，创作于星期三二、肿瘤分期l分期CD(局限期)病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但无上腔静脉压迫，声带麻痹，胸腔积液 l广泛期(ED)第39页，讲稿共94张，创作于星期三组织分类（国际肺癌研究协
10、会）1.鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma2.小细胞癌 Small cell carcinoma3.腺癌 Adenocarcinoma4.大细胞癌 Large cell carcinoma5.腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma6.伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 Carcinomas with pleomorphic,sarcomatoid,or sarcomatous elements 7.类癌瘤 Carcinoid tumor 8.唾液腺型癌 Carcinomas of salivary gland type 9.无法分类的癌 Unclassi
11、fied carcinoma 第40页，讲稿共94张，创作于星期三纵隔淋巴结的评价（纵隔淋巴结的评价（CT 、PET 、纵隔镜）纵隔镜）敏感度（%）特异度（%）阳性预测值(%)阴性预测值(%)CTPET纵隔镜40%-65%84%88%45%-90%93%100%43%92%89%4343个研究个研究metameta分析：当分析：当LN1cmLN1cm，CTCT的敏感性的敏感性79%79%，特异性，特异性89%89%，假阳性率，假阳性率40%40%第41页，讲稿共94张，创作于星期三肺癌治疗思路l肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌l肺癌的分期l肺癌的多学科治疗方案l治疗结束后的随防第42页，
12、讲稿共94张，创作于星期三(ZPS，5分法)l0 正常活动正常活动1 症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%。3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理，但还能起床站立，部分生活自理4 病重卧床不起病重卧床不起5 死亡死亡第43页，讲稿共94张，创作于星期三lKPS评分l100 正常，无主诉，无疾病证据l90 能进行正常活动，有轻微症状及体征l80可勉强进行正常活动，有一些症状及体征l 70生活能自
13、理，但不能从事正常工作l60 生活尚能自理，有时需人扶助l50 需要一定的帮助和护理l40 生活不能自理，需特殊照顾l30 严重不能自理，需住院治疗l20 病情危重，需住院积极支持治疗l10 病危，临近死亡第44页，讲稿共94张，创作于星期三非小细胞肺癌的治疗原则 l 0、期期 无剖胸探查禁忌症，建议病人接受手术无剖胸探查禁忌症，建议病人接受手术治疗。治疗。l A 病灶有可能切除，首选剖胸探查，力争做根治手病灶有可能切除，首选剖胸探查，力争做根治手术。术。l当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对残余病灶当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对残余病灶术后再作放疗。术后再作放疗。l B 单纯放
14、疗或联合化疗。单纯放疗或联合化疗。l 病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以减轻症状病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗。为目的的姑息性放疗。第45页，讲稿共94张，创作于星期三小细胞肺癌的治疗原则 l以联合化疗为首选，辅助手术或放疗。以联合化疗为首选，辅助手术或放疗。l 局限期局限期l 先手术后化疗；先手术后化疗；l 先化疗，若有残留再手术切除；先化疗，若有残留再手术切除；l 化疗和放疗同时进行；化疗和放疗同时进行；l 化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。化疗后残留病灶的手段。l 广泛期广泛
15、期l以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部残留肿以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部残留肿瘤补充放疗。瘤补充放疗。第46页，讲稿共94张，创作于星期三放射治疗的适应证 l 根治性放疗 l 姑息性放疗l 术前放疗l 术后放疗l 术中放疗l 腔内放射治疗第47页，讲稿共94张，创作于星期三 SCLCSCLC NSCLC NSCLC发病情况占肺癌20-2575-80%（鳞癌50%）分化程度 极差 低高 倍增时间 75.9天 鳞:92天 腺:168天转移 早 较晚手术切除率 低 较高放化疗敏感性 高 低（鳞腺）第48页，讲稿共94张，创作于星期三l老化疗方案术后辅助化疗对NSCLC仅有很小的生存
16、好处，新化疗方案对IB以上NSCLC有生存好处，尤其是IIA、IIIA的患者l新辅助化疗有可能改善能手术NSCLC病人的生存，还需确定病人的选择l新辅助化疗的作用还有待于进行大宗随机临床研究证实观念第49页，讲稿共94张，创作于星期三化疗在肺癌综合治疗中的地位 SCLC的化疗对各期病人是最重要的治疗方法l术后辅助化疗可减少复发和远道转移，对SCLC更为重要l术前诱导化疗新辅助化疗减少手术范围，使不能手术的肺癌缩小后成为可以手术l化疗和放疗联合应用；l期NSCLC的化疗目前认为是最佳治疗方法，优于最佳支持治疗组第50页，讲稿共94张，创作于星期三肺癌化疗原则化疗前进行全面检查，评估病人全身情况l
17、根据肺癌不同组织类型选用有效药物l联合化疗药物的合理搭配l常用化疗方案l适当的化疗剂量和时限l毒副作用的处理及支持治疗l疗效评价第51页，讲稿共94张，创作于星期三化疗前评估 年龄体质年龄70考虑减少剂量，80应特别慎用。营养状态差，恶液质l既往经过多个疗程的放化疗某些化疗药物对某脏器有累积毒性，如阿霉素l白细胞减少、明显贫血、血小板减少WBC 3.0109/L，PLT 50l微效（MR，Mini Response）肿瘤缩小25但不到50l稳定（SD，Stable Disease）肿瘤缩小或增大25第87页，讲稿共94张，创作于星期三肿瘤细胞增殖的特点l指数性生长l经30次倍增后（约需数月数年
18、），细胞数可达109，重约1g，直径约1cm，形成可诊断的病灶l再经10次倍增，肿瘤负荷达1012，重约1kg，多数患者致死第88页，讲稿共94张，创作于星期三如何评定化疗疗效l临床上的完全缓解不等于治愈，完全缓解虽查不到肿瘤，但体内仍可残存109个以下细胞。在停止治疗后：肿瘤细胞能被机体免疫力彻底消灭将可以治愈；若机体免疫力与肿瘤之间保持平衡，可能会出现一段时间的带瘤生存或“无瘤生存”状态，在有利于肿瘤细胞生长的条件下，肿瘤细胞又继续增殖。经若干时间，肿瘤细胞超过109后，达到临床复发，需要重新治疗。第89页，讲稿共94张，创作于星期三随访随访时间第1年:头半年,每月1次;下半年,每2月1次
19、第2年:每3月1次第3-5年:每4-6月1次5年以后:每6月1次如有不适，随时来诊l随访内容查体,注意淋巴结胸片，必要时CT腹部超声颅脑CT第90页，讲稿共94张，创作于星期三IRESSAl上皮生长因子受体拮抗剂(基因治疗)第91页，讲稿共94张，创作于星期三靶向治疗l lIRESSA IRESSA 上皮生长因子受体拮抗剂 l特罗凯好 EGFR野生型 特罗凯好 对非基因突变者，特罗凯好 若无基因突变，特罗凯好l克唑替尼 ALK阳性的非小细胞肺癌 第92页，讲稿共94张，创作于星期三血管内皮 生长因子抑制剂 l贝伐珠单抗贝伐珠单抗（Bevacizumab，商品名Avastin）是一种 单克隆抗体单克隆抗体，可抑制血管内皮 生长因子 联合化疗 恩度 重组人血管内皮抑制素第93页，讲稿共94张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第94页，讲稿共94张，创作于星期三