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1、关于原发性肺癌诊疗规范1第1页，讲稿共41张，创作于星期日2前前 言言l近半个世纪以来，肿瘤的治疗已进入多学科综合治疗近半个世纪以来，肿瘤的治疗已进入多学科综合治疗（multimodility treatment multidisciplinary cancer management）的时代，美国临床肿瘤学会（）的时代，美国临床肿瘤学会（ASCO）正）正在全球范围内大力推广这一理念和方法，希望借此提在全球范围内大力推广这一理念和方法，希望借此提高肿瘤的治疗效果。高肿瘤的治疗效果。l1976年孙燕教授在编写年孙燕教授在编写实用肿瘤学实用肿瘤学对肿瘤的综合治疗对肿瘤的综合治疗写下以下定义：根据病人
2、的机体情况和肿瘤的病理类型、写下以下定义：根据病人的机体情况和肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划的合理应用现有侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划的合理应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，并改善病人的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，并改善病人的生活质量，这对指导我们的临床实践具有重要的指导的生活质量，这对指导我们的临床实践具有重要的指导意义。意义。第2页，讲稿共41张，创作于星期日3前前 言言l迄今，国际肿瘤普遍同意综合治疗的效果在多种肿瘤中优于单一迄今，国际肿瘤普遍同意综合治疗的效果在多种肿瘤中优于单一治疗。如治疗。如Abelaff等等clinical oncol
3、egy专著中已有综合治专著中已有综合治疗一章，在日本将综合治疗称为多学科治疗或集学治疗，疗一章，在日本将综合治疗称为多学科治疗或集学治疗，就是指各学科互相学习，取长补短，争取把病人的治疗做就是指各学科互相学习，取长补短，争取把病人的治疗做得更好。得更好。l当代，医学技术的发展也使得学科界限变得模糊，因此各学科当代，医学技术的发展也使得学科界限变得模糊，因此各学科间的沟通与协作就显得越来越重要。近年来，在我国一些大型间的沟通与协作就显得越来越重要。近年来，在我国一些大型综合性医院内参与肿瘤的治疗学科逐渐增多。但对一个特定的综合性医院内参与肿瘤的治疗学科逐渐增多。但对一个特定的患者，究竟采用何种手
4、段是合适的治疗，患者自己并不十分清患者，究竟采用何种手段是合适的治疗，患者自己并不十分清楚，上述科室的医师也各自从本科的角度出发给患者制定治疗楚，上述科室的医师也各自从本科的角度出发给患者制定治疗方案，但这种方案不是最适合病人的最佳方案。因此，近几年方案，但这种方案不是最适合病人的最佳方案。因此，近几年在上海、北京等大城市发起了多学科治疗团队（在上海、北京等大城市发起了多学科治疗团队（MDT）的新模）的新模式。式。第3页，讲稿共41张，创作于星期日4前前 言言l狭义的狭义的MDT包括治疗学科，如肿瘤外科、放疗科和肿包括治疗学科，如肿瘤外科、放疗科和肿瘤内科。瘤内科。lMDT必须有制度化的工作模
5、式，定期举行讨论会，依据必须有制度化的工作模式，定期举行讨论会，依据循证医学的论据进行病例讨论。另外，循证医学的论据进行病例讨论。另外，MDT团队必须观团队必须观注、解读国际、国内及地区内的诊疗指南，交流相当注、解读国际、国内及地区内的诊疗指南，交流相当循证医学研究资料，还要结合自己的临床病例，制定循证医学研究资料，还要结合自己的临床病例，制定临床研究方案。临床研究方案。MDT还要对患者的治疗效果随访，整理、还要对患者的治疗效果随访，整理、调整研究策略，其目的是提高肿瘤治愈率，提高生存质量，调整研究策略，其目的是提高肿瘤治愈率，提高生存质量，另外也需要符合成本效益比。另外也需要符合成本效益比。
6、第4页，讲稿共41张，创作于星期日5前前 言言l美国国家综合癌症网（美国国家综合癌症网（NCCN）是由美国）是由美国21家顶尖级肿瘤中心组成，定家顶尖级肿瘤中心组成，定期制定期制定NCCN肿瘤临床实践指南肿瘤临床实践指南，不仅成为美国肿瘤领域指导，不仅成为美国肿瘤领域指导肿瘤诊疗的规范，同时也是全世界肿瘤临床实践最广泛的指南。肿瘤诊疗的规范，同时也是全世界肿瘤临床实践最广泛的指南。NCCN指南在中国的影响力也越来越大，越来越多的中国肿瘤科医师研指南在中国的影响力也越来越大，越来越多的中国肿瘤科医师研读并参考其中的诊疗规范。读并参考其中的诊疗规范。l但是，由于存在患者的特点，医疗水平与体制方面的
7、差异，在中国直接但是，由于存在患者的特点，医疗水平与体制方面的差异，在中国直接应用尚存在一定困难。为此，应用尚存在一定困难。为此，2006年在孙燕院士的倡导下，组织中国年在孙燕院士的倡导下，组织中国相关肿瘤专家与相关肿瘤专家与NCCN合作，结合中国国情对指南进行部分修订，合作，结合中国国情对指南进行部分修订，推出符合中国实际需要的推出符合中国实际需要的NCCN（中国版）指南，目前已推出包括非（中国版）指南，目前已推出包括非小细胞肺癌、乳腺癌、胃癌、肾癌、头颈部等常见肿瘤的诊疗指南，小细胞肺癌、乳腺癌、胃癌、肾癌、头颈部等常见肿瘤的诊疗指南，并每年更新。并每年更新。l相信，在高级别循证医学证据日
8、渐增多的背景下，肿瘤的诊疗会相信，在高级别循证医学证据日渐增多的背景下，肿瘤的诊疗会更加规范，更加科学。更加规范，更加科学。第5页，讲稿共41张，创作于星期日6前前 言言l原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。位。l有吸烟史并且吸烟指数大于有吸烟史并且吸烟指数大于400支支/年、高危职业接年、高危职业接触史触史(如接触石棉如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。岁以上者
9、，是肺癌的高危人群。第6页，讲稿共41张，创作于星期日72011版卫生部原发性肺癌诊疗规范的主版卫生部原发性肺癌诊疗规范的主要特点：要特点：v1.目的明确目的明确 进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构的水平，改善肺癌患者预后，保证医疗质量疗机构的水平，改善肺癌患者预后，保证医疗质量和医疗安全。和医疗安全。v2.参照参照NCCN及及NCCN中国版，根据我国病人特点，中国版，根据我国病人特点，医疗条件诊疗水平和医疗体制，东西合璧，制定本医疗条件诊疗水平和医疗体制，东西合璧，制定本规范，合乎中国国情。规范，合乎中国国情。v3.本规范进一步细化，如在诊断部分病人的
10、临床表现、本规范进一步细化，如在诊断部分病人的临床表现、体格检查、各种影像学及其他各种检查技术，痰细胞体格检查、各种影像学及其他各种检查技术，痰细胞检查、肿瘤穿刺、淋巴结活检、鉴别诊断等技术均做检查、肿瘤穿刺、淋巴结活检、鉴别诊断等技术均做了介绍。本规则适用性强，可适合各级医院使用。了介绍。本规则适用性强，可适合各级医院使用。第7页，讲稿共41张，创作于星期日8肺癌的分期肺癌的分期l目前非小细胞肺癌的目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（年第七版分期标准（IASLC 2009）。）。（1）原发肿瘤（）原发肿瘤（T）TX
11、：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞 但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0：没有原发肿瘤的证据。：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。：原位癌。T1：肿瘤最大径：肿瘤最大径3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气 管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支 气管）。气管）。T1a：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm。T1b：肿瘤最大径：肿瘤最大径 2cm且且3cm。（一）非小细胞肺癌（一）非小细胞肺癌第8页，讲稿共41张，创作
12、于星期日9（1）原发肿瘤（原发肿瘤（T T）T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3cm;但不超过但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最，且符合以下任何一点：肿瘤最大径大径3cm；累及主支气管，但距隆突；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞
13、性肺炎，但不累及全肺。全肺。T2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm且且7cm。第9页，讲稿共41张，创作于星期日10（1）原发肿瘤（原发肿瘤（T T）T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一 者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。星灶。T4：任何大小
14、的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。第10页，讲稿共41张，创作于星期日11（2）区域淋巴结（）区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结不能评估。：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。犯。N2
15、：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。侧斜角肌或锁骨上淋巴结。第11页，讲稿共41张，创作于星期日12（3）远处转移（）远处转移（M）MX：远处转移不能评估。：远处转移不能评估。M0：无远处转移。：无远处转移。M1：有远处转移。：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。性结节。M1b：胸腔外远处转移。：胸腔外远处转
16、移。第12页，讲稿共41张，创作于星期日13肺癌肺癌TNM分期（分期（IASLC 2009）肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0第13页，讲稿共41张，创作于星期日14肺癌肺癌TNM分期（分期（IASLC 2009）IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b第
17、14页，讲稿共41张，创作于星期日15（二）小细胞肺癌（二）小细胞肺癌l小细胞肺癌分期：对于接受非手术的小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（癌研究协会（IASLC）2009年第七版年第七版分期标准。分期标准。第15页，讲稿共41张，创作于星期日16肺癌的治疗肺癌的治疗l应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展
18、趋向，采取多学科综合治疗（和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。射治疗和药物治疗为主。治疗原则治疗原则第16页，讲稿共41张，创作于星期日17非小细胞肺癌的分期治疗模式非小细胞肺癌的分期治疗模式l1.期非小细胞肺癌的综
19、合治疗期非小细胞肺癌的综合治疗l（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或可采用开胸或VATS等术式。等术式。l（2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。l（3）完全切除的）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。l（4）完全切除的）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。l（5）切缘阳性的）切缘阳性的期肺癌推荐再
20、次手术。其他任何原因无期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。第17页，讲稿共41张，创作于星期日182.期非小细胞肺癌的综合治疗期非小细胞肺癌的综合治疗期非小细胞肺癌的综合治疗期非小细胞肺癌的综合治疗l（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。纵隔淋巴结清除术。l（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。加肺门、纵隔淋巴结清除术。l（3）完全性切除的）完全性
21、切除的期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。l（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤至少应当距肿瘤5cm。l（5）切缘阳性的）切缘阳性的期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。第18页，讲稿共41张，创作于星期日193.期非小细胞肺癌的综合治疗期非小细胞肺癌的综合治疗l局部晚期非
22、小细胞肺癌是指局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为分期为III期的肺癌。期的肺癌。l采取综合治疗模式是采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可分为可切除和不可切除两大类。切除和不可切除两大类。第19页，讲稿共41张，创作于星期日20可切除的局部晚期非小细胞肺癌可切除的局部晚期非小细胞肺癌l可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：lT3N1的的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。lN2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴期肺癌
23、患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。l一些一些T4N0-1的患者：的患者：a）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。疗，术后辅助化疗。b）其他可切除之）其他可切除之T
24、4N0-1期非小细胞肺癌，可期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。l肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。第20页，讲稿共41张，创作于星期日21不可切除的局部晚期非小细胞肺癌不可切除的局部晚期非小细胞肺癌l（2）不
25、可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：l影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。的非小细胞肺癌。l大部分的大部分的T4和和N3的非小细胞肺癌。的非小细胞肺癌。lT4N2-3的患者。的患者。l胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。第21页，讲稿共41张，创作于星期日224.期非小细胞肺癌的治疗
26、期非小细胞肺癌的治疗l期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变）是否突变的检测，根据的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策突变状况制定相应的治疗策略。略。l期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。提高患者生活质量、延长生命。第22页，讲稿共41张，创作于星期日23（1）孤立性转移）孤立性转移期肺癌的治疗期肺癌的治疗l孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除
27、或采用立体定向放射治疗，胸部原脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。发病变则按分期治疗原则进行。l孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。治疗原则进行。l对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。发瘤各自的分期进行治疗。第23页，讲稿共41张，创作于星期日24（2）期肺癌的全身治疗期肺癌的全身治疗vEGFR敏感突
28、变的敏感突变的期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。线治疗。v对对EGFR野生型或突变状况未知的野生型或突变状况未知的期非小细胞肺癌，如果功能状态期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为评分为PS=01，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。vPS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS2的患者使用细胞毒类药化疗。的患者使用细胞毒类药化疗。v目前的证
29、据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。v一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。v评分为评分为PS2的的期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。求改善症状、提高生活质量。第24页，
30、讲稿共41张，创作于星期日25小细胞肺癌分期治疗模式小细胞肺癌分期治疗模式v1.I期期SCLC。手术。手术+辅助化疗（辅助化疗（EP/EC 4-6周期）。周期）。v2.II-III期期SCLC：放、化疗联合。：放、化疗联合。v（1）可选择序贯或同步。）可选择序贯或同步。v（2）序贯治疗推荐）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。周期诱导化疗后同步化、放疗。v（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。）。v3.IV期期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。v 一线推荐一线推荐E
31、P/EC、IP、IC。规范治疗。规范治疗3个月内疾病复发进展个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选个月后疾病进展可选择初始治疗方案。择初始治疗方案。第25页，讲稿共41张，创作于星期日26肺癌的放射治疗肺癌的放射治疗l肺癌放疗包括：肺癌放疗包括：v根治性放疗根治性放疗v姑息放疗姑息放疗v辅助放疗辅助放疗v预防性放疗预防性放疗第26页，讲稿共41张，创作于星期日27放疗的原则放疗的原则v1.对根治性放疗适用于对根治性放疗适用于KPS
32、评分评分70分的患者，包括因分的患者，包括因医源性或医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。v2.姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。脑放疗。v3.辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后对于术后pN2阳性的患者，
33、鼓励参加临床研究。阳性的患者，鼓励参加临床研究。v4.术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。v5.预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。全脑放疗。第27页，讲稿共41张，创作于星期日28放疗的原则放疗的原则v6.放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。和含紫
34、衫类方案。v7.接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。反应处理不当导致的放疗非计划性中断。v8.建议采用三维适型放疗（建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。）等先进的放疗技术。v9.接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的接受放疗或放化疗的患者，治
35、疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。监测和支持治疗。第28页，讲稿共41张，创作于星期日29第29页，讲稿共41张，创作于星期日30第30页，讲稿共41张，创作于星期日31第31页，讲稿共41张，创作于星期日32第32页，讲稿共41张，创作于星期日33第33页，讲稿共41张，创作于星期日34第34页，讲稿共41张，创作于星期日35第35页，讲稿共41张，创作于星期日36非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证）放疗的适应证l放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部者的根治性治疗
36、、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。重要姑息治疗方式。lI期不能接受手术治疗的期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的于切缘阳
37、性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。第36页，讲稿共41张，创作于星期日37非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证）放疗的适应证l对于因身体原因不能接受手术的对于因身体原因不能接受手术的II-III期期NSCLC患者，患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极
38、的支持治疗，尽通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。l对于有广泛转移的对于有广泛转移的IV期期NSCLC患者，部分患者可以接受患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。第37页，讲稿共41张，创作于星期日38小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证）放疗的适应证l局限期局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的风险很高，加用但是如果不加用胸部放疗，胸内复
39、发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。也显著降低。l在广泛期在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。l如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3周期的化
40、疗，周期的化疗，然后尽快开始放疗。然后尽快开始放疗。第38页，讲稿共41张，创作于星期日39预防性脑照射预防性脑照射l局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。险。l而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。方充分讨论，根据每
41、个患者的情况权衡利弊后确定。第39页，讲稿共41张，创作于星期日40晚期肺癌患者的姑息放疗晚期肺癌患者的姑息放疗l晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。以更迅速地缓解症状。第40页，讲稿共41张，创作于星期日01.10.2022感感谢谢大大家家观观看看第41页，讲稿共41张，创作于星期日