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1、关于老年高血压之特点之诊疗第1页，讲稿共31张，创作于星期二 （一）老年高血压的临床特点 1.单纯收缩期高血压患病率高和脉压大单纯收缩期高血压患病率高和脉压大单纯收缩期高血压患病率高和脉压大单纯收缩期高血压患病率高和脉压大2.易发体位性血压改变，多清晨高血压，血压波动大易发体位性血压改变，多清晨高血压，血压波动大易发体位性血压改变，多清晨高血压，血压波动大易发体位性血压改变，多清晨高血压，血压波动大3.常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常4.白大衣高血压增多白大衣高血压增多白大衣高血压增多白大衣高血压增多5.5.假性高血压增多假性高血压增多第2页，讲
2、稿共31张，创作于星期二特点特点1.单纯收缩期高血压患病率高和脉压大单纯收缩期高血压患病率高和脉压大年龄与高血压亚型的分布年龄与高血压亚型的分布45岁 很少ISH，但IDH多见；一项346 IDH随访32年，未见CV死亡率，但混合性的高血压（SBP/DBP）CV死亡率2.7倍。J Hypertens.2002;20：399-404第3页，讲稿共31张，创作于星期二单纯收缩期高血压患病率高和脉压大的危险单纯收缩期高血压患病率高和脉压大的危险 6060岁，岁，岁，岁，SBP 160mmHg,DBP95mmHgSBP 160mmHg,DBP95mmHgSBPSBP与总死亡率呈显著正相关（与总死亡率呈
3、显著正相关（与总死亡率呈显著正相关（与总死亡率呈显著正相关（P=0.0001)P=0.0001)DBPDBP与总死亡率呈负相关（与总死亡率呈负相关（与总死亡率呈负相关（与总死亡率呈负相关（P=0.05P=0.05）脉压增加是动脉硬化和老年人心血管并发症的重要危险指标：脉压增加是动脉硬化和老年人心血管并发症的重要危险指标：脉压增加是动脉硬化和老年人心血管并发症的重要危险指标：脉压增加是动脉硬化和老年人心血管并发症的重要危险指标：比比比比，更相关，更相关，更相关，更相关，心脏研究：心脏研究：心脏研究：心脏研究：事件事件事件事件 脉压脉压脉压脉压，事件，事件，事件，事件Staessen等荟萃分析8项
4、临床试验（n=15693）第4页，讲稿共31张，创作于星期二特点特点1：单纯收缩期高血压(ISH)多见岁高血压发病率约岁高血压发病率约岁高血压发病率约岁高血压发病率约 岁高血压中岁高血压中岁高血压中岁高血压中 第5页，讲稿共31张，创作于星期二老年高血压的目标血压 老年高血压治疗老年高血压治疗目标血压与年轻人相同目标血压与年轻人相同。凡。凡 140/90mmHg 140/90mmHg 应开始治疗。老年人得益更应开始治疗。老年人得益更大。大。一项一项196196例老年例老年ISHISH随访随访1212年，年，CVCV事件治疗组：事件治疗组：38.338.3；不正规治疗组：；不正规治疗组：67.6
5、67.6，ISHISH一定要长期有效降压治疗一定要长期有效降压治疗 。中国老年学杂志中国老年学杂志中国老年学杂志中国老年学杂志2001200120012001（）（）（）（）一般老年高血压人群一般老年高血压人群 ：“SHEPSHEP”研究：研究：DBP:60-70mmHgDBP:60-70mmHg “syst-Eursyst-Eur”研究：研究：DBP:55mmHgDBP:55mmHg 目标血压：目标血压：*老年老年最佳目标血压最佳目标血压 :收缩压收缩压收缩压收缩压140 140 140 65 65 65 65 70mmHg 70mmHg 70mmHg 70mmHg *有冠心病时：有冠心病时
6、：美国一项研究美国一项研究:对有冠心病人对有冠心病人 DBP 70-80mmHg CV DBP 70-80mmHg CV 高高高高3.43.4倍倍倍倍 SBP 110mmHg vs 130-140mmHg CVSBP 110mmHg vs 130-140mmHg CV *有糖尿病者有糖尿病者有糖尿病者有糖尿病者 130/80mmHg 130/80mmHg *有肾衰或心衰者有肾衰或心衰者有肾衰或心衰者有肾衰或心衰者130/80mm130/80mm *一般中风者一般中风者一般中风者一般中风者140/90m*发生率：发生率：发生率：发生率：1111111124 24 24 24,伴低灌注症状。伴低灌
7、注症状。伴低灌注症状。伴低灌注症状。注意注意注意注意 降压药物引起体位性低血压降压药物引起体位性低血压降压药物引起体位性低血压降压药物引起体位性低血压如：、如：、受体阻滞剂、神经节受体阻滞剂、神经节 阻断剂阻断剂 呱乙啶（复方罗布麻）等呱乙啶（复方罗布麻）等 体位性高血压：由卧位立位分钟内体位性高血压：由卧位立位分钟内体位性高血压：由卧位立位分钟内体位性高血压：由卧位立位分钟内发生率：发生率：发生率：发生率：8.78.78.78.711 11 11 11 临床特征临床特征临床特征临床特征 体位性心动过速体位性心动过速体位性心动过速体位性心动过速 不能耐受利尿剂不能耐受利尿剂不能耐受利尿剂不能耐
8、受利尿剂老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能不好，引起血压突降。老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能不好，引起血压突降。老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能不好，引起血压突降。老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能不好，引起血压突降。中华老年心脑血管病杂志中华老年心脑血管病杂志2008(10);9 （）：第7页，讲稿共31张，创作于星期二老老年高血压（994例）PARTAGE研究体位性低血压与降压药 发生率发生率18%18%；受体阻断剂受体阻断剂OH;ARB；硝酸酯；硝酸酯OHJ Hypertens2012,30:53-60第8页，讲稿共31张，创作于星期
9、二老年卧位高血压、体位性低血压老年卧位高血压、体位性低血压(SZ-OH)(SZ-OH)征候群征候群*机理：可能与颈机理：可能与颈机理：可能与颈机理：可能与颈A A A A窦及主窦及主窦及主窦及主A A A A弓压力感受器退行性变，窦内压力弓压力感受器退行性变，窦内压力弓压力感受器退行性变，窦内压力弓压力感受器退行性变，窦内压力 敏感敏感敏感敏感N N N N元退化，传入冲动元退化，传入冲动元退化，传入冲动元退化，传入冲动压力感受器释放压力感受器释放压力感受器释放压力感受器释放NE NE NE NE。*诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：SBP20/SBP20/SBP20/SBP20/DBP
10、10mmHgDBP10mmHgDBP10mmHgDBP10mmHg由卧位到立位由卧位到立位由卧位到立位由卧位到立位1 1 1 13 3 3 3分钟，最大可达分钟，最大可达分钟，最大可达分钟，最大可达 40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg*老年痴呆者发生率高达老年痴呆者发生率高达老年痴呆者发生率高达老年痴呆者发生率高达39-52%39-52%39-52%39-52%常合并糖尿病。常合并糖尿病。常合并糖尿病。常合并糖尿病。*治疗用药：可乐定治疗用药：可乐定.mgmgBid Bid 硝酸酯类有一定疗效硝酸酯类有一定疗效.管通管通(Madodrine)(Madodrine)甲氧胺福林甲氧胺
11、福林 用于中用于中重度重度OHOH患者，治疗立位时低血压，但正常血压者患者，治疗立位时低血压，但正常血压者 会造成约会造成约8%8%血压血压，对有卧位性高血压治疗更困难。，对有卧位性高血压治疗更困难。第9页，讲稿共31张，创作于星期二P P0.010.01凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（P0.01）凌晨血压增高组中老年患者的MBPS值明显高于中青年患者（P0.05）凌晨血压增高与年龄因素明显相关。晨峰高血压计算方法各异，常用计算方法为06：0010：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55mmHg，即为异常升高，有的患者可达7080mmHg。多清晨高血压，多清晨高血压
12、，多清晨高血压，多清晨高血压，“晨峰晨峰晨峰晨峰”凌晨血压增高患者的年龄特点（n=83）凌晨血压增高组（共凌晨血压增高组（共凌晨血压增高组（共凌晨血压增高组（共8383例）例）例）例）中华老年心脑血管病杂志中华老年心脑血管病杂志2008(10);9第10页，讲稿共31张，创作于星期二非杓型非杓型697例例P P0.010.01杓型杓型491例例老年高血压特点：老年高血压特点：常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常非勺型曲线多，尤其非勺型曲线多，尤其非勺型曲线多，尤其非勺型曲线多，尤其SBPSBP波动大，呈主要危险。波动大，呈主要危险。中青年中青年 399 52%老年老年 126 29.7%中
13、青年中青年365 48%老年老年 298 70.3%初诊原发性高血压患者初诊原发性高血压患者11881188例昼夜节律特点例昼夜节律特点第11页，讲稿共31张，创作于星期二老年高血压特点：白大衣高血压多白大衣高血压占高血压人群10-20%,超重;高脂血症;有不良的生活方式常见,明显多于正常血压和持续性高血压(p135/85)与诊所测压结果不与诊所测压结果不符符.清晨高血压清晨高血压已控制已控制清晨高血压清晨高血压未控制未控制清晨高血压清晨高血压未控制未控制清晨高血压清晨高血压已控制已控制*提倡自测血压了解提倡自测血压了解清晨高血压清晨高血压！第16页，讲稿共31张，创作于星期二（2 2）24小
14、时动态血压监测是了解入睡时血压的金标准小时动态血压监测是了解入睡时血压的金标准 一项一项一项一项50505050例年龄例年龄例年龄例年龄80808080岁的老年高血压病人研究，用岁的老年高血压病人研究，用岁的老年高血压病人研究，用岁的老年高血压病人研究，用24242424小时动态血压监测小时动态血压监测小时动态血压监测小时动态血压监测平平平平 均日间血压均日间血压均日间血压均日间血压和和和和诊所血压诊所血压诊所血压诊所血压比较，比较，比较，比较，发现两种测压结果差别：发现两种测压结果差别：发现两种测压结果差别：发现两种测压结果差别：*诊所测压诊所测压诊所测压诊所测压1741741741749.
15、4/916.9mmHg9.4/916.9mmHg9.4/916.9mmHg9.4/916.9mmHg *动态血压，日间动态血压动态血压，日间动态血压动态血压，日间动态血压动态血压，日间动态血压13413413413414.9/7710.5mmHg14.9/7710.5mmHg14.9/7710.5mmHg14.9/7710.5mmHg 平均诊所测压比动态血压高平均诊所测压比动态血压高平均诊所测压比动态血压高平均诊所测压比动态血压高41/17mmHg41/17mmHg41/17mmHg41/17mmHg，因此因此因此因此:诊所测压显著比动态血压高诊所测压显著比动态血压高诊所测压显著比动态血压高诊
16、所测压显著比动态血压高 *能客观记录能客观记录1.1.夜间血压，昼夜节律，发现晨峰现象，夜间血压，昼夜节律，发现晨峰现象，2.2.全面较准确地测定全天活动状态全面较准确地测定全天活动状态 血压，调整用药时间及剂量控制高血压血压，调整用药时间及剂量控制高血压 3.3.排除老年人更易有白大衣效应排除老年人更易有白大衣效应排除老年人更易有白大衣效应排除老年人更易有白大衣效应排排 除除假性顽固性高血压假性顽固性高血压假性顽固性高血压假性顽固性高血压 （仅为真性顽固）（仅为真性顽固）（仅为真性顽固）（仅为真性顽固）是了解入睡时血压的金标准是了解入睡时血压的金标准第17页，讲稿共31张，创作于星期二 1
17、1.男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁2 2 吸烟吸烟3.3.总胆固醇总胆固醇5.0 mmol/5.0 mmol/L HDL-CHDL-C，LDL-C,TG1.7LDL-C,TG1.7mmol/L4.4.腹型肥胖（腹型肥胖（男男90cm,90cm,女女85cm,BMI85cm,BMI28Kg/m28Kg/m2)2)5.5.糖耐量异常糖耐量异常,空腹血糖空腹血糖:5.6-6.9:5.6-6.9mmol/L,合并糖尿病合并糖尿病6.6.早发心血管病家族史，发病年龄早发心血管病家族史，发病年龄 男男5555岁，女岁，女6565岁岁 危险因素越多越难达标危险因素越多越难达标心血管病心血管病主
18、要危险越大主要危险越大！CHDCHDCHDCHD心衰心衰不良生活方式是不良生活方式是心血管病危险主因心血管病危险主因!2分析危险因素，危险分层评估分析危险因素，危险分层评估常见的心血管病主要危险因素：常见的心血管病主要危险因素：第18页，讲稿共31张，创作于星期二CVD RR CVD相对危险收缩压(mmHg)胆固醇(Mmol/L)高血压和高血压和高血脂高血脂 同存时心血同存时心血管危险性更大管危险性更大 两种危险因素同存两种危险因素同存CV危险性更大危险性更大第19页，讲稿共31张，创作于星期二亚临床及临床靶器官损害及并存临床疾病多临床及临床靶器官损害及并存临床疾病多 老年高血压病人老年高血压
19、病人由于危险因素多，由于危险因素多，继发性因素多如继发性因素多如继发性因素多如继发性因素多如:进行性肾功能不足进行性肾功能不足进行性肾功能不足进行性肾功能不足(CKD)(CKD)(CKD)(CKD)容量过度，交感激活；肾动脉斑块引起狭窄交感激活，容量过度，交感激活；肾动脉斑块引起狭窄交感激活，容量过度，交感激活；肾动脉斑块引起狭窄交感激活，容量过度，交感激活；肾动脉斑块引起狭窄交感激活，激活；等多见，激活；等多见，激活；等多见，激活；等多见，同时同时同时同时,老年原发性老年原发性老年原发性老年原发性高血压高血压高血压高血压由由由由于多见低肾素型于多见低肾素型于多见低肾素型于多见低肾素型,盐敏感
20、性盐敏感性盐敏感性盐敏感性,味觉味觉味觉味觉嗜盐嗜盐嗜盐嗜盐,长期长期长期长期高钠饮食容量过度高钠饮食容量过度高钠饮食容量过度高钠饮食容量过度;有的老人有的老人有的老人有的老人,不能合理地服用利尿降压药不能合理地服用利尿降压药不能合理地服用利尿降压药不能合理地服用利尿降压药,更造成高血压更造成高血压更造成高血压更造成高血压难控制难控制难控制难控制.老年高血压即使血压轻度升高多高危，极高危状态老年高血压即使血压轻度升高多高危，极高危状态老年高血压即使血压轻度升高多高危，极高危状态老年高血压即使血压轻度升高多高危，极高危状态 第20页，讲稿共31张，创作于星期二老年老年CV事件发生率高事件发生率高
21、老年病人老年病人并发症和合并症多并发症和合并症多并发症和合并症多并发症和合并症多伴发危险因素多伴发危险因素多“老年人血压一点不要紧老年人血压一点不要紧”是误区！是误区！第21页，讲稿共31张，创作于星期二血管 100万高血压病人长期随访证明:老年高血压心脑血管事件发生率高老年高血压心脑血管事件发生率高中风死亡率中风死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率年龄：年龄：80-89岁岁70-79岁岁60-69岁岁50-59岁岁年龄：年龄：80-89岁岁70-79岁岁60-69岁岁50-59岁岁收缩压收缩压舒张压舒张压61项研究分析了100万先前无血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡。血压水平与中风,冠心
22、病死亡呈连续正相关(最佳值为115/75mmHg),正常血 压范围适当降低血压仍有益(SBP/DBP差20/10mmHg,心脑血管危险性翻一翻)1.同样同样,血压水平血压水平越老死亡率越高越老死亡率越高2.即使正常血即使正常血 压压,适适当降低仍有益当降低仍有益(SBP降低降低2mmHg,中风中风10%,冠心病冠心病7%)。第22页，讲稿共31张，创作于星期二 3 3老年高血压的降压药物治疗2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC利尿剂利尿剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂第23页，讲稿共31张，创作于星期二 ARB 老年高血压常用的降压药组合老年高血压常用的降压药组合利尿
23、剂利尿剂CCB第24页，讲稿共31张，创作于星期二 老年高血压降压药物治疗注意点 1.1.精确了解自己的血压：自己监测精确了解自己的血压：自己监测;卧立位血压；清晨及下午卧立位血压；清晨及下午点血压；或服药后点血压；或服药后小时血压小时血压 ；或；或2424小小时动态血压监测，了解夜间入睡后血压；排除白大衣效应，假性高血压，防止过度降压（目标：时动态血压监测，了解夜间入睡后血压；排除白大衣效应，假性高血压，防止过度降压（目标：14014014014015015015015090909090 毫米汞柱）毫米汞柱）新发者宜小剂量开始，可首选单一用药逐步降压；但大多数要多药联合才能达标，达标率低；老
24、年新发者宜小剂量开始，可首选单一用药逐步降压；但大多数要多药联合才能达标，达标率低；老年高血压病程长者多伴有多高血压病程长者多伴有多高血压病程长者多伴有多高血压病程长者多伴有多种危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管）损害或临床疾患（中风，心衰，肾衰，糖尿病等）的人群，初始治疗常需要用种危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管）损害或临床疾患（中风，心衰，肾衰，糖尿病等）的人群，初始治疗常需要用种危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管）损害或临床疾患（中风，心衰，肾衰，糖尿病等）的人群，初始治疗常需要用种危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管）损害或临床疾患（中风，心衰，肾衰，糖尿病等）的人群，初始治疗常需要用
25、2 2种降压药联合用药。种降压药联合用药。种降压药联合用药。种降压药联合用药。当单一用药未达标时当单一用药未达标时当单一用药未达标时当单一用药未达标时，单药加倍剂量，单药加倍剂量:BP5-6mmHg,BP5-6mmHg,BP5-6mmHg,BP5-6mmHg,冠心病事件冠心病事件冠心病事件冠心病事件29%29%29%29%中风中风中风中风40%,40%,40%,40%,两药联合两药联合两药联合两药联合:BP5-9 BP5-9 BP5-9 BP5-9mmHgmmHg，冠心病事件冠心病事件冠心病事件冠心病事件40%40%40%40%中风中风中风中风54%,54%,54%,54%,三药联合三药联合三
26、药联合三药联合:BP11 BP11 BP11 BP11mmHgmmHg，冠心病事件冠心病事件冠心病事件冠心病事件46%46%46%46%中风中风中风中风63%,63%,63%,63%,提倡用半剂量提倡用半剂量提倡用半剂量提倡用半剂量2-32-32-32-3种药联合。种药联合。种药联合。种药联合。A J Med 2009;122(3):290-300A J Med 2009;122(3):290-300.老年高血压顽固性多见，必须找出原因，如：肾动脉狭窄，肾衰，肥胖，老年高血压顽固性多见，必须找出原因，如：肾动脉狭窄，肾衰，肥胖，OSAOSAOSAOSA，高盐饮食高盐饮食 或肾上腺所致继发性（或
27、肾上腺所致继发性（“原醛原醛”）高龄老年高血压要治疗（高龄老年高血压要治疗（HYVETHYVETHYVETHYVET研究）；研究）；第25页，讲稿共31张，创作于星期二8080岁高龄老人强化降压不仅降低岁高龄老人强化降压不仅降低CVCV发病，发病，也降低死亡率也降低死亡率38453845，平均平均83.583.5岁，平均岁，平均1.81.8年随访年随访目标血压目标血压1501508080 中风中风致死性中风致死性中风心衰心衰全因死亡全因死亡改善认知功能，改善认知功能，痴呆发生 研究研究研究研究第26页，讲稿共31张，创作于星期二 老年病人达标率低，注意提高达标率老年病人达标率低，注意提高达标率
28、！一项研究一项研究一项研究一项研究：年随访年随访年随访年随访 中年人组中年人组（n=61355n=61355平均平均51.8 51.8 岁）岁）老年人组老年人组（n=47796n=47796平均平均7373岁岁）无并发症达标率无并发症达标率无并发症达标率无并发症达标率 58.3 58.3 50.3 50.3（0.0010.001）有并发症有并发症有并发症有并发症 56.9 56.9 51.9 51.9 （0.0010.001）级高血压级高血压级高血压级高血压 需药合用需药合用需药合用需药合用 36.84 36.84:47.11 47.11 （0.0010.001）老年组服药种类多但达标率低老年
29、组服药种类多但达标率低J Clinic Hypertens 2010;12(12):935-942J Clinic Hypertens 2010;12(12):935-942 第27页，讲稿共31张，创作于星期二 病程长的老年高血压伴肥胖 CKD OSA DM CV危险明显升高，常呈顽固性高血压。并注意继发性高血压Hypertension 2008;51第28页，讲稿共31张，创作于星期二老年病人老年病人原发性高血压中难治性高血压的一个主要因素：原发性高血压中难治性高血压的一个主要因素：肥胖的老人肥胖的老人难治性原发性高血压的重要两大因素：肥胖、老年难治性原发性高血压的重要两大因素：肥胖、老年
30、我的血压怎么我的血压怎么总降不下来总降不下来!?我也是我也是!?两个胖子降两个胖子降压谁更难？压谁更难？第29页，讲稿共31张，创作于星期二肾衰“透析时高血压”血压波动大血压波动大,SBP为主为主,昼夜节律消失，CVCV事件高发事件高发透析病人有透析病人有80%80%有高血压有高血压,在须透析难治性高血压中在须透析难治性高血压中40-40-50%50%高血压是依赖于血容量高血压是依赖于血容量,经缩容高血压易控制经缩容高血压易控制,甚正至甚正至常。常。尤其尤其DM透析高血压大多容量依赖性透析高血压大多容量依赖性,注意低血压反应注意低血压反应(比非DMDM高高20%),部分透析后发生部分透析后发生
31、“透析时高血压透析时高血压”:血压反较前升高血压反较前升高,可能可能与与RASRAS有关。一项研究一项研究 (n=44）24hABPM24hABPM发现发现:透析时高血压多为血压波透析时高血压多为血压波动大动大,SBP为主为主,昼夜节律消失昼夜节律消失,MBP,MBP与LVMI正相关,易发易发生生CVCV事件。事件。第30页，讲稿共31张，创作于星期二肥胖、夜间打呼噜的老年人要及时查肥胖、夜间打呼噜的老年人要及时查2424小时动态血压小时动态血压,了解是了解是否有不正常的夜间高血压否有不正常的夜间高血压,及时治疗。“孤立性夜间高血压孤立性夜间高血压”是更为隐蔽是更为隐蔽的高血压。的高血压。分析
32、发现，年龄较大和饮酒量大与夜间分析发现，年龄较大和饮酒量大与夜间高血压最相关。大量饮酒，每周超过高血压最相关。大量饮酒，每周超过600克者比每周克者比每周50200克少量饮酒者，中克少量饮酒者，中风危险性升高风危险性升高1倍多。与肥胖者易有倍多。与肥胖者易有“夜间呼夜间呼吸睡眠暂停综合征吸睡眠暂停综合征”有关，尤其在饮酒后入睡，有关，尤其在饮酒后入睡，更会加重呼吸道堵塞症状，造成夜间缺氧后交更会加重呼吸道堵塞症状，造成夜间缺氧后交感神经兴奋性更高，心跳加快，血压升高诱发感神经兴奋性更高，心跳加快，血压升高诱发中风（脑出血中风（脑出血,脑梗死）脑梗死）,死亡风险很大。死亡风险很大。防止夜间高血压防止夜间高血压“暗中伤人暗中伤人”！第31页，讲稿共31张，创作于星期二