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1、关于耐药感染的治疗现在学习的是第1页，共130页感染病感染病诊断治疗面对的现实面对的现实1.1.如何把如何把广义的感染性疾病广义的感染性疾病(包括传染病包括传染病)，和非感染性疾病恰到好处的区分，并体，和非感染性疾病恰到好处的区分，并体现在医疗工作中？现在医疗工作中？2.2.如何把感染性疾病和传染病恰到好处的如何把感染性疾病和传染病恰到好处的区分，并体现在医疗工作中？区分，并体现在医疗工作中？3.3.如何把细菌与真菌引起的感染性疾病和病如何把细菌与真菌引起的感染性疾病和病毒性疾病加以鉴别，关系到抗感染治疗毒性疾病加以鉴别，关系到抗感染治疗4.4.如何把耐药菌感染与敏感菌感染加以鉴别，如何把耐药
2、菌感染与敏感菌感染加以鉴别，同样关系到抗感染治疗同样关系到抗感染治疗现在学习的是第2页，共130页当前的现状当前的现状病原已从致病菌扩展到条件致病菌，甚至是病原已从致病菌扩展到条件致病菌，甚至是以往认为无致病力的细菌；并经常从患者以往认为无致病力的细菌；并经常从患者标本中鉴定出一些不熟悉的病原菌标本中鉴定出一些不熟悉的病原菌病原菌对原本敏感的抗菌药物，由高度敏感病原菌对原本敏感的抗菌药物，由高度敏感逐渐成为中度的敏感，直到耐药；由耐一逐渐成为中度的敏感，直到耐药；由耐一两种药发展为多种耐药，甚至出现广泛或两种药发展为多种耐药，甚至出现广泛或完全耐药完全耐药现在学习的是第3页，共130页形势和行
3、动形势和行动面对不断恶化的细菌耐药形势，已成为临床面对不断恶化的细菌耐药形势，已成为临床面临的严面临的严峻峻问题。把希望寄托在研发新药问题。把希望寄托在研发新药上往往需要漫长的时间。上往往需要漫长的时间。当前，优化抗感染治疗策略，用好现有的众当前，优化抗感染治疗策略，用好现有的众多抗菌药物，减少经验性用药，提升目标多抗菌药物，减少经验性用药，提升目标性用药，遏制性用药，遏制MDRMDR、XDRXDR和和PDRPDR的挑战，是现的挑战，是现实的行之有效的行动。实的行之有效的行动。千方百计减少感染的发生与播散是任何时候千方百计减少感染的发生与播散是任何时候不可放松的不可放松的管理策略管理策略！现在
4、学习的是第4页，共130页多重耐药菌，多重耐药菌，MDROMDROMulti-drugMulti-drugResistantResistantOrganismOrganism现在学习的是第5页，共130页泛耐药菌泛耐药菌，XDROExtensive-drugExtensive-drugResistantResistantOrganismOrganism现在学习的是第6页，共130页全耐药菌，全耐药菌，PDROPDROPan-drugPan-drugResistantResistantOrganismOrganism现在学习的是第7页，共130页超级细菌超级细菌superbagssuperbag
5、s此词最早是此词最早是20052005年针对耐年针对耐甲氧西林金黄色葡甲氧西林金黄色葡萄球菌萄球菌时出现的。时出现的。近来又针对近来又针对在在肠杆菌科肠杆菌科细菌产生的细菌产生的新德里新德里型金属型金属内酰胺酶内酰胺酶(NDM-)(NDM-)的出现而备的出现而备受关注。受关注。超级细菌超级细菌不是针对某一具体细菌而言的，它不是针对某一具体细菌而言的，它实质上讲就是实质上讲就是泛指泛指严重的多重耐药严重的多重耐药，包括，包括MDRMDR、XDRXDR和和PDRPDR细菌。细菌。现在学习的是第8页，共130页耐药菌名录耐药菌名录耐甲氧西林葡萄球菌，耐甲氧西林葡萄球菌，MRSAMRSA，MRSCNM
6、RSCN耐万古霉素葡萄球菌，耐万古霉素葡萄球菌，VRSAVRSA，VISAVISA耐万古霉素肠球菌，耐万古霉素肠球菌，VREVRE耐青霉素耐青霉素肺炎链球菌，肺炎链球菌，PRSPPRSP或或PISPPISP多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB MDR-TB 现在学习的是第9页，共130页耐药菌名录耐药菌名录产产ESBLsESBLs的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属克雷伯菌属、肠杆菌属，肠杆菌属，产产AmpCAmpC酶的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌，酶的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌，耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌及
7、铜绿假单胞菌菌、鲍曼不动杆菌，、鲍曼不动杆菌，泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，现在学习的是第10页，共130页抗感染治疗失败的原因抗感染治疗失败的原因1.1.对所用抗生素耐药，或由敏感变为耐药对所用抗生素耐药，或由敏感变为耐药2.2.发生重叠感染未及时获得病原学诊断发生重叠感染未及时获得病原学诊断3.3.联用中有存在联用中有存在“拮抗拮抗”作用的药物，如同作用的药物，如同时用亚胺培南与哌拉西林；再如同时用伊时用亚胺培南与哌拉西林；再如同时用伊曲康唑与两性霉素曲康唑与两性霉素B B；非抗感染药物的干扰；非抗感染药物的干扰4.4.亚治疗剂量，或方案不当，或疗程过短亚
8、治疗剂量，或方案不当，或疗程过短5.5.相应的外科处理未及时完成相应的外科处理未及时完成6.6.宿主免疫功能下降宿主免疫功能下降，现在学习的是第11页，共130页耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌感染的治疗感染的治疗现在学习的是第12页，共130页多重耐药葡萄球菌定义多重耐药葡萄球菌定义以下列以下列1616类药为判定标准类药为判定标准1.1.氨基苷类：庆大氨基苷类：庆大霉素霉素2.2.安莎霉素类；利福平安莎霉素类；利福平3.3.抗葡萄球菌抗葡萄球菌内酰胺类内酰胺类：苯唑西林或头孢西丁苯唑西林或头孢西丁4.4.氟喹诺酮类：环丙、左氧氟氟喹诺酮类：环丙、左氧氟沙星沙星5.5.叶酸代谢抑制剂：复方
9、磺胺甲噁唑叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲噁唑 6.6.夫西地酸夫西地酸7.7.糖肽类：万古霉素、替考拉宁糖肽类：万古霉素、替考拉宁现在学习的是第13页，共130页多重耐药葡萄球菌定义多重耐药葡萄球菌定义8.8.甘氨酰环素类；替加环素甘氨酰环素类；替加环素(待上市待上市)9.9.林可酰胺类：克林霉素林可酰胺类：克林霉素10.10.脂肽类：达托霉素脂肽类：达托霉素(待上市待上市)11.11.大环大环内酯类内酯类：红霉素：红霉素12.12.噁唑烷酮类：利奈唑胺噁唑烷酮类：利奈唑胺13.13.氯霉素氯霉素14.14.磷霉素磷霉素15.15.链阳菌素类：奎奴普丁链阳菌素类：奎奴普丁/达福普汀达福普汀(待上市
10、待上市)16.16.四环素类；四环素四环素类；四环素、多西环素、米诺环素、多西环素、米诺环素现在学习的是第14页，共130页多重耐药葡萄球菌定义多重耐药葡萄球菌定义MDRMDR：MRSAMRSA即定义为即定义为MDRMDR上列上列1616种中三类种中三类 (每类每类1 1种或种或1 1种以上种以上)或或三类以上药物不敏感三类以上药物不敏感XDRXDR：上列：上列1616种中种中1414类类 (每类每类1 1种或种或1 1种以上种以上)或或1414类以上药物不敏感类以上药物不敏感PDRPDR：上列：上列1616种中种中所有代表性药物均不敏感所有代表性药物均不敏感说明：对说明：对苯唑西林或头孢西丁
11、耐药，可代表苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有对所有内酰胺类耐药内酰胺类耐药 国际标准化定义专家建议国际标准化定义专家建议，引自中国感染控制杂志引自中国感染控制杂志20112011年年5 5月第月第3 3期期236236页页现在学习的是第15页，共130页耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌的本质它不仅对它不仅对内酰胺类抗生素耐药，还内酰胺类抗生素耐药，还对其他多种抗生素对其他多种抗生素，包括氨基酸苷，包括氨基酸苷类、大环内酯类、氯霉素、四环素类、大环内酯类、氯霉素、四环素类、林可类、林可酰胺类酰胺类等耐药等耐药，实际上就是，实际上就是多重耐药。多重耐药。现在学习的是第16页，共130页MR
12、SAMRSA的特征的特征1.1.不均一性不均一性 同一株中，有高度耐药者，也同一株中，有高度耐药者，也有有中度或低度耐药者，也有根本不耐药者。中度或低度耐药者，也有根本不耐药者。2.2.生长较缓慢生长较缓慢 体外培养体外培养48h48h时，菌落微小，时，菌落微小，做药敏时应于做药敏时应于48h48h后仔细观察。后仔细观察。3.3.常常产生产生内酰胺酶，但与耐甲氧西林等无内酰胺酶，但与耐甲氧西林等无关关4.4.毒力致病力与敏感株相似，但毒力致病力与敏感株相似，但更易于扩散更易于扩散与流行。与流行。现在学习的是第17页，共130页MRSAMRSA的的现状现状MRSAMRSA已成为一个重要的公共卫生
13、问题，在已成为一个重要的公共卫生问题，在证实社区证实社区MRSAMRSA之后，已成为严重的健康问之后，已成为严重的健康问题。题。在美国，在美国，七分之一为社区感染，七分之七分之一为社区感染，七分之六为六为医院感染。医院感染。表现为皮肤软组织感染、菌血症和心内膜炎、表现为皮肤软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染等。等。据美国据美国20052005年资料，病死率约为年资料，病死率约为20%20%。现在学习的是第18页，共130页耐甲氧西林葡萄球菌感染耐甲氧西林葡萄球菌感染首选：首选：万古霉素万古霉素替代药：替考拉宁替代药：替考拉宁利
14、奈唑胺利奈唑胺、达托霉素达托霉素、特拉万星特拉万星、替加环素替加环素、或、或奎奎奴普丁奴普丁-达福普丁达福普丁(后三药待上市后三药待上市)TMP-SMZTMP-SMZ、米诺环素和多西环素、氯霉素、米诺环素和多西环素、氯霉素可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平及氨基苷类及氨基苷类(如阿米卡如阿米卡星星 、庆大庆大),此四药通常不单独用，此四药通常不单独用，往往需联合用药！往往需联合用药！不宜用于肺炎，本品可被肺表面活性物质灭活而不宜用于肺炎，本品可被肺表面活性物质灭活而不能杀灭肺泡内的细菌不能杀灭肺泡内的细菌现在学习的是第19页，共130页耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧
15、西林葡萄球菌肺部感染感染万古霉素万古霉素15mg/kg15mg/kg，q12h，IV。在第二在第二(或三或三)次投药后，需监测血药浓度，次投药后，需监测血药浓度，浓度保持在浓度保持在10g/ml(谷浓度谷浓度)和和30-45 g/ml(峰浓度峰浓度)之间。之间。或或利福平利福平600mg，q12h，IV，不宜单用！，不宜单用！现在学习的是第20页，共130页糖肽类抗生素糖肽类抗生素万古万古/去甲万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素、替考拉宁窄谱窄谱，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，对，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，对需氧及厌氧需氧及厌氧阳性杆菌有抗菌活性，对阳性杆菌有抗菌活性，对MRSAMRSA、MR
16、SEMRSE、PRSPPRSP仍保持良好抗菌活性。仍保持良好抗菌活性。溶葡对溶葡对替考耐药替考耐药问题是已出现问题是已出现VREVRE、VRSAVRSA、VISAVISA快效杀菌剂快效杀菌剂，时间依赖性与氨基苷类或利福平合用对某些耐药与氨基苷类或利福平合用对某些耐药葡萄球葡萄球菌呈现协同作用菌呈现协同作用现在学习的是第21页，共130页糖肽类抗生素糖肽类抗生素能能分布到各组织与体液分布到各组织与体液中，如肾、肝、肺、中，如肾、肝、肺、心、骨及脑组织，胸水、腹水、心包液、心、骨及脑组织，胸水、腹水、心包液、骨关节液、脓肿中。但骨关节液、脓肿中。但不易透过无炎症的不易透过无炎症的脑膜脑膜，不易渗入
17、房水。能通过胎盘进入胎，不易渗入房水。能通过胎盘进入胎儿体内儿体内耐药现状：耐药现状：我国已出现耐替考拉宁我国已出现耐替考拉宁的葡萄的葡萄球菌球菌菌株菌株(CHINET(CHINET，2009)2009)部分耐万古肠球菌，替考拉宁仍敏感部分耐万古肠球菌，替考拉宁仍敏感现在学习的是第22页，共130页万古霉素与替考拉宁比较万古霉素与替考拉宁比较半衰期长，万古半衰期长，万古4-6h4-6h，替考，替考47-100h47-100h，后者，后者可一日一次，前者一日可一日一次，前者一日2-42-4次次给药途径：万古可静滴，但不能肌注，替考给药途径：万古可静滴，但不能肌注，替考可静滴，亦能肌注可静滴，亦能
18、肌注不良反应：肾毒性，替考低于万古不良反应：肾毒性，替考低于万古红人综合征：万古比替考常见红人综合征：万古比替考常见现在学习的是第23页，共130页不要使用万古霉素的情况不要使用万古霉素的情况1.1.围术期围术期常规预防用药，静脉留置导管常规常规预防用药，静脉留置导管常规预防用药预防用药2.2.清除清除MRSAMRSA带菌和肠道脱污染带菌和肠道脱污染3.3.粒缺者发热的经验治疗粒缺者发热的经验治疗4.4.血培养单次凝固酶阴性葡萄球菌阳性的治血培养单次凝固酶阴性葡萄球菌阳性的治疗疗5.5.不做为假膜性肠炎的首选治疗不做为假膜性肠炎的首选治疗6.6.局部冲洗局部冲洗现在学习的是第24页，共130页
19、利奈唑胺利奈唑胺主要是主要是抑菌剂抑菌剂，但，但对链球菌属为杀菌剂对链球菌属为杀菌剂窄谱窄谱，对革兰阳性球菌显示良好的抗菌活性，对革兰阳性球菌显示良好的抗菌活性，对革兰阴性球菌作用差。对革兰阴性球菌作用差。浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药半衰期半衰期4.5-5.5h4.5-5.5h有注射与口服制剂有注射与口服制剂，利于序贯治疗，利于序贯治疗属妊娠用药属妊娠用药C C类类现在学习的是第25页，共130页利奈唑胺：适应证利奈唑胺：适应证依生产厂家提供的处方资料，依生产厂家提供的处方资料，2010-12-292010-12-291.1.耐万古霉素屎肠球菌感染，包括败血症。耐万古霉素屎肠球菌感染，包括
20、败血症。2.2.医院获得性肺炎由医院获得性肺炎由金葡菌金葡菌(MRSA/MSSA)(MRSA/MSSA)或或肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括MDRSP)MDRSP)引起者。引起者。3.3.社区获得性肺炎由肺炎链球菌社区获得性肺炎由肺炎链球菌(包括包括MDRSP)MDRSP)或或MSSAMSSA引起，包括败血症等。引起，包括败血症等。4.4.复杂性皮肤软组织感染，包括未并发骨髓复杂性皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由炎的糖尿病足部感染，由MRSA/MSSAMRSA/MSSA，或化，或化脓链球菌或无乳链球菌引起者。脓链球菌或无乳链球菌引起者。现在学习的是第26页，共130页万古霉素
21、万古霉素拥有广泛的适应证2011-09-15适应症万古霉素万古霉素1利奈唑胺2替考拉宁3达托霉素4肺炎X皮肤软组织感染X血流感染CRBSI受受FDA警警告告5？6X感染性心内膜炎X？6仅右心内膜炎仅右心内膜炎脑膜炎XXX肺脓肿XX脓胸XX腹膜炎XX骨髓炎XX关节炎XX 1.万古霉素产品说明书,2.利奈唑胺产品说明书,3.替考拉宁产品说明书;4达托霉素说明书 5。FDA warning letter;6.Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1)S1-S30.27现在学习的是第27页，共130页复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)(TMP-SMZ)磺
22、胺甲噁唑磺胺甲噁唑(SMZ)(SMZ)属中效磺胺类药物，具有属中效磺胺类药物，具有广谱抗菌作用。为广谱抗菌作用。为广谱抑广谱抑菌剂菌剂。半衰期为。半衰期为11h11h，时间依赖性。本品本品对非产酶金葡菌敏感对非产酶金葡菌敏感。仅仅对对部分部分MRSAMRSA菌菌株敏感。株敏感。还还可用于可用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸道感敏感菌所致的尿路感染、呼吸道感染、肠道感染、小儿急性中耳炎染、肠道感染、小儿急性中耳炎,及卡氏肺及卡氏肺孢菌肺炎、诺卡菌感染等。孢菌肺炎、诺卡菌感染等。现在学习的是第28页，共130页复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)(TMP-SMZ)供参考，不讲供参考，不讲甲氧
23、苄啶甲氧苄啶(TMP)(TMP)的抗菌谱与磺胺药相近的抗菌谱与磺胺药相近本品与磺胺药合用，使细菌的叶酸代谢受到本品与磺胺药合用，使细菌的叶酸代谢受到双重阻断，抗菌作用大幅度提高双重阻断，抗菌作用大幅度提高(可增效数可增效数倍至数十倍倍至数十倍)，故有，故有“磺胺增效剂磺胺增效剂”之称之称用法：两药的比例为用法：两药的比例为5 5：1 1，每片含，每片含SMZ0.4gSMZ0.4g，TMP0.08gTMP0.08g。成人每日。成人每日2 2次，每次次，每次2 2片，首片，首剂可服剂可服2-42-4片。偶可肌注，但因不良反应多，片。偶可肌注，但因不良反应多，故少用静脉滴注！故少用静脉滴注！现在学习
24、的是第29页，共130页米诺环素与多西环素米诺环素与多西环素二药属四环素类抗生素的半合成制剂，米诺环素即二甲胺二药属四环素类抗生素的半合成制剂，米诺环素即二甲胺四环素，而多西环素为脱氧土霉素。本类为四环素，而多西环素为脱氧土霉素。本类为快速抑菌剂快速抑菌剂，时间依赖性。米诺环素抗菌作用最强，具有米诺环素抗菌作用最强，具有“高效高效”和和“长效长效”(半衰期约为半衰期约为16h)16h)两大优势。两大优势。多西环素的抗菌活性亦强，仅次于米诺环素。多西环素的抗菌活性亦强，仅次于米诺环素。本类具有本类具有广谱抗菌作用广谱抗菌作用，对革兰阳性球菌，对革兰阳性球菌(包括包括葡萄球葡萄球菌菌)的抗菌活性优
25、于革兰阴性杆菌。的抗菌活性优于革兰阴性杆菌。现在学习的是第30页，共130页磷霉素，磷霉素，fostomycinfostomycin本品为本品为杀菌剂杀菌剂，广谱抗生素，对，广谱抗生素，对葡萄球菌葡萄球菌(包括包括MRSAMRSA)等等革兰阳性球菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌均有抗菌革兰阳性球菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌均有抗菌活性。活性。用于治疗敏感菌引起的尿路、皮肤软组织、肠道感染。亦用于治疗敏感菌引起的尿路、皮肤软组织、肠道感染。亦可考虑用于治疗敏感菌引起的肺部、脑膜感染以及败血症可考虑用于治疗敏感菌引起的肺部、脑膜感染以及败血症等。等。有注射及口服两类制剂。有注射及口服两类制剂。重症
26、感染的用法：每日重症感染的用法：每日12-20g12-20g，分三四次静滴，分三四次静滴，每，每4g4g溶于溶于250ml250ml以上液体内，以上液体内，滴速要慢滴速要慢！现在学习的是第31页，共130页克林霉素克林霉素本品本品对金葡菌、表葡菌敏感对金葡菌、表葡菌敏感，对，对部分部分MRSMRS菌菌株敏感株敏感为为抑菌剂抑菌剂，主在肝内代谢，主在肝内代谢体内体内分布广泛，在骨组织中浓度尤高分布广泛，在骨组织中浓度尤高半衰期半衰期3h3h有注射剂和口服剂，宜序贯治疗有注射剂和口服剂，宜序贯治疗静滴要注意浓度静滴要注意浓度(应低于应低于18mg/ml)18mg/ml)和给药速和给药速度度(30m
27、g/min)(30mg/min)！现在学习的是第32页，共130页达托霉素达托霉素，daptomycin本品为环酯肽类抗生素，作用于细胞膜，本品为环酯肽类抗生素，作用于细胞膜，杀杀菌剂菌剂本品本品仅对革兰阳性菌敏感仅对革兰阳性菌敏感，对，对MRSAMRSA与与VREVRE均均有杀菌作用，其效果不亚于万古霉素、替有杀菌作用，其效果不亚于万古霉素、替考拉宁。考拉宁。半衰期半衰期7-11h7-11h，一日，一日自静脉自静脉给药一次。给药一次。主用于金葡菌血流感染与皮肤软组织感染正准备上市！正准备上市！现在学习的是第33页，共130页利利 福福 平平半合成半合成广谱杀菌剂广谱杀菌剂，属安莎霉素类属安莎
28、霉素类，抗菌作用强抗菌作用强。本品在本品在低浓度时为低浓度时为“抑菌抑菌”，高浓度时为高浓度时为“杀菌杀菌”。对细胞内外处于繁殖期的结核分枝杆菌有杀菌作。对细胞内外处于繁殖期的结核分枝杆菌有杀菌作用。用。本品对本品对革兰阳性菌革兰阳性菌(包括包括葡萄球菌葡萄球菌)、革兰阴性菌以及部、革兰阴性菌以及部分非结核分枝杆菌有抑分非结核分枝杆菌有抑/杀杀菌作用。菌作用。本品本品极易产生耐药性极易产生耐药性。可考虑用于可考虑用于MRSAMRSA感染，应与他药合用。感染，应与他药合用。现在学习的是第34页，共130页氨基苷类氨基苷类本类为杀菌作用较强的静止期杀菌剂本类为浓度依赖型抗生素主要针对革兰阴性杆菌，
29、有的品种(如阿米卡星、庆大霉素)对金葡菌(包括MRSA)有抗菌活性可依药敏结果和适当药物联用给药途径以肌注为主现在学习的是第35页，共130页氨基苷类氨基苷类(如阿米卡星如阿米卡星)阿米卡星对金葡菌(产酶株和不产酶株，包括MRSA)均敏感，有较好的抗菌活性有较好的抗菌活性本品耐酶能力较强阿米卡星与阿洛西林(为脲基青霉素中的品种)或头孢噻肟联合应用，对金葡菌有协同作用本类药不宜单独应用治疗MRSA感染，可视药敏结果参加联合应用现在学习的是第36页，共130页耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌感染的治疗感染的治疗现在学习的是第37页，共130页多重耐药多重耐药肠球菌球菌属定义定义以下列以下列1010
30、类药为判定标准类药为判定标准1.1.氨基苷类：庆大氨基苷类：庆大、链、链霉素霉素(高水平高水平)2.2.碳青霉烯碳青霉烯类；类；亚胺培南、美罗培南、多尼培南亚胺培南、美罗培南、多尼培南 【说明】屎肠球菌为固有耐药【说明】屎肠球菌为固有耐药3.3.氟喹诺酮类：环丙、左氧氟氟喹诺酮类：环丙、左氧氟4.4.糖肽类：万古霉素、替考拉宁糖肽类：万古霉素、替考拉宁5.5.甘氨酰环素类：替加环素甘氨酰环素类：替加环素 现在学习的是第38页，共130页多重耐药多重耐药肠球菌球菌属定义定义6.脂肽类：达托霉素7.噁唑烷酮类：利奈唑胺8.青霉素类：氨苄西林9.链阳菌素类：奎奴普丁/达福普汀 【说明】粪肠球菌为固有
31、耐药10.四环素类；多西环素、米诺环素现在学习的是第39页，共130页多重耐药多重耐药肠球菌球菌属定义定义MDRMDR：上列：上列1010种中三类种中三类 (每类每类1 1种或种或1 1种以上种以上)或三类以上药物不敏感或三类以上药物不敏感XDRXDR：上列：上列1010种中种中8 8类类 (每类每类1 1种或种或1 1种以上种以上)或或8 8类以上药物不敏感类以上药物不敏感PDRPDR：上列：上列1010种中种中所有代表性药物均不敏感所有代表性药物均不敏感说明：说明：固有耐药药种，不列入计算当中固有耐药药种，不列入计算当中 国际标准化定义专家建议国际标准化定义专家建议，引自中国感染控制杂志引
32、自中国感染控制杂志20112011年年5 5月第月第3 3期期236236页页现在学习的是第40页，共130页耐药特征耐药特征天然耐药天然耐药 内酰胺类内酰胺类(特别是头孢菌素和特别是头孢菌素和耐青霉素耐青霉素酶的酶的青霉素类青霉素类)、耐低浓度的氨耐低浓度的氨基苷类基苷类、克林霉素克林霉素、磺胺类磺胺类(体内体内)获得性耐药获得性耐药 高水平耐高水平耐内酰胺类内酰胺类(通过青通过青霉素结合蛋白或霉素结合蛋白或内酰胺酶内酰胺酶)、耐、耐高高浓度浓度的氨基苷类的氨基苷类、糖肽类、四环、糖肽类、四环素素、红、红霉素霉素、氟喹诺酮氟喹诺酮类、利福平、氯霉素类、利福平、氯霉素、夫西地酸、夫西地酸、呋喃
33、西林呋喃西林现在学习的是第41页，共130页治疗原则治疗原则根据微生物实验室药敏报告选用敏感药根据微生物实验室药敏报告选用敏感药，尽尽量不做经验性治疗量不做经验性治疗。严格遵守感染性疾病一般原则处理。严格遵守感染性疾病一般原则处理。治疗任何部位感染治疗任何部位感染均应联合治疗。均应联合治疗。现在学习的是第42页，共130页青霉素青霉素G G(全身感染全身感染)本品对本品对肠球菌属，一般呈中度敏感肠球菌属，一般呈中度敏感，亦有呈，亦有呈高度耐药者高度耐药者本品本品能快速分布在大多数组织外液中能快速分布在大多数组织外液中用法：用法：2020万万u u 4040万万u/kgu/kg，q4-6hq4-
34、6h，IVIV，缓滴，缓滴注意事项：注意事项：静滴多用其钠盐静滴多用其钠盐，而其钾盐尽量，而其钾盐尽量不用于静滴！不用于静滴！理由是每理由是每100100万万u u青霉素青霉素G G钾中含钾量为钾中含钾量为65-65-67mg67mg，相当于氯化钾，相当于氯化钾125mg125mg中的含钾量。中的含钾量。现在学习的是第43页，共130页氨苄西林氨苄西林(全身感染全身感染)氨苄西林氨苄西林对肠球菌属的抗菌作用对肠球菌属的抗菌作用优于青霉素优于青霉素，是是广谱青霉素中唯一具有活性者广谱青霉素中唯一具有活性者通常和氨基苷类通常和氨基苷类(阿米卡星对粪肠球菌阿米卡星对粪肠球菌)、联合治疗、联合治疗肠球
35、菌心内膜炎、血流感染肠球菌心内膜炎、血流感染用法：每日用法：每日12g-16g12g-16g，或或100mg-200mg/kg 100mg-200mg/kg 分四次静滴，每次滴分四次静滴，每次滴1h1h为妥为妥现在学习的是第44页，共130页磷霉素磷霉素 (仅限于泌尿道感染仅限于泌尿道感染)本品对本品对粪肠球菌粪肠球菌有良好抗菌作用有良好抗菌作用口服后在体内不被代谢，口服后在体内不被代谢，38%38%自尿中排出。自尿中排出。静滴后静滴后24h24h内自尿中排出给药量的内自尿中排出给药量的90%90%。口服本品的血半衰期为口服本品的血半衰期为5.72.8h5.72.8h口服为磷霉素钙盐，成人每日
36、口服为磷霉素钙盐，成人每日2-4g2-4g，分，分3-43-4次服；儿童每日次服；儿童每日50-100mg/kg50-100mg/kg。静脉用量成人每日静脉用量成人每日4-8g4-8g，分，分3-43-4次给。次给。现在学习的是第45页，共130页呋喃妥因呋喃妥因(仅限于泌尿道感染仅限于泌尿道感染)本品为化学合成的本品为化学合成的广谱抗生素广谱抗生素，对包括肠球，对包括肠球菌属在内的需氧革兰阳性球菌和革兰阴性菌属在内的需氧革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌杆菌有一定的抗菌活性有一定的抗菌活性。本品仅适用于敏感肠球菌引起的急性单纯性本品仅适用于敏感肠球菌引起的急性单纯性下尿路感染下尿路感染(膀胱炎膀胱炎
37、)的治疗，还可用于尿路的治疗，还可用于尿路感染的预防。感染的预防。本品口服吸收差，与食物同服可使生物利用本品口服吸收差，与食物同服可使生物利用度略有增加，度略有增加，24h24h内约有内约有40%40%自尿液以原形自尿液以原形排出。排出。现在学习的是第46页，共130页利利奈唑胺奈唑胺能治疗能治疗耐万古霉素耐万古霉素屎屎肠肠球菌感染，包括败血症球菌感染，包括败血症并不逊于待上市的奎奴普汀并不逊于待上市的奎奴普汀-达福普丁达福普丁现在学习的是第47页，共130页达托霉素达托霉素本品作用于细胞膜，杀菌剂本品作用于细胞膜，杀菌剂本品仅对革兰阳性菌敏感，对本品仅对革兰阳性菌敏感，对MRSAMRSA与与
38、VREVRE均均有杀菌作用，其效果不亚于万古霉素、替有杀菌作用，其效果不亚于万古霉素、替考拉宁。考拉宁。半衰期半衰期7-11h7-11h，一日，一日自静脉自静脉给药一次给药一次即可即可。现在学习的是第48页，共130页环丙沙星环丙沙星广谱，为上市的氟喹诺酮类中最强的广谱，为上市的氟喹诺酮类中最强的浓度依赖性浓度依赖性对粪肠球菌有抗菌活性对粪肠球菌有抗菌活性半衰期半衰期5-6h5-6h用法：用法：0.5g-1.5g/d0.5g-1.5g/d，分三次口服，分三次口服 400mg-800mg/d400mg-800mg/d，分两次静滴，分两次静滴现在学习的是第49页，共130页探索性方案探索性方案内酰
39、胺类内酰胺类(如氨苄西林如氨苄西林)，加，加糖肽类糖肽类内酰胺类内酰胺类(如氨苄西林如氨苄西林)，加，加氟喹诺酮类氟喹诺酮类现在学习的是第50页，共130页耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌感染的治疗感染的治疗现在学习的是第51页，共130页耐药特征 主要是耐青霉素/苯唑西林,称耐青霉耐青霉素肺炎链球菌素肺炎链球菌（Penicillin resistant streptococcus pneumoniae，PRSP，1967）。耐药株如还对四环素、氯霉素、红霉素、克林霉素及一代头孢菌素等耐药，又称多重耐药的肺炎链球菌多重耐药的肺炎链球菌(PRSP.1977)(PRSP.1977)。现在学习的
40、是第52页，共130页肺炎链球菌耐药机制肺炎链球菌有6种PBP，即PBP1a、1b、2x、2a、2b和3。在青霉素和其他-内酰胺类抗生素产生的选择性压力下，使某几种血清型（9V、19A、23F和6B）菌株的PBP突变，成为对青霉素的低度耐药株；此后细菌通过遗传转化过程，识别、吸收并整合来自异种细菌的DNA片段，最后成高耐株。现在学习的是第53页，共130页疾疾 病病 谱谱肺炎肺炎脑膜炎脑膜炎败血症败血症中耳炎中耳炎鼻窦炎鼻窦炎现在学习的是第54页，共130页现现 状状目前，对付目前，对付MDRMDR肺炎链球菌感肺炎链球菌感染基本上为传统的抗生素，寻染基本上为传统的抗生素，寻求新型抗菌药物的任务
41、十分紧求新型抗菌药物的任务十分紧迫！迫！例如酮内酯类抗生素塞红霉素例如酮内酯类抗生素塞红霉素(cethromycin)很有前途，很有前途，对对MDR肺炎链球菌感染，初步认为疗效甚好。现在学习的是第55页，共130页耐青霉素肺炎链球菌感染一、中度耐药（MIC0.1mg/L，1mg/L）大剂量（1000万u/d）青霉素钠G氨苄西林或阿莫西林（注：限于非脑膜感染，如肺炎）大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟补充说明：亚胺培南、头孢吡肟及左氧氟沙星、莫西沙星等亦可依药敏酌情选用现在学习的是第56页，共130页青霉素G对A组和B组溶血性链球菌和某些草绿色链球菌有高度抗菌活性，对肺炎链球菌亦有高度抗菌活性PISP
42、感染，大剂量仍有效，宜与氨基苷类合用。可可用于肺炎及败血症用于肺炎及败血症。PRSP感染，不宜应用本品！现在学习的是第57页，共130页氨苄西林或阿莫西林两者均为广谱青霉素，属于氨基青霉素组氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌及肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素阿莫西林的体外抗菌作用与氨苄西林相同，但杀菌作用较氨苄西林迅速而强，可能和作用点不同有关（前有关（前者作用于者作用于PBP2PBP2变成球形体而破裂溶解，后者作用于变成球形体而破裂溶解，后者作用于PBP3PBP3变成丝状体）变成丝状体），宜在门诊应用治疗中耳炎。，宜在门诊应用治疗中耳炎。阿阿莫西林莫西林用量用量80-90mg/kg.d8
43、0-90mg/kg.d，亦可选用阿莫西林亦可选用阿莫西林-克克拉维酸拉维酸现在学习的是第58页，共130页大环内酯类品种多，克拉霉素对链球菌属的抗菌活性为本类中最强的，时间依赖性时间依赖性克拉霉素与红霉素同为14元环，两者间有交叉耐药有人主张可与氨苄西林或阿莫西林联用，或能提升对肺炎的疗效现在学习的是第59页，共130页头孢曲松或头孢噻肟二者均为第三代头孢菌素绝大部分链球菌属对头孢噻肟敏感头孢曲松对链球菌属的抗菌作用，与青霉素、氨苄西林、头孢噻肟、头孢孟多及头孢呋辛等相仿。头孢曲松、头孢噻肟对耐青霉素肺炎链球菌仍有抗菌活性，可用于治疗相关感染现在学习的是第60页，共130页头孢吡肟头孢吡肟本品
44、为第四代头孢菌素，对本品为第四代头孢菌素，对耐青霉素肺炎链耐青霉素肺炎链球菌仍有强大抗菌作用，高耐株感染亦有球菌仍有强大抗菌作用，高耐株感染亦有较好疗效较好疗效半衰期为半衰期为2.6h2.6h，每，每12h12h给药一次即可给药一次即可用法：成人患者每次用法：成人患者每次1-2g1-2g，q12hq12h，IVIV现在学习的是第61页，共130页亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南可抑制可抑制大多数大多数耐青霉素肺耐青霉素肺炎链球菌炎链球菌美罗培南美罗培南对革兰阳性菌作用稍逊，对革兰阳性菌作用稍逊，对耐青霉素肺炎链球菌则无作用对耐青霉素肺炎链球菌则无作用现在学习的是第62页，共130页氟喹诺酮类氟
45、喹诺酮类本类品种多，但对肺炎链球菌敏感者本类品种多，但对肺炎链球菌敏感者有环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、有环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等莫西沙星等，而而对耐青霉素肺炎链球对耐青霉素肺炎链球菌几乎并未见到更多的优势菌几乎并未见到更多的优势现在学习的是第63页，共130页左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星左氧氟沙星对化脓性链球菌、肺炎链球菌有抗菌活性可用于治疗肺炎链球菌鼻窦炎及肺炎，或慢性支气管炎急性加重可用于治疗化脓性链球菌引起的皮肤软组织感染现在学习的是第64页，共130页左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星莫西沙星对MDR肺炎链球菌、溶血性链球菌有较高的抗菌活性，具有具有优秀的生物利优秀
46、的生物利用度用度和和快速杀菌作用快速杀菌作用主要用于治疗肺炎链球菌引起的急性细菌性窦炎、慢性支气管炎急性加重及社区获得性肺炎现在学习的是第65页，共130页左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星加替沙星对化脓性链球菌、肺炎链球菌（青霉素敏感株）有抗菌活性。主要用于治疗肺炎链球菌引起的急性细菌性窦炎、慢性支气管炎急性加重及社区获得性肺炎。静脉制剂可用于肺炎链球菌（敏感株）的医院获得性肺炎。因不良反应已少用。因不良反应已少用。现在学习的是第66页，共130页耐青霉素肺炎链球菌感染二、高度耐药（MIC2mg/L）万古霉素利福平左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星非脑膜感染还可选用头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南、美罗
47、培南、大剂量氨苄西林脑膜炎（MIC 2mg/L菌株）用大剂量头孢噻肟（300mg/kg.d，极量24g/d）现在学习的是第67页，共130页万古霉素本品对化脓性链球菌、肺炎链球菌及草绿色链球菌有强大抗菌活性细菌对本品不易产生耐药性本品可用于治疗肺炎链球菌脑膜炎，特别是PRSP所致者。当脑膜有炎症时，可达较高药物浓度，但不易透过无炎症的脑膜现在学习的是第68页，共130页替考拉宁本品对化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌、C及G组链球菌及草绿色链球菌有良好抗菌活性可用于链球菌属引起的引起的严重感染注意：部分溶血性链球菌对本品耐药静脉药瘾者对本品的肾清除加快，常需加大剂量现在学习的是第69页，共1
48、30页利福平利福平本品对肺炎链球菌有抗菌活性，但不适宜单本品对肺炎链球菌有抗菌活性，但不适宜单独治疗相关感染独治疗相关感染本品本品与万古霉素合用，认为有协同作用与万古霉素合用，认为有协同作用现在学习的是第70页，共130页耐青霉素肺炎链球菌感染三、同时耐青、红、氯霉素、四环素与SMZ/TMP万古霉素利福平注意：(1)60%-80%菌株对克林霉素敏感(2)在体外，左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、司氟沙星具有抗菌活性现在学习的是第71页，共130页产产ESBLsESBLs革兰阴性革兰阴性杆菌感染的治疗杆菌感染的治疗现在学习的是第72页，共130页耐药肠杆菌科细菌定义耐药肠杆菌科细菌定义以下列以下列
49、1616类药为判定标准类药为判定标准1.1.氨基苷类：庆大、妥布、阿米卡星、奈替米星氨基苷类：庆大、妥布、阿米卡星、奈替米星 【说明】雷氏普罗威登斯菌和斯氏普罗威登说明】雷氏普罗威登斯菌和斯氏普罗威登 斯菌对阿米卡星以外三药为斯菌对阿米卡星以外三药为“固有耐药固有耐药”。2.2.抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂：酶抑制剂：替卡西林替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 【说明】克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属说明】克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属 对本类药为对本类药为“固有耐药固有耐药”。3.3.碳青霉烯类：厄他、碳青霉烯类：厄他、亚胺、亚胺、美
50、罗、多尼培南美罗、多尼培南现在学习的是第73页，共130页耐药肠杆菌科细菌定义耐药肠杆菌科细菌定义4.4.非广谱头孢菌素类：非广谱头孢菌素类：头孢唑林头孢唑林【说明】以下细菌对本品说明】以下细菌对本品“固有耐药固有耐药”，它们是弗氏柠檬酸杆菌、，它们是弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏变形杆产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌。沙雷菌。头孢呋辛头孢呋辛【说明】以下细菌对本品说明】以下细菌对本品“固有耐药固有耐药”，