糖尿病个体化治疗讲课.ppt

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1、关于糖尿病个体关于糖尿病个体化治化治疗讲课现在学习的是第1页，共65页胰岛细胞胰岛细胞现在学习的是第2页，共65页胰岛素分泌的胰岛素分泌的刺激物刺激物主要是葡萄糖，促进合成前胰岛素原的主要是葡萄糖，促进合成前胰岛素原的mRNAmRNA的生成，的生成，也能促进由此也能促进由此mRNAmRNA向前胰岛素原翻译的过程。向前胰岛素原翻译的过程。甘露醇和某些氨基酸也能刺激胰岛素的合成。甘露醇和某些氨基酸也能刺激胰岛素的合成。脂肪酸可增强葡萄糖对胰岛素分泌的诱导作用，脂肪酸可增强葡萄糖对胰岛素分泌的诱导作用，肥胖者高胰岛素血症可能与此有关。酮体也有刺肥胖者高胰岛素血症可能与此有关。酮体也有刺激胰岛素分泌作

2、用，对预防酮症酸中毒有意义。激胰岛素分泌作用，对预防酮症酸中毒有意义。现在学习的是第3页，共65页植物神经系统植物神经系统交感神经：交感神经：受体兴奋受体兴奋分泌减少，分泌减少，受体兴奋受体兴奋分泌增多，平时分泌增多，平时受体兴奋受体兴奋占主导作用，故应激时，交感神经兴奋，占主导作用，故应激时，交感神经兴奋，升糖激素释放增多，血糖升高。升糖激素释放增多，血糖升高。副交感神经：迷走神经的副交感纤维及副交感神经：迷走神经的副交感纤维及其递质乙酰胆碱可促进胰岛素分泌，故其递质乙酰胆碱可促进胰岛素分泌，故餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素快速分泌，以调节血糖水平。素

3、快速分泌，以调节血糖水平。现在学习的是第4页，共65页中枢神经系统与胰岛素分泌中枢神经系统与胰岛素分泌腹内侧核交感中枢腹内侧核交感中枢交感神经交感神经抑制胰岛抑制胰岛素分泌。素分泌。腹外侧核副交感中枢腹外侧核副交感中枢迷走神经迷走神经刺激胰刺激胰岛素分泌。岛素分泌。现在学习的是第5页，共65页升糖激素与胰岛素分泌升糖激素与胰岛素分泌生长激素：生长激素：刺激胰岛增生和胰岛素分泌，但本身又刺激胰岛增生和胰岛素分泌，但本身又有升糖作用。有升糖作用。糖皮质激素：糖皮质激素：无即时效应，缺乏糖皮质激素和长期使无即时效应，缺乏糖皮质激素和长期使用糖皮质激素时抑制胰岛素分泌。用糖皮质激素时抑制胰岛素分泌。儿

4、茶酚胺：儿茶酚胺：肾上腺素与去甲肾上腺素可通过肾上腺素与去甲肾上腺素可通过受受体抑制胰岛素分泌，异丙基肾上腺素可通过体抑制胰岛素分泌，异丙基肾上腺素可通过受体刺受体刺激胰岛素的分泌。激胰岛素的分泌。甲状腺素：甲状腺素：慢性双向作用，缺乏或过量均使胰岛素分慢性双向作用，缺乏或过量均使胰岛素分泌减少。泌减少。现在学习的是第6页，共65页影响胰岛素分泌的其他因素影响胰岛素分泌的其他因素饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少。饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少。运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少。强，胰岛素分泌减少。年龄：衰老使胰岛年龄：衰老使胰岛B B细胞

5、对葡萄糖的反应细胞对葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。性下降，胰岛素快速反应迟钝。现在学习的是第7页，共65页现在学习的是第8页，共65页胰岛素分泌量胰岛素分泌量基础状态基础状态(血糖血糖3.9-6.1mmol/l)分泌分泌1u/1h1u/1h，共共2424u u餐后高血糖餐后高血糖(三餐后）三餐后）分泌分泌8u8u，共共24-2624-26u u低血糖时低血糖时(血糖血糖1.71.7mmol/l)停止分泌停止分泌全天总量约全天总量约4848u u现在学习的是第9页，共65页胰岛素的代谢与清除胰岛素的代谢与清除清除清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰

6、岛素约40%40%被提取并被代谢分解。被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:26:3:2半衰期半衰期4-54-5分钟分钟现在学习的是第10页，共65页胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进：促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖K+、Mg+进入细胞进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制抑制糖原分解糖原分解糖异生糖异生脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解酮体产生酮体产生现在学习的是第

7、11页，共65页胰岛素的其他作用胰岛素的其他作用改善血压、血脂改善血压、血脂改善内皮功能改善内皮功能降低降低PAI-1，改善凝血异常，改善凝血异常抗炎抗炎改善血管壁异常改善血管壁异常现在学习的是第12页，共65页药用胰岛素的分类药用胰岛素的分类按来源分类胰岛素胰岛素动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素半生物合成半生物合成重组重组预混预混速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物现在学习的是第13页，共65页胰岛素的分类胰岛素的分类按作用时间分胰胰 岛岛 素素可溶性胰岛素可溶性胰岛素锌或

8、鱼精蛋白锌或鱼精蛋白锌或鱼精蛋白锌或鱼精蛋白悬浊液悬浊液悬浊液悬浊液（NPHNPHNPHNPH）超短效超短效短效短效中中 效效长长 效效速效胰岛素速效胰岛素 类似物类似物锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液:PZIPZIPZIPZI长效长效长效长效胰岛素类胰岛素类胰岛素类胰岛素类 似物似物似物似物现在学习的是第14页，共65页现在学习的是第15页，共65页预混人胰岛素0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）

9、（小时）（小时）（小时）30R30R起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时现在学习的是第16页，共65页预混人胰岛素0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）50R 50R起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小

10、时现在学习的是第17页，共65页糖尿病分型及病因机制的关系糖尿病分型及病因机制的关系 伴糖尿病的遗传综合征伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷 2 2型糖尿病型糖尿病 1 1型糖尿病型糖尿病 非常见免疫中介型非常见免疫中介型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 内分泌腺病内分泌腺病 胰外分泌病胰外分泌病 药物药物 感染感染胰岛素分泌及胰岛素分泌及/或作用不足或作用不足环境因素环境因素 遗传因素遗传因素现在学习的是第18页，共65页2 2 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相对的相对的

11、b 细胞细胞功能功能 患糖尿病的年数患糖尿病的年数现在学习的是第19页，共65页 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能细胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-12580 02020404060608080100100-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 46 6诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDS现在学习的是第20页，共65页时间时间胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式060010001400180022

12、0002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770现在学习的是第21页，共65页胰岛素与糖尿病胰岛素与糖尿病与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。1 1型糖尿病：绝对缺乏，需替代。型糖尿病：绝对缺乏，需替代。2 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充。型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。一个国家一个国家2 2型糖尿病患者使

13、用胰岛素治疗的比例越高，型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高。说明这个国家糖尿病的治疗水平越高。目前西方发达国家：目前西方发达国家：40405050，而我国则仅为，而我国则仅为1010左左右。右。现在学习的是第22页，共65页UKPDS:2UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论：结论：单一药物治疗效差，逐

14、年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要现在学习的是第23页，共65页胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.44.46.1 6.1 4.44.48.08.07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI

15、(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.0现在学习的是第24页，共65页胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的无糖尿病症状和体征。无糖尿病症状和体征。防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展。生与发展。良好的体力及精神状态，正常的生长、良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作

16、与寿命。生活、工作与寿命。现在学习的是第25页，共65页EASD/ADAEASD/ADA共识共识 (2006)(2006)是是a诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+基础胰岛素基础胰岛素 最有效最有效+磺脲类磺脲类最经济最经济+格列酮类格列酮类 无低血糖无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类b强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类bHbA1c7%HbA1c7%否否否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+/格列酮类格列酮类 aA1C达标（7）前应每3个月检测

17、一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。+基础基础胰岛素/强化胰岛素强化胰岛素cDiabetes Care 2006,29(8):1963-72现在学习的是第26页，共65页胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病口服药口服药物无效者物无效者急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继

18、发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等）现在学习的是第27页，共65页胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证u对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未达标的未达标的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者u口服降糖药继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药继发失效，可予胰岛素联合治疗u对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2)，考考虑虑使使用胰岛素治疗用胰岛素治疗现在学习的是第28页，共65页胰岛素治疗的要点l补充基础胰岛

19、素还是餐时胰岛素？补充基础胰岛素还是餐时胰岛素？基础胰岛素基础胰岛素NPH、长效胰岛素或长效胰岛素类似物、长效胰岛素或长效胰岛素类似物餐时胰岛素短效胰岛素或速效胰岛素类似物餐时胰岛素短效胰岛素或速效胰岛素类似物l胰岛素的高峰时间应与血糖的高峰一致胰岛素的高峰时间应与血糖的高峰一致l当患者不能接受多次胰岛素注射时可采用预混胰岛素减少注射次当患者不能接受多次胰岛素注射时可采用预混胰岛素减少注射次数数现在学习的是第29页，共65页胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗强化治疗强化治疗现在学习的是第30页，共65页胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗n补充治疗的适应证补充治疗的适应证

20、n补充治疗的方法补充治疗的方法现在学习的是第31页，共65页在在2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰岛素抵抗（黎明现象）胰岛素抵抗（黎明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从

21、性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷现在学习的是第32页，共65页胰岛素补充治疗适应症胰岛素补充治疗适应症2 2型糖尿病病程的早期型糖尿病病程的早期当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性（FPG7.8FPG7.8否，否，7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L是）是）随后，多数随后，多数2 2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗（胰岛素用量服药物治疗（胰岛素用量0.3IU/kg.d22次胰岛素注射次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂可考虑停用胰岛素促分泌剂现在学习的是第35页，共65页胰岛

22、素与胰岛素与4 4种口服药物联用方案比较种口服药物联用方案比较 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsIns HbA1c(%)-1.8 -2.5 -2.1 -1.9 HbA1c(%)-1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重体重(kg)3.9(kg)3.9 0.7 0.90.7 0.9 1.2 3.61.2 3.6 0.8 4.60.8 4.6 1.01.0 低血糖平均次数低血糖平均次数/例年例年 3.43.4 1.0 1.81.0 1.8 0.4 3.30.4 3.

23、3 1.6 3.91.6 3.9 1.61.6 Ins Ins年终剂量年终剂量 IU/IU/晚晚*2424 3 363 36 9 209 20 3 243 24 3 3现在学习的是第36页，共65页现在学习的是第37页，共65页胰岛素补充治疗的益处胰岛素补充治疗的益处l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素l一一般般睡睡前前NPH NPH FPGFPG控控制制满满意意后后白白天天餐餐后后血血糖糖可以明显改善可以明显改善l为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前NPHNPH联联合合口口服降糖药服降糖药现在学习的是第38页，共65页胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素

24、补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大再联合口服替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如增敏剂，药治疗：如增敏剂，aa糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂现在学习的是第39页，共65页现在学习的是第40页，共65页现在学习的是第41页，共65页胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1 1）多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素联多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素联合给药合给药基础胰岛素设定（基础胰岛素设定（NPHNPH 或

25、长效）：或长效）：NPH:NPH:起效时间起效时间3h3h，达峰时间，达峰时间6 68h8h，持续，持续141416h16h长效类似物（来得时）长效类似物（来得时）:持续作用持续作用24h24h，平稳释放，无峰，平稳释放，无峰值值NPHNPH或长效睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂或长效睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量量基础量设置过小，餐前血糖下降不满意基础量设置过小，餐前血糖下降不满意基础量设置过大，可能造成夜间低血糖基础量设置过大，可能造成夜间低血糖现在学习的是第42页，共65页胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点（2 2）l替代治疗要求：替代治疗要求：餐前设定，餐前短效（

26、餐前设定，餐前短效（R)R)不应过大不应过大基础铺垫好基础铺垫好l替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围，应在生理剂量范围，0.20.20.4IU/kg0.4IU/kg体重体重过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加加 现在学习的是第43页，共65页胰岛素替代治疗注意点（胰岛素替代治疗注意点（3 3）固定相对合理的日剂量后，血糖仍不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍不满意如果考虑存在胰岛素抵抗如何处理？如果考虑存在胰岛素抵抗如何处理？胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍

27、INSINS：控制体重上升，减少：控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量aa糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INSINS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间现在学习的是第44页，共65页替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射/日日一般多选用一般多选用Novolin3

28、0RNovolin30R或或Humiline70/30Humiline70/30 早餐前注射日剂量的早餐前注射日剂量的2/32/3左右，左右，30%30%的的R R覆盖早餐后及中餐前覆盖早餐后及中餐前 7070的的NPHNPH覆盖白天覆盖白天 晚餐前注射日剂量晚餐前注射日剂量1/31/3左右，左右，30%30%的的R R覆盖晚餐后及睡前覆盖晚餐后及睡前 70%70%的的NPHNPH覆盖夜间覆盖夜间 选用选用50R(50R(注意注意NPHNPH量量)选用早餐前选用早餐前NPHNPH，晚餐前，晚餐前NPHNPH两次注射两次注射 现在学习的是第45页，共65页替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）优点

29、：优点：简单，减少午餐前注射的不便利简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：缺点：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右低血糖左右低血糖 克服：克服：10Am10Am左右，小量加餐或早餐分两次左右，小量加餐或早餐分两次 2 2）午饭后血糖可能控制不理想）午饭后血糖可能控制不理想 克服：午餐时口服克服：午餐时口服a-a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前易出现低血糖克服：下午活动或晚餐进）晚餐前易出现低血糖克服：下午活动或晚餐进 餐早些餐早些 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPGFPG

30、控制不满意控制不满意现在学习的是第46页，共65页替代治疗方案（替代治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHR R R+NPH优点：优点：接近生理状态接近生理状态 缺点：缺点：量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖NPHNPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好现在学习的是第47页，共65页替代治疗方案（替代治疗方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前 目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案优点：优点：符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗缺点：缺点：基础

31、胰岛素缺乏者，日间基础胰岛素不足基础胰岛素缺乏者，日间基础胰岛素不足现在学习的是第48页，共65页替代治疗方案（替代治疗方案（4 4）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPH NPH 睡前睡前两次两次N N占占30305050日剂量日剂量,三次三次R R占其余部分占其余部分皮下注射中非常符合生理模式的给药方式皮下注射中非常符合生理模式的给药方式现在学习的是第49页，共65页替代治疗方案（替代治疗方案（5 5）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注采用连续皮下胰岛素输注,符合生理需要符合生理需要血糖控制更好，低血糖发生更少血糖控

32、制更好，低血糖发生更少适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者，目前为更快控制血糖，型糖尿病患者，目前为更快控制血糖，减少糖毒性，减少糖毒性，2 2型使用胰岛素泵也不少型使用胰岛素泵也不少费用昂贵费用昂贵现在学习的是第50页，共65页胰岛素泵用量计算方法胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚75%75%808050%50%550%0%1/241/2420%20%15%15%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。现在学习的是第51页，共65页

33、胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗现在学习的是第52页，共65页英国英国UKPDS结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究,强化治疗可使强化治疗可使:DMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%25%微血管病变微血管病变 25%25%P=0.0099 P=0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16%16%P=0.052 P=0.052白内障摘除白内障摘除 24%24%P=0.046 P=0.046视网膜病变视网膜病变 21%21%P=0.015 P=0.015白蛋白尿白蛋白尿 33%33%P=0.0006 P=0.0006现在学习的是第53页，共65页胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证

34、u1 1型糖尿病型糖尿病u妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病u在在理理解解力力和和自自觉觉性性高高的的2 2型型糖糖尿尿病病病病人人 （当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达到目的时达到目的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）u妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病现在学习的是第54页，共65页胰岛素强化治疗禁忌证胰岛素强化治疗禁忌证u有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 如如:最最近近有有严严重重低低血血糖糖史史者者、对对低低血血糖糖缺缺乏乏感感知知者者、AddisonAddison氏氏病病、受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗者者、垂垂体体功功能能低低下下者者u幼年和高年龄

35、患者幼年和高年龄患者u有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)u有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况u酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者u精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者现在学习的是第55页，共65页强化治疗方法强化治疗方法1.胰岛素需要量：1.51.0U/kg/d2.多次皮下注射（3-4次/天）4次法：三餐前短效，睡前中效 3次法（1)早、中餐前：短效 晚餐前：短效中效 （2)中餐前：短效 早晚餐前：短效中效/长效3.胰岛素泵现在学习的是第56页，共65页胰岛素强化治疗初始剂量胰岛素强化治疗初始剂量按按病病情情轻轻

36、重重估估计计:全全胰胰切切除除病病人人日日需需40-40-50u50u 多数病人可从每日多数病人可从每日18-24u18-24u开始开始国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.5-0.8u/Kg0.5-0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0 2 2型初始剂量按型初始剂量按0.3-0.8u/Kg0.3-0.8u/Kg体重体重现在学习的是第57页，共65页 强化治疗胰岛素一日量分配强化治疗胰岛素一日量分配 皮下注射皮下注射 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30%RI1530%RI15 20%RI 2020%RI 20 25%NPH20%

37、25%NPH20%胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）40%40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)现在学习的是第58页，共65页胰岛素剂量调整的原则空腹血糖优先空腹血糖优先餐后血糖入围餐后血糖入围餐前血糖适当餐前血糖适当适时加餐必要适时加餐必要现在学习的是第59页，共65页各种胰岛素用量之间的换算 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 胰岛素泵 7085 100 7580现在学习的是第60页，共65页根据空腹血糖调整胰岛素剂量方法根据空腹血糖调整胰岛素剂量方法 FBG

38、(mmol/l）NPH 13.9，+4现在学习的是第61页，共65页 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下 空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L 餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除应激已消除2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证考虑重新恢复口服药治疗指证现在学习的是第62页，共65页胰岛素治疗注

39、意事项注意密切检测血糖，尤其强化治疗患者注意密切检测血糖，尤其强化治疗患者指导患者识别低血糖症状，并能进行及时处理指导患者识别低血糖症状，并能进行及时处理建立在饮食控制和适量运动基础之上建立在饮食控制和适量运动基础之上检测、评估糖尿病患者的合并症检测、评估糖尿病患者的合并症老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽现在学习的是第63页，共65页胰岛素治疗注意事项胰岛素剂量取决于饮食、运动、体重、精神状态、伴胰岛素剂量取决于饮食、运动、体重、精神状态、伴发疾病、胰岛素制剂种类、联合用药情况、是否肥胖发疾病、胰岛素制剂种类、联合用药情况、是否肥胖、肝肾功能，做到因人、因时而异、肝肾功能，做到因人、因时而异充分考虑经济效益比充分考虑经济效益比现在学习的是第64页，共65页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第65页，共65页