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1、创建二级医院工作实施方案 XX县区中医医院 创建二级甲等中医医院工作的实施方案 为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，更好地满足人民群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012年版）要求，结合我院创建二级甲等中医医院的目标，为确保创建目标的实现，特制定本方案。 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，认真按照二级中医医院等级评审标准（2012年版）及省中医药管理局工作要求，加强医院管理，优化执业环境，改进服务作风，保障医疗安全。充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，促进医疗质量和社会效益明显提升，维护群众利益
2、，构建和谐医患关系，逐步建立科学化、规范化、制度化的医院管理长效机制。 二、组织保障 1.成立以院长为组长的“二甲”中医医院创建领导小组（见附件1），明确一名副院长主抓创建工作，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责创建工作的组织及督查指导，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调工作。 2.成立“二甲”中医医院创建工作办公室（见附件2），负 1 责等级创建的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。 3.全院分为医院管理组、医疗组、护理组、院感质
3、控组、药事组、功能检查组、后勤安全组等七个创建工作组（见附件3）。每组由组长负责，实行“谁主管、谁负责”原则，按照二级中医医院等级评审标准（2012年版）要求，认真组织实施、自查整改、评审迎检工作。 4.各个创建组、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。 5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 6.各科室须指定一名文字能力强、
4、反应快、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。 三、工作目标 全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全；顺利通过二级甲等中医医院评审。 2 四、实施步骤 （一）学习动员阶段（2012年9月-10月中旬） 召开全院动员大会，传达贯彻国家中医药管理局关于中医医院评审暂行办法有关精神，下发工作方案，全面部署二级甲等中医医院等级创建工作。 1、制定创建二级甲等中医医院等级评审工作实施方案，明确目标和任务。 2、成立领导小组，设立创建二级甲等中医医院办公室（附件1），负责日常工作组织与协调，对医院等级创建工作进行全面部署，分解细则到人。 3、深入宣传，全员知晓并参与。组织全院干部、职
5、工认真学习，深刻领会二级中医医院等级评审标准（2012年版）的精神实质和要求，切实做好创建工作。 4、组织部分科室主任、护士长到上级三甲和试评医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。并邀请上级专家来到医院指导创建工作的开展。 5、各职能部门、各科室按照医院制定的创建工作计划和各阶段工作措施，按照分解的评审指标任务，逐项抓落实，注重完成质量，做到每月有完成任务的计划和措施。 （二）组织实施阶段（2012年10月下旬-2013年4月） 1、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗 3 护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的
6、管理切入点，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对工作高度负责，全面提高医院各项工作质量，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。 2、根据二级中医医院等级评审实施细则（2012年版）要求，所有评审标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对难度较大的项目，要有相应的达标措施，科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见和建议，及时报分管职能部门，职能部门报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。 3、持续医疗质量改进，确保医疗安全。健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗质量
7、和医疗安全管理制度，强化医务人员“三基三严”训练，实施医师定期考核管理办法；加强医护质量管理，保障医护安全；加强急诊急救工作管理，确保“绿色通道”畅通；加强医院感染管理；加强运行病历、医学影像、医学检验、临床用血及用药安全等环节质量管理。 4、严格费用控制，规范财务管理。完善惠民措施，健全完善医疗服务项目、全面落实价格公示制度，规范医用药品耗材集中招标采购制度及医学装备管理制度。 5、转变行业作风，加强文化建设。加强职业道德教育，强化医院文化建设，改进服务作风，落实医德医风考评制度。 4 （三）自查自纠阶段（2013年5月上旬） 1、各部门、各科室全面、客观地分析本部门现状，有计划、有步骤地根
8、据二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）逐条进行自查自纠，查漏补缺，力争做到应得到的分值，就坚决不能丢失。 2、医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分专业组进行一次全院达标自查，对医院创建工作进行全面考评验收。根据自查考评得分情况，进一步补漏补缺。 （四）整改落实阶段（2013年5月下旬-6月上旬） 1、各职能部门按照职责分工进行指导、评价和监督检查。 2、各科室按照督查结果认真进行改进。 3、邀请上级医院管理专家，对医院的创建工作进行指导和评价。对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。 （五）自评迎检阶段（2013年6月下旬） 根据二级中医
9、医院等级评审标准（2012年版）的要求，严格按照实施细则进行自查评分。 1、各工作组要深入一线，认真督导，加强沟通，严格检查，狠抓落实。 2、创建办公室采取多种形式，每月通报各创建组和各科室创建工作开展情况。 3、全院职工以良好的神经面貌、优质的服务、过硬的基本功 5 和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。 4、安排好联络人员和接待人员。 五、工作要求 （一）克服松懈思想，切实加强领导。 为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保创建二级甲等中医医院工作顺利开展，各部门在不断总结中医医院管理年活动经验的基础上，克服松懈思想，充分认识开展二级甲等中医医院评审活动的重大意义，确保二级甲
10、等中医医院创建成功。 为使医院顺利通过二级甲等中医院等级评审，医院将开展“二甲”创建工作先进科室和先进个人评比活动，被评选出的先进科室和先进个人，按照医院有关规定给予表彰奖励。 （二）突出管理重点，狠抓措施落实。 围绕持续改进医疗质量，确保医疗安全这个重点，严格督导检查，强化整改责任，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员。创建过程中严格实施责任追究制，各司其职，团结协作，奖惩分明。 （三）加强督导检查，保持信息畅通。 各科室根据评审标准，制定计划，认真落实，做好资料整理与收集，保证资料的准确性和完整性，特别是工作中的重点难点问题
11、，认真分析解决，及时向分管领导汇报。创建工作领导小组每月听取各组工作汇报，了解工作进度，提出指导意见。 6 XX县区中医院2012年10月10日 7 附件1： XX县区中医院 关于成立创建二级甲等中医医院领导小组的通知 组长：吴本鄂（院长）副组长：陈普庆（副院长） 金宣菊（副院长） 成员：殷文银（创建办主任） 陆永江（办公室主任）陈虹年（医务科主任） 陈高美（护理部主任） 王德平（院感科主任）张劲（财务科主任） 安国富（药剂科主任） 8 附件2： XX县区中医院 创建二级甲等中医医院工作办公室（职责分工） 主任：吴本鄂（负责全面创建工作） 副主任。陈普庆（主抓创建工作。负责临床科室建设、“治未
12、病” 服务、重点专科建设、医疗质量、安全等工作） 金宣菊（负责护理、药事管理、院感等工作） 专职人员： 殷文银（负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、 各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料等工作） 陆永江（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、 医院管理，文化建设，医院设置、功能和任务，医院服务等工作、“治未病”服务） 陈虹年（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、 应急管理、临床医学教育及科研、病历质量管理等工作） 陈高美（负责护理管理等工作） 王德平（负责感染性疾病管理、医院感染管
13、理等工作） 9 附件3： XX县区中医院 关于成立二级甲等中医医院创建工作组的通知 为加强二级甲等中医医院创建工作的开展，按照二级甲等中医医院创建任务。经院办公会研究，成立七个创建工作组。 1.医院管理组组长：吴本鄂 成员：陈普庆金宣菊殷文银陆永江张劲 主要负责。组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源和财务管理、应急管理、信息管理。 2.医疗组组长：陈普庆副组长：陈虹年 成员：郭明福蔡辅贵尹玉平余通汉蒲尚喜邹吉军主要负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、应急管理、病历管理、处方规范、持续改进。 3.护理组组长：金宣菊副组长：陈高美 成员：田景芬王春芬刘若冰张克会吕玉琼张瑞云主要负责：护
14、理管理、护理安全、技术水平、应急管理、护理文书、健康教育。 10 4.院感质控组组长：金宣菊 副组长：王德平韩天禄 成员：田景芬王春芬刘若冰张克会吕玉琼张瑞云主要负责：医院感染管理、消毒药械管理、医院感染监测、医院感染应急管理、传染病管理。 5.药事组组长：金宣菊副组长：安国富成员：吴平英王发瑜 主要负责。药剂管理、制剂管理、临床药学等。 6.医技检查组组长：陈普庆 副组长：仇家权韩天禄 主要负责。临床检验、医学影像、内窥镜、输血管理等。 7.后勤安全组组长：席大明成员：邓子健金明洲 主要负责。总务后勤管理、物资管理、基建管理、安全生产、基础设施等。 备注。各督导小组具体职责按照XX省二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）执行。 11 内容总结（1）创建二级医院工作实施方案 XX县区中医医院 创建二级甲等中医医院工作的实施方案 为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，更好地满足人民群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012年版）要求，结合我院创建二级甲等中医医院的目标，为确保创建目标的实现，特制定本方案