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1、抗菌药物临床应用用药评价原抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在的问题则与评价中存在的问题第1页，此课件共145页哦前言前言l20112011年年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗菌药物临床使用产生了重大影响开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗菌药物临床使用产生了重大影响-抗菌药物使用率和抗菌药物使用率和使用强度使用强度控制在合理范围内控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs以下以
2、下I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时，小时，I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时。小时。卫生部颁布了统一的限定日剂量（卫生部颁布了统一的限定日剂量（DDDDDD）值）值；2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案第2页，此课件共145页哦抗菌药物分级管理第二十四条 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为医疗机构应当实施抗菌药物分级管
3、理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用非限制使用、限制使用与特殊使用三级。与特殊使用三级。（一）（一）非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）（二）限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（三）（三）特殊
4、使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 5年的抗菌药物，年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。第3页，此课件共145页哦抗菌药物分级管理第二十九条第二十九条 临床应用特殊使用级
5、抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。床药师担任。第三十条第
6、三十条 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 1 天用天用量。量。第三十一条第三十一条 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第4页，此课件共145页哦分级管理、限制使用分级管理、限制使用20122012年抗菌药物临床使用整治活动方案（重点内容）年抗菌药物临床使用整治活动方案（重点内容）特殊使用级特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用抗菌药物不得在门诊使用 接受接受限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使
7、用前微生物检验样本送检率不低于样本送检率不低于50%50%接受接受特殊使用级特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于物送检率不低于80%80%第5页，此课件共145页哦抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度第6页，此课件共145页哦主要内容主要内容u 抗菌药物的抗菌药物的DDDDDD与与DDDsDDDsu 抗菌药物强度抗菌药物强度u 如何降低抗菌药物强度如何降低抗菌药物强度第7页，此课件共145页哦限定日剂量限定日剂量DDD(defined daily doses)DDD(defined daily doses)DDDDDD值：值：WH
8、OWHO推荐的药物应用日处方协定剂量推荐的药物应用日处方协定剂量WHOWHO在在19691969年制定了解剖年制定了解剖-治疗治疗-化学的化学的药物分类系统药物分类系统(anatomical(anatomical therapeutic chemicaltherapeutic chemical，ATC)ATC)，确定了将确定了将DDDDDD作为用药频度分作为用药频度分析的单位析的单位DDDDDD定义为：用于定义为：用于主要适应症主要适应症主要适应症主要适应症、成人每日常用剂量。成人每日常用剂量。成人每日常用剂量。成人每日常用剂量。DDDDDD本身不是一种用药剂量，而是一种本身不是一种用药剂量，
9、而是一种技术性测量单位技术性测量单位技术性测量单位技术性测量单位，不能反映推，不能反映推荐日剂量或处方日剂量，也不能反映不同药物治疗上的等效剂量。荐日剂量或处方日剂量，也不能反映不同药物治疗上的等效剂量。第8页，此课件共145页哦DDDDDD值的确定标准值的确定标准DDD是根据成人用药制定的值，儿童尚无相应系统；当推荐的剂量需根据体重计算时，体重设定为70kg；确立DDD通常根据药物的维持剂量；DDD通常是治疗剂量，但如果主要适应证是为了预防，就选择预防剂量；用药途径不同剂量也不同时，应制定不同的DDD；对于剂量不能用活性物质的重量来表示的复方制剂，其DDD是以单位剂量数为基础来确定，如片数、
10、胶囊数或栓剂枚数 第9页，此课件共145页哦 表示每一药物的消耗量除以该药的表示每一药物的消耗量除以该药的DDDDDD值值 反映用药频度，可以累加反映用药频度，可以累加 DDDs DDDs大，对该（类）药的选择倾向性大大，对该（类）药的选择倾向性大 DDDs DDDs小，对该（类）药的使用较少小，对该（类）药的使用较少DDDsDDDs计算公式DDDs=总用药量/DDD第10页，此课件共145页哦DDDsDDDs的优势的优势不会受到药品销售价格、包装剂量的影响，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理不受治疗分类、剂型和不同人群的限制不会受到各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、
11、一日用药次数不同而无法比较的问题不同药物的DDDs可以累加不同部门（科室或医院）的DDDs可以累加可以较好地反映出某类药物的使用频度，并进行比较第11页，此课件共145页哦累累计计DDDsDDDs(累累计计抗抗菌菌药药物物消消耗耗量量)所所有有抗抗菌菌药药物物DDDsDDDs的的和和 =n n1 1DDDs+nDDDs+n2 2DDDs+nDDDs+nn nDDDsDDDs某抗菌药物的某抗菌药物的DDDs(nDDDs(n1 1DDDs)DDDs)该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量/DDD/DDD值值同期收治患者人天数同期收治患者人天数 =同期出院患者数同期出院患者数*平均住院日平均住院日抗菌药物
12、使用强度抗菌药物使用强度：指每指每100人天中累计消耗抗菌药物的人天中累计消耗抗菌药物的DDDs抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计DDD数)同期收治患者人天数100测算测算住院人群住院人群暴露于抗菌药物的广度、程度暴露于抗菌药物的广度、程度第12页，此课件共145页哦降低降低DDDsDDDs的措施的措施某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物总消耗量DDD值=该抗菌药物每日消耗量用药天数用药人数DDD值 =该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数就某个抗菌药物而言，它的就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每值是固定不变的，但每日日DDD数会因为日剂量不同而变化数会因为日剂量不同而变化减
13、少无指征用药缩短疗程减少联合用药第13页，此课件共145页哦用药途径不同，剂量不同，用药途径不同，剂量不同，DDDDDD不同不同例如：例如：阿奇霉素阿奇霉素 口服口服 DDD 0.3gDDD 0.3g阿奇霉素阿奇霉素 注射注射 DDD 0.5gDDD 0.5g环丙沙星环丙沙星 口服口服 DDD 1.0gDDD 1.0g环丙沙星环丙沙星 注射注射 DDD 0.5gDDD 0.5g庆大霉素庆大霉素 口服口服 DDD DDD 0.3g 0.3g庆大霉素庆大霉素 注射注射 DDD 0.24gDDD 0.24g第14页，此课件共145页哦与酶抑制剂的组合制剂与酶抑制剂的组合制剂-内酰胺类药物与酶抑制剂的
14、组合制剂，在计算内酰胺类药物与酶抑制剂的组合制剂，在计算其其DDDDDD数时，数时，只考虑主要药物的含量只考虑主要药物的含量，不统计酶抑制，不统计酶抑制剂的量剂的量例如：例如：哌拉西林哌拉西林 DDD 14.0gDDD 14.0g哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠他唑巴坦 DDD 14.0gDDD 14.0g哌拉西林钠舒巴坦哌拉西林钠舒巴坦 DDD 14.0gDDD 14.0g第15页，此课件共145页哦联合用药对联合用药对DDDsDDDs的影响的影响以治疗以治疗CAPCAP为例：临床中的两种治疗方案为例：临床中的两种治疗方案1 1、莫西沙星静脉单药治疗、莫西沙星静脉单药治疗2 2、头孢呋辛联合阿奇
15、霉素静脉治疗、头孢呋辛联合阿奇霉素静脉治疗药品用法值日s治疗方案合计DDDs莫西沙星0.4 QD0.4g1个单药头孢呋辛1.5g bid3.0g1个联合2 阿奇霉素0.5g qd 0.5g1个第16页，此课件共145页哦l抗菌药物使用强度是一个综合性的指标，从医院全局角度，如何控制抗菌药物使用强度是一个综合性的指标，从医院全局角度，如何控制DDDDDD数？数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）避免毒性、二重感染和病原体耐药性l值得强调的是抗菌药物使用强度值得强调的是抗菌药物使用强度每百人天？每百人天？DDDsDDDs只是一个群体样本的只是一个群体
16、样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDDDDD数选择抗菌药物，而应根据病数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物情和指南来合理使用药物降低抗菌药物使用强度的本质降低抗菌药物使用强度的本质即减少抗菌药物的使用即减少抗菌药物的使用第17页，此课件共145页哦正确认识联合用药正确认识联合用药如如果果单单药药治治疗疗有有效效，应应避避免免不不必必要要的的联联合合用用药药。这这既既符符合抗菌药物使用原则，也有利于减少合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDDDDD数。数。在在需需要要联联合合用用药药的的情情况况下下（如如耐耐药药菌菌株株感感染染，或或者
17、者考考虑虑单单药药治治疗疗不不能能覆覆盖盖可可能能的的病病原原菌菌），应应该该首首先先考考虑虑控控制制感染，而不是感染，而不是DDDDDD数的限制。数的限制。第18页，此课件共145页哦抗菌药物分类按化学结构分类按微生物方式分类按抗菌谱分类按作用原理分类第19页，此课件共145页哦抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药物药物时时 间间 依依 赖赖性性（短短T1/2 T1/2）TMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类、克林霉素类、克林霉素时时 间间 依依 赖赖性性（长T1/2）AUC24/MIC
18、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、阿阿齐齐霉霉素素、氟氟康康唑唑浓浓 度度 依依 赖赖性性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨氨基基糖糖苷苷类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、甲甲硝硝唑唑、两两性霉素性霉素B BTMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI第20页，此课件共145页哦时间依赖性时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌对细菌MICMIC的的4-54-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但高时
19、其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓杀菌活性与药物浓度超过对细菌度超过对细菌MICMIC的时间长短有关。的时间长短有关。抗生素的血药浓度超过抗生素的血药浓度超过MIC4MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MICMIC时，细菌时，细菌很快继续生长。很快继续生长。最佳用药方案最佳用药方案尽可能增大接触时间尽可能增大接触时间第21页，此课件共145页哦浓度依赖性：即在一定范即在一定范围内内药物物浓度愈高，度愈高，杀菌活性菌活性愈愈强。氨基糖
20、苷氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素、两性霉素B B、甲、甲硝硝唑等等第22页，此课件共145页哦在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药合理用药 时间依依赖性抗菌性抗菌药：半衰期短者，需多次半衰期短者，需多次给药，使，使给药间隔隔时间（T T）MIC的的时间延延长，达到最佳，达到最佳疗效；效；浓度依度依赖性抗菌性抗菌药：增加每次增加每次给药剂量，量，使使AUC24/MIC和和Cmax/MIC达达较高水平，高水平，易达到最大易达到最大杀菌作用。菌作用。第23页，此课件共145页哦处处 方方（医嘱）（医嘱）点点 评评第24页，此课件共145页哦主主 要要 内内
21、 容容一一处方点评的定义与意义处方点评的定义与意义二二处方点评的实施处方点评的实施三三我院处方点评现状我院处方点评现状第25页，此课件共145页哦 处方点评背景及定义处方点评背景及定义2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。第26页，此课件共145页哦第27页，此课件共145页哦处方点评的定义与意义处方点评的定义与意义根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，
22、促进临床药物合理应用的过程。意义在于是为了保证病人利益，保障临床医疗安全（处方的意义，功能)第28页，此课件共145页哦处方点评工作成员处方点评工作成员处方点评专家组处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。提供专业技术咨询处方点评工作小组处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。第29页，此课件共145页哦处方点评的组织管理处方点评的组织管理药物与治疗学委员会处方点评专家组处方点评工作小组第30页，此课件共145页哦处方点评的内容处方点评
23、的内容1 是否有用药指征2 药物选用是否恰当3 用法用量是否正确4 联合用药是否恰当5 是否重复用药6 出现不良反应而未及时处理7 中西药的联用是否合理8 是否经济9 与用药相关检查是否完善第31页，此课件共145页哦处方点评依据处方点评依据依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等第32页，此课件共145页哦处方点评的结果处方点评的结果合理处方不合理处方1.不规范处方2.用药不适宜处方3.超常处方第33页，此课件共145页哦什么是不合理处方？第34页，此课件共145页哦医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号 不合理处方包
24、括：不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第35页，此课件共145页哦不规范处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签
25、名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；第36页，此课件共145页哦不规范处方（六）未使用药品规范名称开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；不清楚的；（八）（八）用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句等含糊不清字句的；的；（九）处方修
26、改未签名并注明修改日期，或药品超剂量（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；使用未注明原因和再次签名的；（十）（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；第37页，此课件共145页哦不规范处方（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）（十二）无特殊情况下，门诊处方超过无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，急诊处方超日用量，急诊处方超过过3 3日用量，日用量，慢性病、老年病或特殊情况慢性病、老年病或特殊情况慢性病、老年病或特殊情况慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处下
27、需要适当延长处方用量未注明理由的方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第38页，此课件共145页哦用
28、药不适宜处方用药不适宜处方（一）适应证不适宜的；（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的（五）用法、用量不适宜的；第39页，此课件共145页哦用药不适宜处方用药不适宜处方（六）联合用药不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。（九）其它用药不适宜情况的。第40页，此课件
29、共145页哦超常处方超常处方1.1.无适应证用药；无适应证用药；2.2.无正当理由开具高价药的；无正当理由开具高价药的；3.3.无正当理由超说明书用药的；无正当理由超说明书用药的；4.4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2 2种以上药理作用相同药物的。种以上药理作用相同药物的。第41页，此课件共145页哦超常处方超常处方(举例举例)某患者：临床诊断：头晕待查。某患者：临床诊断：头晕待查。医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦。医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦。不合理用药处方点评：属无适应症用药。不合理用药处方点评：属无适应症用药。第42页，此课件共145页哦用法用量不适宜用法用量
30、不适宜 100ml0.9NS%+100ml0.9NS%+左克（左氧氟沙星注射液左克（左氧氟沙星注射液0.2g0.2g）不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为5%GS5%GS或或0.9%NS250500ml.0.9%NS250500ml.滴注时间：每滴注时间：每250ml250ml不得少于不得少于2 2小时，小时，500ml500ml不得少不得少于于3 3小时。滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。小时。滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。第43页，此课件共145页哦病区病区抗菌药物抗菌药物医嘱点评医嘱点评第44页，此课
31、件共145页哦抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点：抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点：1 1、有无指征应用抗菌药物。、有无指征应用抗菌药物。2 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。、选用的品种及给药方案是否正确、合理。第45页，此课件共145页哦抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。果选用
32、抗菌药物。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。物特点制订。第46页，此课件共145页哦I类切口抗菌药物点评类切口抗菌药物点评第47页，此课件共145页哦I类切口：即清洁手术，指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。第48页，此课件共145页哦I类切口抗菌药物应用指征类切口抗菌药物应用指征通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
33、（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（手术时间超过3小时）（2）手术涉及重要脏器重要脏器重要脏器重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入异物植入异物植入异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等（4）高龄（高龄（高龄（高龄（7070岁）岁）或免疫缺陷者等高危人群。第49页，此课件共145页哦抗菌药物应用时间抗菌药物应用时间在术前术前术前术前0.52小时内小时内小时内小时内给药，或麻醉开始时给药如果手术时间超过超过超过超过3 3小时小时小时小时，或失血量大（1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包
34、括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(382.周围血象 WBC12109/L N80%3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞1109/L重症肝炎1.肝性脑病2.重度腹水3.长时使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1.疑有继发细菌感染；2.年龄 60岁；3.周围血象 WBC10109/L N80%第76页，此课件共145页哦内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况况1.1.普通感冒、流感、水痘、麻疹普通感冒、
35、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染等病毒性感染2.2.昏迷、休克昏迷、休克 、中毒、中毒 、心力衰竭、心力衰竭 、肿瘤、肿瘤 、应用、应用 肾上腺皮质激素等患者肾上腺皮质激素等患者表表3 33 3：有内儿科预防用药指征（合理）：有内儿科预防用药指征（合理）无内儿科预防用药指征（不合理）无内儿科预防用药指征（不合理）第77页，此课件共145页哦外科预防用药指征第78页，此课件共145页哦外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的围手术期预防用抗菌药物的目的围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少为了减少手术手术部位感染部位感染(sargical site infection(sargical site
36、infection SSISSI)手术部位感染手术部位感染(SSI)(SSI):是指围手术期是指围手术期(个别情况是个别情况是在围手术期以后在围手术期以后)发生发生在切口或手术曾涉及到的在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染深部器官和腔隙的感染(其比其比“手术后感染手术后感染”的概念涉及面相对窄且具的概念涉及面相对窄且具体体,它不包括那些与手术没有直接关系的感染它不包括那些与手术没有直接关系的感染)第79页，此课件共145页哦手术部位感染诊断手术部位感染诊断切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官与腔隙感染器官与腔隙感染 -请参考应用抗菌药物防治外科感请参考应用抗菌药物防治外科
37、感染的指导意见染的指导意见:预防手术部位感染预防手术部位感染第80页，此课件共145页哦围手术期围手术期是指以手术治疗为中心是指以手术治疗为中心,包括手术前、手包括手术前、手术中及手术后的一段时间术中及手术后的一段时间.具体指从确定具体指从确定手术治疗起手术治疗起,直到与该次手术有关的治疗直到与该次手术有关的治疗基本结束为止基本结束为止,其时间长短可因不同疾病其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同与手术方式而有所不同第81页，此课件共145页哦外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(1)(1)I I类手术（清洁切口）：类手术（清洁切口）：手术野为人体无菌部位手术野为人
38、体无菌部位,未进入炎症区未进入炎症区;未进入呼吸道未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术以及闭合性创伤手术 并非所有清洁手术都需要预防用药并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作依靠无菌技术及细致的手术操作)需要预防使用抗菌药的情况需要预防使用抗菌药的情况（表（表3 33 3有有/无指征）无指征）（1 1）手术范围大、出血多、时间长）手术范围大、出血多、时间长（2 2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器（3 3）有异物植入）有异物植入（4 4）其其它它感感染染高高危危因因素素：高高龄龄（年年龄龄
39、 7070）多多年年糖糖尿尿病病控控制制不不佳佳 免免疫疫缺缺陷陷者者 恶性肿瘤放化疗中恶性肿瘤放化疗中 营养不良者营养不良者 第82页，此课件共145页哦外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(2)(2)IIII类手术（清洁类手术（清洁-污染切口）：污染切口）：手术进入呼吸道手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药大多数需预防使用抗菌药（表（表3 33 3有有/无指征）无
40、指征）IIIIII类手术（污染切口）：类手术（污染切口）：新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出;术中无术中无菌技术有明显缺陷；菌技术有明显缺陷；污染较轻的污染较轻的IIIIII类手术类手术需预防使用抗菌药需预防使用抗菌药 污染严重的污染严重的IIIIII类手术需治疗使用抗菌药类手术需治疗使用抗菌药 （表（表3 33 3有有/无指征）无指征）第83页，此课件共145页哦外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(3)(3)类手术类手术(污秽污秽-感染切口感染切口)有失活组织的陈
41、旧性创伤手术有失活组织的陈旧性创伤手术;已确定的临床感染或已确定的临床感染或穿孔穿孔 已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始应在手术前即开始治疗性治疗性应用抗菌药物应用抗菌药物 （不列为预防用药）（不列为预防用药）第84页，此课件共145页哦小结小结-手术预防使用抗菌药的适应证手术预防使用抗菌药的适应证主要有以下三种情况主要有以下三种情况:I I类手术（清洁切口）类手术（清洁切口）仅限于有高危情况的人群需预防仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药使用抗菌药IIII类手术（清洁类手术（清洁-污染切口）污染切口）大多数需预防使用抗菌药大多数需预防使用抗菌药IIIIII类手术
42、（污染切口类手术（污染切口)部分污染轻者需预防使用抗菌药部分污染轻者需预防使用抗菌药*部分严重污染的部分严重污染的IIIIII类手术及类手术及类手术类手术(污秽污秽-感染切口感染切口)应在手术前即开始应在手术前即开始治疗性治疗性应用抗菌药物应用抗菌药物第85页，此课件共145页哦表表3 33 3（1 1）评价内容）评价内容评价项目 合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断有内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征第86页，此课件共145页哦表表3 33 3（2 2）评价内容）评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断有内儿科预防用药指征无内儿科预防用
43、药指征I类手术：范围大、时间长无预防用药指征I类手术：涉及重要脏器I类手术：有异物植入I类手术：有高龄等高危因素II类手术：有指征III类手：术有指征第87页，此课件共145页哦表表3 33 3评价内容评价内容评价项目合理不合理药物选择用药选择符合原则及相关管理规定药物选择错误药物选择超出相关规定药物选择起点高未注意特殊人群用药无指征用药禁忌証第88页，此课件共145页哦评价项目合理不合理单次剂量单次剂量正确单次剂量不正确未注意特殊人群用药每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶媒选择正确溶媒选择错误用量正确用量错误给药途径正确不当治疗用药疗程疗程恰当疗程过长疗程过短第89页，此课件共14
44、5页哦评价项目合理不合理联合用药有指征：为多病菌严重混合感染无指征联用有协同增加疗效联用产生拮抗降低疗效联用降低各自毒性联用毒性增加重复用药品种多于3种更换药物有更换药物临床指征无更换药物临床指征或实验室诊断有更换药物实验室诊断频繁换药术前术后更换药物无依据第90页，此课件共145页哦每日给药频次每日给药频次 参照说明书参照说明书药物药物PKPK特征特征药物药物PDPD特征特征以保证药物在体内能最大地发挥作用以保证药物在体内能最大地发挥作用 时间依赖型时间依赖型-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它青霉素类、头孢菌素类及其它-内内酰胺类酰胺类)、红霉素、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短
45、、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药应一日多次给药.浓度依赖型浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例重症感染例外外)第91页，此课件共145页哦局部用药应尽量避免局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况全身感染仅限于少数情况,如如CNSCNS鞘内注射鞘内注射;包裹性厚壁脓肿脓腔内包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡不予提倡局部用
46、抗生素应注意问题局部用抗生素应注意问题:宜选刺激性小、不易吸收宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死因可能引起黄斑坏死第92页，此课件共145页哦溶媒溶媒溶液溶液:按药物特性选择按药物特性选
47、择NS NS、GS GS、GNSGNS等等溶媒用量及用药方式溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶加入抗生素由小壶加入,峰值高峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的细菌的MICMIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在抗生素加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-6030-60分钟，分钟，峰值较峰值较 稍低，但曲线下面积较稍低，但曲线下面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的大，其血药浓度峰值高于细菌的MICMIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在抗生素加在500m
48、l500ml溶液内静滴（溶液内静滴（5 5小时才能滴完），其血药浓度低，小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与所用抗生素的量与与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的血药浓度峰值常低于细菌的MICMIC-内酰胺类的合理用法：将内酰胺类的合理用法：将1-2g1-2g药物加在药物加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-6030-60分钟，由于其半衰期短（分钟，由于其半衰期短（1-21-2小时），应一日多次给药小时），应一日多次给药.一日一次给一日一次给药不能充分发挥其药效药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药反会导致细菌耐药
49、第93页，此课件共145页哦治疗用药疗程治疗用药疗程治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异异.一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72 72 96 96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑、化脓性脑膜炎膜炎 、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）指南）手术病历按表手术病历按表3-23-2围手术期用药时间围手术期用药时间(术前、术中、术后术前、术中、术后)要要求评价求评价第94页，此课件共1
50、45页哦联合用药联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征：抗菌药物联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上种以上病原菌感染病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，