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1、抗菌药物临床应用用药评价原抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在的问题则与评价中存在的问题第1页，此课件共148页哦前言前言l20112011年年开始的抗菌开始的抗菌药物物临床床应用用专项整治活整治活动对抗菌抗菌药物物临床使用床使用产生了重大影响生了重大影响-抗菌抗菌药物使用率和物使用率和使用使用强度度控制在合理范控制在合理范围内内住院患者抗菌住院患者抗菌药物使用率不超物使用率不超过60%60%门诊患者抗菌患者抗菌药物物处方比例不超方比例不超过20%20%抗菌抗菌药物使用物使用强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs以下以下I I类切口手切口手术患者患者预防使用抗菌
2、防使用抗菌药物比例不超物比例不超过30%30%；住院患者外科手住院患者外科手术预防使用抗菌防使用抗菌药物物时间控制在控制在术前前3030分分钟至至2 2小小时，I I类切口手切口手术患者患者预防使用抗菌防使用抗菌药物物时间不超不超过2424小小时。卫生部生部颁布了布了统一的限定日一的限定日剂量（量（DDDDDD）值；2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案第2页，此课件共148页哦抗菌药物分级管理第二十四条 医医疗机构机构应当当实施抗菌施抗菌药物分物分级管理制度。抗菌管理制度。抗菌药物分物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）（一）非限制使用非限制
3、使用级抗菌抗菌药物物。经长期期临床床应用用证明安全、有效，明安全、有效，对细菌耐菌耐药性影响性影响较小，小，价格相价格相对较低的抗菌低的抗菌药物。物。（二）（二）限制使用限制使用级抗菌抗菌药物物。与非限制使用。与非限制使用级抗菌抗菌药物相比物相比较，在，在疗效、安全性、效、安全性、对细菌菌耐耐药性影响、性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制非限制级药物使用。物使用。（三）（三）特殊使用特殊使用级抗菌抗菌药物物。具有明。具有明显或者或者严重不良反重不良反应，不宜随意使用的抗菌，不宜随意使用的抗菌药物；需要物；需要严格控制使用避免格控制使用避免细菌菌过快快产
4、生耐生耐药的抗菌的抗菌药物；新上市不足物；新上市不足5 5年的抗菌年的抗菌药物，物，疗效或安全性方面的效或安全性方面的临床床资料料较少，不少，不优于于现用用药物的抗菌物的抗菌药物；价格昂物；价格昂贵的抗菌的抗菌药物。物。抗菌抗菌药物分物分级管理目管理目录由由卫生部另行制定。生部另行制定。第3页，此课件共148页哦抗菌药物分级管理第二十九条第二十九条 临床床应用特殊使用用特殊使用级抗菌抗菌药物物应当当严格掌握用格掌握用药指征，指征，经抗菌抗菌药物管理工作物管理工作组指定人指定人员会会诊同意后，由具有相同意后，由具有相应处方方权医医师开具开具处方。方。门诊医医师不得开具特殊使用不得开具特殊使用级抗
5、菌抗菌药物物处方。方。特殊使用特殊使用级抗菌抗菌药物会物会诊人人员由具有抗菌由具有抗菌药物物临床床应用用经验的感染性疾病科、呼吸科、的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高重症医学科等具有高级专业技技术职务任任职资格的医格的医师和感染和感染专业临床床药师担任。担任。第三十条第三十条 紧急情况下，医急情况下，医师可以越可以越级使用抗菌使用抗菌药物，物，处方量方量应当限于当限于1 1 天用天用量。量。第三十一条第三十一条 医医疗机构机构应当当严格控制格控制门诊患者静脉患者静脉输注使用抗菌注使用抗菌药物比例。物比例。第4页，此课件共148页哦分级管理、限制使用分级管理、限制使用20122012年抗
6、菌年抗菌药物物临床使用整治活床使用整治活动方案（重点内容）方案（重点内容）特殊使用特殊使用级抗菌抗菌药物不得在物不得在门诊使用使用 接受接受限制使用限制使用级抗菌抗菌药物治物治疗的住院患者抗菌的住院患者抗菌药物使用前微生物使用前微生物物检验样本送本送检率不低于率不低于50%50%接受接受特殊使用特殊使用级抗菌抗菌药物治物治疗的住院患者抗菌的住院患者抗菌药物使用前微生物使用前微生物送物送检率不低于率不低于80%80%第5页，此课件共148页哦抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度第6页，此课件共148页哦主要内容主要内容u 抗菌药物的抗菌药物的DDDDDD与与DDDsDDDsu 抗菌药物强度抗菌药物强
7、度u 如何降低抗菌药物强度如何降低抗菌药物强度第7页，此课件共148页哦限定日剂量限定日剂量DDD(defined daily doses)DDD(defined daily doses)DDDDDD值：WHOWHO推荐的推荐的药物物应用日用日处方方协定定剂量量WHOWHO在在19691969年制定了解剖年制定了解剖-治治疗-化学的化学的药物分物分类系系统(anatomical(anatomical therapeutic chemicaltherapeutic chemical，ATC)ATC)，确定了将确定了将DDDDDD作作为用用药频度分度分析的析的单位位DDDDDD定定义为：用于：用于
8、主要适主要适主要适主要适应应症症症症、成人每日常用成人每日常用成人每日常用成人每日常用剂剂量。量。量。量。DDDDDD本身不是一种用本身不是一种用药剂量，而是一种量，而是一种技技技技术术性性性性测测量量量量单单位位位位，不能反映推，不能反映推荐日荐日剂量或量或处方日方日剂量，也不能反映不同量，也不能反映不同药物治物治疗上的等效上的等效剂量。量。第8页，此课件共148页哦DDDDDD值的确定的确定标准准DDD是根据成人用药制定的值，儿童尚无相应系统；当推荐的剂量需根据体重计算时，体重设定为70kg；确立DDD通常根据药物的维持剂量；DDD通常是治疗剂量，但如果主要适应证是为了预防，就选择预防剂量
9、；用药途径不同剂量也不同时，应制定不同的DDD；对于剂量不能用活性物质的重量来表示的复方制剂，其DDD是以单位剂量数为基础来确定，如片数、胶囊数或栓剂枚数 第9页，此课件共148页哦 表示每一药物的消耗量除以该药的表示每一药物的消耗量除以该药的DDDDDD值值 反映用药频度，可以累加反映用药频度，可以累加 DDDs DDDs大，对该（类）药的选择倾向性大大，对该（类）药的选择倾向性大 DDDs DDDs小，对该（类）药的使用较少小，对该（类）药的使用较少DDDsDDDs计算公式DDDs=总用药量/DDD第10页，此课件共148页哦DDDsDDDs的的优势不会受到药品销售价格、包装剂量的影响，较
10、以往单纯的药品金额和消耗量更合理不受治疗分类、剂型和不同人群的限制不会受到各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题不同药物的DDDs可以累加不同部门（科室或医院）的DDDs可以累加可以较好地反映出某类药物的使用频度，并进行比较第11页，此课件共148页哦累累计DDDsDDDs(累累计抗抗菌菌药物物消消耗耗量量)所所有有抗抗菌菌药物物DDDsDDDs的的和和 =n n1 1DDDs+nDDDs+n2 2DDDs+DDDs+n+nn nDDDsDDDs某抗菌某抗菌药物的物的DDDs(nDDDs(n1 1DDDs)DDDs)该抗菌抗菌药物消耗量物消
11、耗量/DDD/DDD值同期收治患者人天数同期收治患者人天数 =同期出院患者数同期出院患者数*平均住院日平均住院日抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度：指每指每100人天中累计消耗抗菌药物的人天中累计消耗抗菌药物的DDDs抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计DDD数)同期收治患者人天数100测算测算住院人群住院人群暴露于抗菌药物的广度、程度暴露于抗菌药物的广度、程度第12页，此课件共148页哦降低降低DDDsDDDs的措施的措施某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物总消耗量DDD值=该抗菌药物每日消耗量用药天数用药人数DDD值 =该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数就某个抗菌药物而言，它的就某个抗菌
12、药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每值是固定不变的，但每日日DDD数会因为日剂量不同而变化数会因为日剂量不同而变化减少无指征用药缩短疗程减少联合用药第13页，此课件共148页哦用药途径不同，剂量不同，用药途径不同，剂量不同，DDDDDD不同不同例如：例如：阿奇霉素阿奇霉素 口服口服 DDD 0.3gDDD 0.3g阿奇霉素阿奇霉素 注射注射 DDD 0.5gDDD 0.5g环丙沙星丙沙星 口服口服 DDD 1.0gDDD 1.0g环丙沙星丙沙星 注射注射 DDD 0.5gDDD 0.5g庆大霉素大霉素 口服口服 DDD DDD 0.3g 0.3g庆大霉素大霉素 注射注射 DDD 0.24g
13、DDD 0.24g第14页，此课件共148页哦与酶抑制剂的组合制剂与酶抑制剂的组合制剂-内内酰胺胺类药物与物与酶抑制抑制剂的的组合制合制剂，在，在计算算其其DDDDDD数数时，只考只考虑主要主要药物的含量物的含量，不，不统计酶抑抑制制剂的量的量例如：例如：哌拉西林拉西林 DDD 14.0gDDD 14.0g哌拉西林拉西林钠他他唑巴坦巴坦 DDD 14.0gDDD 14.0g哌拉西林拉西林钠舒巴坦舒巴坦 DDD 14.0gDDD 14.0g第15页，此课件共148页哦联合用药对联合用药对DDDsDDDs的影响的影响以治疗以治疗CAPCAP为例：临床中的两种治疗方案为例：临床中的两种治疗方案1 1
14、、莫西沙星静脉单药治疗、莫西沙星静脉单药治疗2 2、头孢呋辛联合阿奇霉素静脉治疗、头孢呋辛联合阿奇霉素静脉治疗药品用法值日s治疗方案合计DDDs莫西沙星0.4 QD0.4g1个单药头孢呋辛1.5g bid3.0g1个联合2 阿奇霉素0.5g qd 0.5g1个第16页，此课件共148页哦l抗菌药物使用强度是一个综合性的指标，从医院全局角度，如何控制抗菌药物使用强度是一个综合性的指标，从医院全局角度，如何控制DDDDDD数？数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）避免毒性、二重感染和病原体耐药性l值得强调的是抗菌药物使用强度值得强调的是抗菌药物使用强
15、度每百人天？每百人天？DDDsDDDs只是一个群体样本的统只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDDDDD数选择抗菌药物，而应根据数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物病情和指南来合理使用药物降低抗菌降低抗菌药物使用物使用强度的本度的本质即减少抗菌即减少抗菌药物的使用物的使用第17页，此课件共148页哦正确认识联合用药正确认识联合用药如如果果单单药药治治疗疗有有效效，应应避避免免不不必必要要的的联联合合用用药药。这这既既符符合合抗菌药物使用原则，也有利于减少抗菌药物使用原则，也有利于减少DDDDDD数。数。在在需需要要联联合合用
16、用药药的的情情况况下下（如如耐耐药药菌菌株株感感染染，或或者者考考虑虑单单药药治治疗疗不不能能覆覆盖盖可可能能的的病病原原菌菌），应应该该首首先先考考虑虑控控制制感感染染，而不是而不是DDDDDD数的限制。数的限制。第18页，此课件共148页哦抗菌药物分类按化学结构分类按微生物方式分类按抗菌谱分类按作用原理分类第19页，此课件共148页哦抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药物药物时 间 依依 赖性性（短短T1/2 T1/2）TMIC青青霉霉素素类、头孢菌菌素素类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯类、克林霉素、克林霉素时 间 依依 赖性
17、性（长T1/2）AUC24/MIC万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、阿阿齐霉霉素素、氟氟康康唑浓 度度 依依 赖性性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨氨基基糖糖苷苷类、氟氟喹诺酮类、甲甲硝硝唑、两两性霉素性霉素B BTMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI第20页，此课件共148页哦时间依赖性时间依赖性：药物物浓度在一定范度在一定范围内与内与杀菌活性有关，通常在菌活性有关，通常在药物物浓度度达到达到对细菌菌MICMIC的的4-54-5倍倍时，杀菌速率达菌速率达饱和状和状态，药物物浓度度继续增高增高时其其杀菌活性和菌活性和杀菌速率无明菌速率无明显改改变，但，
18、但杀菌活性与菌活性与药物物浓度超度超过对细菌菌MICMIC的的时间长短有关。短有关。抗生素的血抗生素的血药浓度度超超过MIC4MIC4倍以上倍以上时，其，其杀菌活性即菌活性即处于于饱和，血和，血药浓度再增高度再增高也不会也不会继续增加多少增加多少杀菌作用，当血菌作用，当血药浓度低于度低于MICMIC时，细菌菌很快很快继续生生长。最佳用最佳用药方案方案尽可能增大接触尽可能增大接触时间第21页，此课件共148页哦浓度依赖性：即在一定范即在一定范围内内药物物浓度愈高，度愈高，杀菌活性菌活性愈愈强。氨基糖苷氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素、两性霉素B B、甲、甲硝硝唑等等第22页，此课件共148页哦在治
19、疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药合理用药 时间依依赖性抗菌性抗菌药：半衰期短者，需多次半衰期短者，需多次给药，使，使给药间隔隔时间（T T）MICMIC的的时间延延长，达到最佳，达到最佳疗效；效；浓度依度依赖性抗菌性抗菌药：增加每次增加每次给药剂量，量，使使AUC24/MICAUC24/MIC和和Cmax/MICCmax/MIC达达较高水平，易高水平，易达到最大达到最大杀菌作用。菌作用。第23页，此课件共148页哦处处 方（医嘱）方（医嘱）点点 评评第24页，此课件共148页哦主主 要要 内内 容容一一 处方点评的定义与意义处方点评的定义与意义二二
20、处方点评的实施处方点评的实施三三 我院处方点评现状我院处方点评现状第25页，此课件共148页哦 处方点评背景及定义处方点评背景及定义 2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。第26页，此课件共148页哦第27页，此课件共148页哦处方点评的定义与意义处方点评的定义与意义根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。意义在于是为了保证病人
21、利益，保障临床医疗安全（处方的意义，功能)第28页，此课件共148页哦处方点评工作成员处方点评工作成员处方点评专家组处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。提供专业技术咨询处方点评工作小组处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。第29页，此课件共148页哦处方点评的组织管理处方点评的组织管理药物与治疗学委员会药物与治疗学委员会处方点评专家组处方点评专家组处方点评工作小组处方点评工作小组第30页，此课件共148页哦处方点评的内容处方点评的
22、内容1 是否有用药指征2 药物选用是否恰当3 用法用量是否正确4 联合用药是否恰当5 是否重复用药6 出现不良反应而未及时处理7 中西药的联用是否合理8 是否经济9 与用药相关检查是否完善第31页，此课件共148页哦处方点评依据处方点评依据依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等第32页，此课件共148页哦处方点评的结果处方点评的结果合理处方不合理处方 1.不规范处方 2.用药不适宜处方 3.超常处方第33页，此课件共148页哦什么是不合理处方？第34页，此课件共148页哦医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号 不合理不
23、合理处方包括：方包括：不不规范范处方、用方、用药不适宜不适宜处方及超常方及超常处方。方。第35页，此课件共148页哦不规范处方不规范处方（一）（一）处方的前方的前记、正文、后、正文、后记内容缺内容缺项，书写不写不规范或范或者字迹者字迹难以辨以辨认的；的；（二）医（二）医师签名、名、签章不章不规范或者与范或者与签名、名、签章的留章的留样不不一致的；一致的；（三）（三）药师未未对处方方进行适宜性行适宜性审核的（核的（处方后方后记的的审核、核、调配、核配、核对、发药栏目无目无审核核调配配药师及核及核对发药药师签名，名，或者或者单人人值班班调剂未未执行双行双签名名规定）；定）；（四）（四）新生儿、新生
24、儿、婴幼儿幼儿处方未写明日、月方未写明日、月龄的；的；（五）西（五）西药、中成、中成药与中与中药饮片未分片未分别开具开具处方的；方的；第36页，此课件共148页哦不规范处方（六）未使用（六）未使用药品品规范名称开具范名称开具处方的；方的；（七）（七）药品的品的剂量、量、规格、数量、格、数量、单位等位等书写不写不规范或不清范或不清楚的；楚的；（八）（八）用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清等含糊不清字句的；字句的；（九）（九）处方修改未方修改未签名并注明修改日期，或名并注明修改日期，或药品超品超剂量量使用未注明原因和再次使用未注明原因和再次签名的；名的；（十）（十
25、）开具开具处方未写方未写临床床诊断或断或临床床诊断断书写不全的；写不全的；第37页，此课件共148页哦不规范处方（十一）（十一）单张门急急诊处方超方超过五种五种药品的；品的；（十二）（十二）无特殊情况下，无特殊情况下，门诊处方超方超过7 7日用量，急日用量，急诊处方超方超过3 3日用量，日用量，慢性病、老年病或特殊情况慢性病、老年病或特殊情况慢性病、老年病或特殊情况慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延下需要适当延长处方用量方用量未注明理由的未注明理由的；（十三）开具麻醉（十三）开具麻醉药品、精神品、精神药品、医品、医疗用毒性用毒性药品、放品、放射性射性药品等特殊管理品等特殊管理药品品处方未方未
26、执行国家有关行国家有关规定的；定的；（十四）医（十四）医师未按照抗菌未按照抗菌药物物临床床应用管理用管理规定开具抗菌定开具抗菌药物物处方的方的;（十五）中（十五）中药饮片片处方方药物未按照物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的的顺序序排列，或未按要求排列，或未按要求标注注药物物调剂、煎煮等特殊要求的。、煎煮等特殊要求的。第38页，此课件共148页哦用药不适宜处方用药不适宜处方（一）适（一）适应证不适宜的；不适宜的；（二）遴（二）遴选的的药品不适宜的；品不适宜的；（三）（三）药品品剂型或型或给药途径不适宜的；途径不适宜的；（四）无正当理由不首（四）无正当理由不首选国家基本国家基本药物的；物的
27、；（五）用法、用量不适宜的（五）用法、用量不适宜的；第39页，此课件共148页哦用药不适宜处方用药不适宜处方（六）（六）联合用合用药不适宜的；不适宜的；（七）重复（七）重复给药的；的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用（九）其它用药不适宜情况的。不适宜情况的。第40页，此课件共148页哦超常处方超常处方1.1.无适无适应证用用药；2.2.无正当理由开具高价无正当理由开具高价药的；的；3.3.无正当理由超无正当理由超说明明书用用药的；的；4.4.无正当理由无正当理由为同一患者同同一患者同时开具开具2 2种以上种以上药理作用相同理作用相同药物的。物
28、的。第41页，此课件共148页哦超常处方超常处方(举例举例)某患者：某患者：临床床诊断：断：头晕待待查。医医师用用药：注射用：注射用头孢哌酮舒巴坦。舒巴坦。不合理用不合理用药处方点方点评：属无适：属无适应症用症用药。第42页，此课件共148页哦用法用量不适宜用法用量不适宜 100ml0.9NS%+100ml0.9NS%+左克（左氧氟沙星注射液左克（左氧氟沙星注射液0.2g0.2g）不合理用不合理用药处方点方点评：药品品说明明书要求溶媒要求溶媒应为5%GS5%GS或或0.9%NS250500ml.0.9%NS250500ml.滴注滴注时间：每：每250ml250ml不得少于不得少于2 2小小时，
29、500ml500ml不得少于不得少于3 3小小时。滴速。滴速过快或快或浓度度过高易引起静脉刺激或中枢神高易引起静脉刺激或中枢神经系系统反反应。第43页，此课件共148页哦病区抗菌药物医嘱点评病区抗菌药物医嘱点评第44页，此课件共148页哦抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌抗菌药物物临床床应用是否正确合理，基于以下两点：用是否正确合理，基于以下两点：1 1、有无指征、有无指征应用抗菌用抗菌药物。物。2 2、选用的品种及用的品种及给药方案是否正确、合理。方案是否正确、合理。第45页，此课件共148页哦抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则（一）（一）诊断断为细菌
30、性感染者，方有指征菌性感染者，方有指征应用抗菌用抗菌药物。物。（二）尽早（二）尽早查明感染病原，根据病原种明感染病原，根据病原种类及及细菌菌药物敏感物敏感试验结果果选用抗菌用抗菌药物。物。（三）按照（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内物的抗菌作用特点及其体内过程特点程特点选择用用药。（四）抗菌（四）抗菌药物治物治疗方案方案应综合患者病情、病原菌种合患者病情、病原菌种类及抗菌及抗菌药物特点制物特点制订。第46页，此课件共148页哦I I类切口抗菌药物点评类切口抗菌药物点评第47页，此课件共148页哦I类切口：即清洁手术，指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖
31、道等人体与外界相通的器官。第48页，此课件共148页哦I I类切口抗菌药物应用指征类切口抗菌药物应用指征通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（手术时间超过3小时）（2）手术涉及重要脏器重要脏器重要脏器重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入异物植入异物植入异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等（4）高龄（高龄（高龄（高龄（70707070岁）岁）岁）岁）或免疫缺陷者等高危人群。第49页，此课件共148页哦抗菌药物应用时间抗菌药物应用时间在术前术前术前术前0.50
32、.50.50.52 2 2 2小时内小时内小时内小时内给药，或麻醉开始时给药如果手术时间超过超过超过超过3 3 3 3小时小时小时小时，或失血量大（1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(382.周围血象 WBC12109/L N80%3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞1109/L重症肝炎1.肝性脑病2.重度腹水3.长时使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1.疑有继发细菌感染
33、；2.年龄 60岁；3.周围血象 WBC10109/L N80%第76页，此课件共148页哦内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况况1.1.普通感冒、流感、水痘、麻疹普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染等病毒性感染2.2.昏迷、休克昏迷、休克 、中毒、中毒 、心力衰竭、心力衰竭 、肿瘤瘤 、应用用 肾上腺皮上腺皮质激素等患者激素等患者表表3 33 3：有内儿科：有内儿科预防用防用药指征（合理）指征（合理）无内儿科无内儿科预防用防用药指征（不合理）指征（不合理）第77页，此课件共148页哦外科预防用药指征第78页，此课件共148页哦外科手术预防用药目的外科
34、手术预防用药目的围手手术期期预防用抗菌防用抗菌药物的目的物的目的:为了减少了减少手手术部位感染部位感染(sargical site infection(sargical site infection SSISSI)手手术部位感染部位感染(SSI)(SSI):是指是指围手手术期期(个个别情况是在情况是在围手手术期以后期以后)发生生在切口或手在切口或手术曾涉及到的深部曾涉及到的深部器官和腔隙的感染器官和腔隙的感染(其比其比“手手术后感染后感染”的概念涉及面相的概念涉及面相对窄且具窄且具体体,它不包括那些与手它不包括那些与手术没有直接关系的感染没有直接关系的感染)第79页，此课件共148页哦手术部位
35、感染诊断手术部位感染诊断切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官与腔隙感染器官与腔隙感染 -请参考参考应用抗菌用抗菌药物防治外科感染物防治外科感染的指的指导意意见:预防手防手术部位感染部位感染第80页，此课件共148页哦围手术期围手术期是指以手是指以手术治治疗为中心中心,包括手包括手术前、手前、手术中及手中及手术后的一段后的一段时间.具体指从确定具体指从确定手手术治治疗起起,直到与直到与该次手次手术有关的治有关的治疗基本基本结束束为止止,其其时间长短可因不同疾病与短可因不同疾病与手手术方式而有所不同方式而有所不同第81页，此课件共148页哦外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口
36、分类与预防用药指征(1)(1)I I类手手术（清（清洁切口）：切口）：手手术野野为人体无菌部位人体无菌部位,未未进入炎症区入炎症区;未未进入呼吸道入呼吸道,消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道,以以及及闭合性合性创伤手手术 并非所有清并非所有清洁手手术都需要都需要预防用防用药大多数无需大多数无需预防使用抗菌防使用抗菌药(依靠无菌技依靠无菌技术及及细致的手致的手术操作操作)需要需要预防使用抗菌防使用抗菌药的情况的情况（表（表3 33 3有有/无指征）无指征）（1 1）手）手术范范围大、出血多、大、出血多、时间长（2 2）手）手术涉及重要涉及重要脏器器（3 3）有异物植入）有异物植入（4 4）其其
37、它它感感染染高高危危因因素素：高高龄（年年龄 7070）多多年年糖糖尿尿病病控控制制不不佳佳 免免疫疫缺缺陷陷者者 恶性性肿瘤放化瘤放化疗中中 营养不良者养不良者 第82页，此课件共148页哦外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(2)(2)IIII类手手术（清（清洁-污染切口）：染切口）：手手术进入呼吸道入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明消化道和泌尿生殖道但无明显污染染,例如无感染且例如无感染且顺利完成的胆道、利完成的胆道、胃胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手手术 大多数需大多数需预防使用抗菌防使用抗菌药（表（表3 33 3有有/无指
38、征）无指征）IIIIII类手手术（污染切口）：染切口）：新新鲜开放性开放性创伤手手术;手手术进入急性炎症但未化入急性炎症但未化脓区域；胃区域；胃肠道内容有明道内容有明显溢出溢出;术中无菌技中无菌技术有明有明显缺陷；缺陷；污染染较轻的的IIIIII类手手术需需预防使用抗菌防使用抗菌药 污染染严重的重的IIIIII类手手术需治需治疗使用抗菌使用抗菌药 （表（表3 33 3有有/无指征）无指征）第83页，此课件共148页哦外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(3)(3)类手手术(污秽-感染切口感染切口)有失活有失活组织的的陈旧性旧性创伤手手术;已确定的已确定的临床感染或床感染
39、或穿孔穿孔 已有已有严重重污染或已有感染染或已有感染 应在手在手术前即开始前即开始治治疗性性应用抗菌用抗菌药物物 （不列（不列为预防用防用药）第84页，此课件共148页哦小结小结-手术预防使用抗菌药的适应证手术预防使用抗菌药的适应证主要有以下三种情况主要有以下三种情况:I I类手手术（清（清洁切口）切口）仅限于有高危情况的人群需限于有高危情况的人群需预防使防使用抗菌用抗菌药IIII类手手术（清（清洁-污染切口）染切口）大多数需大多数需预防使用抗菌防使用抗菌药IIIIII类手手术（污染切口染切口)部分部分污染染轻者需者需预防使用抗菌防使用抗菌药*部分部分严重重污染的染的IIIIII类手手术及及类
40、手手术(污秽-感染切口感染切口)应在手在手术前即开始前即开始治治疗性性应用抗菌用抗菌药物物第85页，此课件共148页哦表表3 33 3（1 1）评价内容）评价内容评价项目 合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断有内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征第86页，此课件共148页哦表表3 33 3（2 2）评价内容）评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无细菌感染的临床诊断有内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征I类手术：范围大、时间长无预防用药指征I类手术：涉及重要脏器I类手术：有异物植入I类手术：有高龄等高危因素II类手术：有指征III类手：术有指征第87页，此
41、课件共148页哦表表3 33 3评价内容评价内容评价项目合理不合理药物选择用药选择符合原则及相关管理规定药物选择错误药物选择超出相关规定药物选择起点高未注意特殊人群用药无指征用药禁忌証第88页，此课件共148页哦评价项目合理不合理单次剂量单次剂量正确单次剂量不正确未注意特殊人群用药每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶媒选择正确溶媒选择错误用量正确用量错误给药途径正确不当治疗用药疗程疗程恰当疗程过长疗程过短第89页，此课件共148页哦评价项目合理不合理联合用药有指征：为多病菌严重混合感染无指征联用有协同增加疗效联用产生拮抗降低疗效联用降低各自毒性联用毒性增加重复用药品种多于3种更换药物有
42、更换药物临床指征无更换药物临床指征或实验室诊断有更换药物实验室诊断频繁换药术前术后更换药物无依据第90页，此课件共148页哦每日给药频次每日给药频次 参照参照说明明书药物物PKPK特征特征药物物PDPD特征特征以保以保证药物在体内能最大地物在体内能最大地发挥作用作用 时间依依赖型型-内内酰胺胺类(青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类及其它及其它-内内酰胺胺类)、红霉素霉素 、克林霉素等消除半衰期短、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次一日多次给药.浓度依度依赖型型-氟氟喹诺酮类、氨基糖苷、氨基糖苷类等可一日一次等可一日一次给药(重症重症感染例外感染例外)第91页，此课件共148页哦局部用局部用药应尽量
43、避免尽量避免:全身感染全身感染仅限于少数情况限于少数情况,如如CNSCNS鞘内注射鞘内注射;包裹性厚壁包裹性厚壁脓肿脓腔内注腔内注入以及眼科感染入以及眼科感染某些皮肤表某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗局部用抗生素冲洗创腔或腔或伤口无确切口无确切预防防疗效效,不予提倡不予提倡局部用抗生素局部用抗生素应注意注意问题:宜宜选刺激性小、不易吸收刺激性小、不易吸收 、不易致耐、不易致耐药及不易致及不易致过敏的敏的杀菌菌剂不不应将全身性将全身性应用的抗菌用的抗菌药物用于物用于伤口局部（口局部（诱导高耐高耐药）青霉素青霉素类、头孢类等易等易
44、产生生过敏反敏反应的的药物不可局部物不可局部应用用氨基糖苷氨基糖苷类等耳毒性等耳毒性药物不可局部滴耳物不可局部滴耳氨基糖苷氨基糖苷类不可用于眼内或不可用于眼内或结膜下膜下给药,因可能引起黄斑坏死因可能引起黄斑坏死第92页，此课件共148页哦溶媒溶媒溶液溶液:按按药物特性物特性选择NS NS、GS GS、GNSGNS等等溶媒用量及用溶媒用量及用药方式方式:抗生素由小抗生素由小壶加入加入,峰峰值高高,但曲但曲线下面下面积小，其血小，其血药浓度峰度峰值虽可能高可能高于于细菌的菌的MICMIC，但持，但持续时间短，短，难于完全于完全杀灭细菌菌抗生素加在抗生素加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴
45、30-6030-60分分钟，峰峰值较 稍低，但曲稍低，但曲线下下面面积较 大，其血大，其血药浓度峰度峰值高于高于细菌的菌的MICMIC的的时间延延长，有足，有足够时间杀灭细菌菌抗生素加在抗生素加在500ml500ml溶液内静滴（溶液内静滴（5 5小小时才能滴完），其血才能滴完），其血药浓度低，所用度低，所用抗生素的量与抗生素的量与与与相同，由于相同，由于药物物进入体内的速度慢，其血入体内的速度慢，其血药浓度峰度峰值常低于常低于细菌的菌的MICMIC-内内酰胺胺类的合理用法：将的合理用法：将1-2g1-2g药物加在物加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-6030-60分分钟，由于其半
46、衰期短（由于其半衰期短（1-21-2小小时），），应一日多次一日多次给药.一日一次一日一次给药不能不能充分充分发挥其其药效效,反会反会导致致细菌耐菌耐药第93页，此课件共148页哦治疗用药疗程治疗用药疗程治治疗用用药疗程：抗菌程：抗菌药物的治物的治疗用用药疗程因感染不同而异程因感染不同而异.一一般感染般感染药物宜用至体温正常、症状消退后物宜用至体温正常、症状消退后72 72 9696小小时；严重感染如重感染如败血症、感染性心内膜炎血症、感染性心内膜炎 、化、化脓性性脑膜炎膜炎 、骨髓炎、骨髓炎、伤寒等需寒等需较长疗程（参考各种疾病治程（参考各种疾病治疗指南）指南）手手术病病历按表按表3-23-
47、2围手手术期用期用药时间(术前、前、术中、中、术后后)要要求求评价价第94页，此课件共148页哦联合用药联合用药抗菌抗菌药物的物的联合合应用要有明确指征用要有明确指征抗菌抗菌药物物联合用合用药指征：指征：病原菌尚未病原菌尚未查明的明的严重感染，包括免疫缺陷者的重感染，包括免疫缺陷者的严重感染重感染单一抗菌一抗菌药物不能控制的需氧及物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌种以上病原菌感染感染单一抗菌一抗菌药物不能有效控制的物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感血症、感染性心内膜炎等重症感染染需需长程治程治疗，但病原菌易，但病原菌易对某些抗菌某些抗菌
48、药物物产生耐生耐药性的感染，如性的感染，如结核、核、深深部真菌病部真菌病联合用合用药的的药物物选择：宜：宜选有有协同和相加作用同和相加作用药物如物如-内内酰胺胺类与氨与氨基糖苷基糖苷类联合合注意注意联合用合用药时应将毒性大的将毒性大的药物减小物减小剂量量通常采用通常采用2 2种种药物物联合，合，3 3种及种及3 3种以上种以上联合合仅用于用于结核等个核等个别情况情况第95页，此课件共148页哦更换药品更换药品更更换药品品应根据根据临床症状、床症状、实验室室检查结果果有无好有无好转或或恶化；化；频繁繁变换药品不能充分品不能充分发挥药效，反而可能延效，反而可能延长治治疗时间，使，使细菌菌产生耐生耐
49、药性，增加合并症，性，增加合并症，错失治失治疗良机，延良机，延长病程病程第96页，此课件共148页哦围手术期预防用药（多主张短程预防用药）围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点手术短程预防用药的优点减少药物不良反应减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调不易引起菌群失调减轻病人负担减轻病人负担减少资源浪费减少资源浪费减轻护理工作量减轻护理工作量第97页，此课件共148页哦术前术前 应在手术开始前应在手术开始前0.5 0.5 2 2小时内（或麻醉开始时）给药，以小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前保证在发生污染前(切口暴露时切口暴露
50、时)，血清和组织中已达到足以杀，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90)(MIC90)细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会机会 过早给药（过早给药（在切皮前在切皮前2hr2hr给药给药）属无的放矢）属无的放矢 应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药 结肠直肠手术结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道：术前术前可用抗菌药物准备肠道：术前1 1天分次天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素、庆大霉素），红霉素、庆大霉素