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1、非段抬高型心肌梗死非段抬高型心肌梗死新指南新指南现在学习的是第1页，共32页 我国急性我国急性 ST 段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)估计年发生率估计年发生率 25/10 万，万，其中直接其中直接 PCI 患者占患者占 5%。近年来，急性近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版心肌梗死全球定义心肌梗死全球定义已公布，欧已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南治疗指南作了修订。为此，中华医学会心血管
2、病学分会动脉粥样硬化和冠心病学作了修订。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对组组织专家对2010年中国急性年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。新。现在学习的是第2页，共32页 STEMI STEMI诊治指南更新诊治指南更新u2010中国中国STEMI诊断和治疗指南诊断和治疗指南u2012ESC心肌梗死治疗指南心肌梗死治疗指南u心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义-2012年更新版（第三版）年更新版（第三版）u2013ACCF/AHA心肌梗死治疗指南心肌梗死治疗指南u2014ESC/EACTS心肌血运重建指南心
3、肌血运重建指南u2015急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 -中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2015年年5月第月第43卷第卷第5期期现在学习的是第3页，共32页一一.STEMI.STEMI的定义和分型的定义和分型根据第三版根据第三版ACCF/AHA/ESC“ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定义心肌梗死全球定义”分型分型1型：与缺血相关的自发性心肌梗死型：与缺血相关的自发性心肌梗死2型：继发于氧供需失衡的心肌梗死型：继发于氧供需失衡的心肌梗死3型：心脏性猝死
4、型：心脏性猝死4a型：型：PCI相关心肌梗死（相关心肌梗死（5倍倍TnT）4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：型：CABG心肌梗死心肌梗死（10倍倍TnT）现在学习的是第4页，共32页中国中国STEMISTEMI新指南主要阐述新指南主要阐述1 1型心梗型心梗 1型：型：自发性心肌梗死自发性心肌梗死与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关，冠脉内形与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关，冠脉内形成血栓导致心肌血流供应减少或远端血管血小板栓塞，成血栓导致心肌血流供应减少或远端血管血小板栓塞，引发心肌坏死。引发心肌坏死。病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无
5、狭窄。病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无狭窄。现在学习的是第5页，共32页 二二.STEMI.STEMI的诊断：（一）临床评估的诊断：（一）临床评估u病史采集：重点询问胸痛和相关症状病史采集：重点询问胸痛和相关症状应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、糖尿（特别是女性、糖尿病及高血压患者）病及高血压患者）既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史
6、u体格检查：应密切注意生命体征体格检查：应密切注意生命体征观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等静脉怒张等听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律评估神经系统体征评估神经系统体征现在学习的是第6页，共32页二二.STEMI.STEMI的诊断：（一）临床评估的诊断：（一）临床评估u建议采用建议采用KillipKillip分级法评估心功能分级法评估心功能现在学习的是第7页，共32页二二.STEMI.STEMI的诊断：（二）实验室检查的诊断：（二）实验室检查1.1.心电
7、图心电图v首次医疗接触（首次医疗接触（FMCFMC）后）后10min10min内内记录记录1212导联导联ECGECG下壁和（或）正后壁心肌梗死时需下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做加做V3R-V5R和和V7-V9导联导联首次心电图不能明确诊断时，需在首次心电图不能明确诊断时，需在10-30minmin后复查后复查u强调：强调：T波高尖可出现在波高尖可出现在STEMI超急性期超急性期与既往心电图进行比较有助于诊断与既往心电图进行比较有助于诊断左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断u建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常建议尽早
8、开始心电监测，以发现恶性心律失常卫生计生委急性卫生计生委急性STEMISTEMI医疗救治技术方案也强调医疗救治技术方案也强调1010分钟内完成分钟内完成ECGECG现在学习的是第8页，共32页二二.STEMI.STEMI的诊断：（二）实验室检查的诊断：（二）实验室检查2.2.血清心肌损伤标志物血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物首选心肌损伤标志物CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高对判断心肌坏死的临床特异性较高肌红蛋白测定有助于肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但早期诊断，但特异性较差特异性较差3.3.影像学检查影像学检查超
9、声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层层 强调症状和心电图在强调症状和心电图在STEMISTEMI诊断中的重要性，诊断中的重要性，不应等待血清学测定和影不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟像学检查结果而延迟STEMISTEMI治疗治疗现在学习的是第9页，共32页二二.STEMISTEMI的诊断：（三）危险分层的诊断：（三）危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、高龄、女性、Killip分级分级级、既往心肌梗死
10、史、心房颤动（房颤）、级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率、心率100次次/min、糖、糖尿病、尿病、cTn明显升高等是明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死患者病死率增高。合并机械性并发症的率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为为STEMI风险分层提供重要信息。风险分层提供重要信息。
11、现在学习的是第10页，共32页三三.STEMI.STEMI的急救流程的急救流程早期、快速和完全的开通梗死相关动脉（早期、快速和完全的开通梗死相关动脉（IRAIRA）是改善）是改善STEMISTEMI患者预患者预后的关键。后的关键。流行病学调查发现，流行病学调查发现，STEMI死亡患者中，死亡患者中，约约50%在发病后在发病后1h内死于院外内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动 所所致。致。STEMI发病发病12h内、持续内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应该强调
12、早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应该强调“时间就是时间就是心肌，时间就是生命心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。现在学习的是第11页，共32页1.1.缩短自发病至医疗救治的时间缩短自发病至医疗救治的时间20152015中国中国STEMISTEMI指南建议指南建议应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多
13、次评估症状而延误治疗心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗缩短发病至缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后的预后现在学习的是第12页，共32页2.2.缩短自缩短自FMCFMC至开通至开通IRAIRA的时间的时间建立区域协同建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心救治网络和规范化胸痛中心在完成首份心电图后提前在完成首份心电图后提前电话通知电话通知或经或经远程远程无线系统将心电无线系统将心电图图传输传输到相关医院到相关医院在公众中在公众中普及心肌再灌注治疗知识普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情，以减少签署
14、手术知情同意书时的犹豫和延误同意书时的犹豫和延误现在学习的是第13页，共32页2.2.缩短自缩短自FMCFMC至开通至开通IRAIRA的时间的时间确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的内的STEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCI的医的医院（特别是院（特别是FMC后后90min内能实施直接内能实施直接PCI者），者），并尽可能绕过急诊室并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMC后
15、后120min内完成转内完成转运运PCI，则，则 应将患者转运至可行应将患者转运至可行PCI的医院实施直接的医院实施直接PCI。预期。预期120min则尽快溶栓则尽快溶栓也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCI的医院进行直接的医院进行直接PCI医生医生“转诊转诊”新推荐新推荐新推荐新推荐现在学习的是第14页，共32页 四四.入院后一般处理入院后一般处理 所有所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）发
16、现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（并机械通气（，C）。）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔，必要时间隔5 min重复重复1次，总量不宜超过次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用
17、缓泻剂，避免用力排板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。现在学习的是第15页，共32页基于国情考虑，指南依然重视基于国情考虑，指南依然重视溶栓治疗溶栓治疗。溶栓治疗快速、简便，在不具备溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使条件的医院或因各种原因使FMC至至PCI时间明显延迟时，对有适应症的时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者，静脉内溶栓仍是患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶内的患者，溶
18、栓治疗的即刻疗效与直接栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。有条件时可在救护车上开基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。始溶栓治疗。五五.再灌注治疗再灌注治疗 （一）溶栓治疗（一）溶栓治疗 1.1.总体考虑总体考虑现在学习的是第16页，共32页 五五.再灌注治疗再灌注治疗 （一）溶栓治疗（一）溶栓治疗发病发病12h以内，预期以内，预期FMC至至PCI时间延迟大于时间延迟大于120min,无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症（I,A）发病发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联个胸前导联或肢体导联ST段段抬高抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若
19、无直接，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓是条件，溶栓是合理的（合理的（IIa,C）计划进行直接计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（III,A）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联导联ST段抬高）不应采取段抬高）不应采取溶栓治疗（溶栓治疗（III,B）STEMI发病超过发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（III,C）新推荐新推荐新推荐新推荐2.STEMI2.STEMI溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症现在学习的是第17页，共32页3 3禁忌证禁忌证v 绝
20、对禁忌证绝对禁忌证包括：包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压收缩
21、压收缩压180 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110 mmHg，对紧，对紧急治疗无反应急治疗无反应。五五.再灌注治疗再灌注治疗 （一）溶栓治疗（一）溶栓治疗现在学习的是第18页，共32页v 相对禁忌证相对禁忌证包括：包括：（1）年龄）年龄75岁；岁；（2）3个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒中；（3）创伤（）创伤（3周内）或持续周内）或持续10 min心肺复苏；心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；周内有内脏出血；（6）近期（）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；）妊娠；（8）不符合绝对禁忌
22、证的已知其他颅内病变；）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物）正在使用抗凝药物国际标准化比值（国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大）水平越高，出血风险越大。五五.再灌注治疗再灌注治疗 （一）溶栓治疗（一）溶栓治疗现在学习的是第19页，共32页4.4.疗效评估疗效评估溶栓开始后溶栓开始后60180 min内应密切内应密切监测临床症状、心电图监测临床症状、心电图ST段变化及心段变化及心律失常律失常。血管再通的间接判定指标包括血管再通的间接判定指标包括：（1）6090 min内心电图抬高的内心电图抬高的ST段至少回落段至少
23、回落50%。（2）cTn峰值提前至发病峰值提前至发病12 h内，内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h内。内。（3）2 h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。伴低血压。上述上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移
24、最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或或3级血流表示血管再通，级血流表示血管再通，TIMI 3级级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）。级）。五五.再灌注治疗再灌注治疗 （一）溶栓治疗（一）溶栓治疗现在学习的是第20页，共32页5.5.溶栓后处理溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进
25、一步研究。无冠状动脉造影和（或）的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（条件的医院（，A）。）。6.6.出血并发症及其处理出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高溶栓治疗的主要风险是出血。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比
26、容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、）、血小板计数和纤维蛋白原、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 U普通肝素）普通肝素）；出血时间异常可酌情输入；出血时间异常可酌情输入68 U血小板。血小板。五五.再灌注治疗再灌注治疗 （一）溶栓治疗（一）溶栓治疗与与2010版指南不同
27、，所有溶栓后版指南不同，所有溶栓后患者都推荐介入治疗患者都推荐介入治疗现在学习的是第21页，共32页 五五.再灌注治疗再灌注治疗 （二）介入治疗（二）介入治疗u医院医院 争取首诊至直接争取首诊至直接PCI时间时间90min 全天候应诊全天候应诊u导管室：导管室：每年每年PCI例数例数100例例u主要操作者：独立完成主要操作者：独立完成5050例例/年年20152015新指南增加直接新指南增加直接PCIPCIPCIPCI资质建议资质建议现在学习的是第22页，共32页 五五.再灌注治疗再灌注治疗 （二）介入治疗（二）介入治疗I类类 v发病发病12h内内STEMIv伴心源性休克或心力衰竭时（即使发病
28、大于伴心源性休克或心力衰竭时（即使发病大于12h）v置入支架置入支架v优先经桡动脉入路优先经桡动脉入路IIa类类v发病发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据v除心源性休克或除心源性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血之外，后仍有持续性缺血之外，仅对仅对IRA病变行直接病变行直接PCIv冠脉内冠脉内血栓负荷大血栓负荷大时可应用时可应用血栓抽吸血栓抽吸v直接直接PCI时首选时首选DESIII类类v无血液动力学障碍患者，不应对非无血液动力学障碍患者，不应对非IRA进行急诊进行急诊PCIv发病超过发病超过24h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不
29、宜行直接、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCIv不推荐常规使用不推荐常规使用IABP及血管远端保护装置及血管远端保护装置1 1直接直接PCI PCI 根据以下情况作出直接根据以下情况作出直接PCI决策。决策。新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐新推荐现在学习的是第23页，共32页2 2溶栓后溶栓后PCIPCI溶栓后尽早将患者转运到有溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血进行冠状动脉造影和血运重建治疗（运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。溶栓治疗后无心肌）。溶栓治
30、疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。）。3 3FMCFMC与转运与转运PCIPCI若若STEMI患者首诊于无直接患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计条件的医院，当预计FMC至至PCI的时间延迟的时间延迟120 min时，时，应尽可能地将患者转运至有直接应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（条件的医院（，B）；如预计）；如预计FMC至至PCI的时间延迟的时间延迟120 min，则应于，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接
31、设备的医院行直接PCI（时间（时间120 min）（）（b，B）。）。五五.再灌注治疗再灌注治疗 （二）介入治疗（二）介入治疗现在学习的是第24页，共32页CABG（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）当当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现或出现心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊CA
32、BG。五五.再灌注治疗再灌注治疗 （三）（三）CABGCABG现在学习的是第25页，共32页PCIPCI患者的抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛患者的抗血小板治疗优先推荐替格瑞洛v直接直接PCIPCI患者（特别是植入患者（特别是植入DESDES）患者）患者应给予负荷量替格瑞洛应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后，以后90 mg/次，次，BID，至少，至少12个月个月或氯吡格雷或氯吡格雷600 mg负荷量，以后负荷量，以后75 mg/次，次，QD，至少，至少12个月个月肾功能患者无需调整用量肾功能患者无需调整用量n静脉溶栓患者静脉溶栓患者年龄年龄75岁的患者，氯吡格雷岁的患者，氯吡格雷300mg负荷
33、量，以后负荷量，以后75 mg/天，至少天，至少12个月个月75岁，氯吡格雷岁，氯吡格雷75 mg，维持，维持12个月个月n补救补救PCIPCI或延迟或延迟PCIPCI:P2Y12抑制剂的应用同直接抑制剂的应用同直接PCI 六六.抗栓治疗抗栓治疗 2010版推荐：以阿司匹林为基础，噻吩吡啶类推荐氯吡格雷版推荐：以阿司匹林为基础，噻吩吡啶类推荐氯吡格雷现在学习的是第26页，共32页P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂n未接受再灌注患者未接受再灌注患者：可任选一种：氯吡格雷或替格瑞洛，至少：可任选一种：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12个个月月n正在服用正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者氯吡格雷或替格瑞洛
34、者准备择期行准备择期行CABG，建议术前停用至少，建议术前停用至少5天天急诊时至少急诊时至少24h：停用：停用5天，急诊时至少天，急诊时至少24hn合并房颤需持续抗凝治疗的直接合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者患者，建议应用氯吡格雷，建议应用氯吡格雷600mg负荷量，以后每日负荷量，以后每日75mg 六六.抗栓治疗抗栓治疗现在学习的是第27页，共32页2014ESC/EACTS心肌血运重建指南：心肌血运重建指南：STEMI（抗血小板治疗）（抗血小板治疗）新指南替格瑞洛推荐与国外指南一致新指南替格瑞洛推荐与国外指南一致推荐一种推荐一种P2Y12P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗受
35、体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗1212个月，个月，I IA A除非存在禁忌症如大出血风险除非存在禁忌症如大出血风险普拉格雷（普拉格雷（60mg60mg负荷量，负荷量，10mg qd 10mg qd 维持剂量）：无禁忌症患者维持剂量）：无禁忌症患者I IB B替格瑞洛（替格瑞洛（180mg180mg负荷量，负荷量，90mg bid 90mg bid 维持剂量）：无禁忌症患者维持剂量）：无禁忌症患者I IB B氯吡格雷（氯吡格雷（600mg600mg负荷量，负荷量，75mg qd 75mg qd 维持剂量）：维持剂量）：I IB B 当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷当普拉
36、格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷2012ESC STEMI指南：指南：STEMI(抗血小板治疗抗血小板治疗)阿司匹林基础上加服阿司匹林基础上加服ADPADP受体阻滞剂：受体阻滞剂：I IA A普拉格雷：之前未使用氯吡格雷者，如卒中普拉格雷：之前未使用氯吡格雷者，如卒中/TIA/TIA史，年龄史，年龄7575岁岁I IB B替格瑞洛替格瑞洛I IB B氯吡格雷氯吡格雷 当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时可使用氯吡格雷I IC C现在学习的是第28页，共32页血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（GPGP）b/ab/a受体拮抗剂受体
37、拮抗剂n在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规使用使用GPIGPIn转运转运PCIPCI的高危患者或造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量的高危患者或造影提示血栓负荷重和未给予适当负荷量P2Y12P2Y12受体抑制剂的患者，可用替罗非班（静脉推注受体抑制剂的患者，可用替罗非班（静脉推注2525g/kgg/kg，继以，继以0.150.15g/kgg/kg维持维持12-24h12-24h）n直接直接PCIPCI时，冠脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌时，冠脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注微循环灌注 新版
38、指南推荐力度降低，与欧美指南一致新版指南推荐力度降低，与欧美指南一致 六六.抗栓治疗抗栓治疗 现在学习的是第29页，共32页出血风险高的直接出血风险高的直接PCIPCI患者优选比伐卢定患者优选比伐卢定直接直接PCIPCI患者：患者：n静脉推注普通肝素（静脉推注普通肝素（70-100U/kg）,维持活化凝血时间维持活化凝血时间250-300s,联合使用联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（70-100U/kg），维持活化凝血时间），维持活化凝血时间200-250s；或者静脉推注比伐卢定；或者静脉推注比伐卢定0.74mg/kg，继而，继而1.75
39、mg/kg（合用或不合用替罗（合用或不合用替罗非班）。非班）。n对于出血风险高的对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂。受体拮抗剂。n磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择。时的抗凝选择。抗抗凝药物推荐更新：凝药物推荐更新：新推荐新推荐现在学习的是第30页，共32页（一）（一）抗心肌缺血抗心肌缺血 1.受体阻滞剂受体阻滞剂 2.硝酸酯类硝酸酯类 3.钙拮抗剂钙拮抗剂（二）（二）其他治疗其他治疗 1.ACEI和和
40、ARB 2.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 3.他汀类药物他汀类药物 七七.其他药物治疗其他药物治疗 现在学习的是第31页，共32页 出院前评估出院前评估v冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。测价值。v建议急性期未行冠状动脉造影的建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗。以确定是否需进行冠状动脉血运重
41、建治疗。v超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查（患者的常规检查（，B）。）。v心肌存活性测定对心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运动心电图（踏选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运动心电图（踏车或平板运动试验）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和车或平板运动试验）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和（或）超声心动图检查等。（或）超声心动图检查等。现在学习的是第32页，共32页