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1、急性段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南精现在学习的是第1页，共83页心肌梗死全球统一定义（心肌梗死全球统一定义（第三版第三版）n n20122012年年-德国慕尼黑德国慕尼黑ESCESC大会大会 n n急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。n n心肌梗死标准心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过少超过9999参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1 1）缺血症状；缺血症状；（2 2）新发生的缺血性新发生的缺血性ECGECG改变
2、改变 新的新的ST-TST-T改变或左束支传导阻滞改变或左束支传导阻滞（LBBBLBBB）；（3 3）ECGECG病理性病理性QQ波形成；波形成；（4 4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；动异常；（5 5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。现在学习的是第2页，共83页解读新定义解读新定义n n新定义中的第新定义中的第5 5条是新增加的内容，其意义是强调条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗一旦发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的死后在救治的过程中
3、，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。n n从从0707版和版和1212版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I I型和型和II II型心肌型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。变。新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血
4、临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。现在学习的是第3页，共83页(三三)临床分类临床分类n n1型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死n n由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，
5、导致心肌血流血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。现在学习的是第4页，共83页n n2型：型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死n n除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。现在学习的是第5页，共83页n n3型：心脏性猝死型：心脏性猝死n n心脏性死亡伴心肌缺血症状和
6、新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。现在学习的是第6页，共83页n n4a型：型：型：型：经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死）相关心肌梗死n n基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCIPCI后后cTn升升高超过正常上限高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，增高的患者，PCIPCI术后cTn升高升高20%，然后稳定下降。同时发生：（，然后稳定下降。同时发生：（1 1）心）心肌缺血症状；（肌缺血症状；（2 2）心电图缺血性改变或新发左束支阻）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢）造影示
7、冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。现在学习的是第7页，共83页n n4b型：型：支架血栓形成引起的心肌梗死支架血栓形成引起的心肌梗死n n冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。现在学习的是第8页，共83页n n5型：型：外科冠状动脉旁路移植术（外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死相关心肌梗死n n基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥
8、血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。现在学习的是第9页，共83页解解 读读n n1型和2型心肌梗死的区别在于：n n1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；n n2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。现在学习的是第10页，共83页n n新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与20072007年定义大致相同。心电年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有：图标准和超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有：n
9、 n 再梗（再梗（ReinfarctioReinfarctio）：心梗后）：心梗后2828天天内内再次发生的急性心肌梗死；再次发生的急性心肌梗死；n n 心梗复发（心梗复发（RecurrentMIRecurrentMI）：急性心梗）：急性心梗2828天天后后再次发生的心肌再次发生的心肌梗死；梗死；n n 静息性心梗（静息性心梗（SilentMISilentMI）：病人的）：病人的ECGECG出现了符合心梗诊断的出现了符合心梗诊断的病理性病理性QQ波或影像学证实为心梗，但无临床症状。波或影像学证实为心梗，但无临床症状。n n 但是，在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，但是，在新版中增加
10、了以下定义：与手术操作相关的心梗，如如TAVITAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（MitralclipMitralclip）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗；）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗；n n非心脏手术所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICUICU内发生的心梗；心衰相关的心肌内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，在诊断
11、和处理心梗时一定要时一定要弄清诱发心梗的原因弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。，才能达到正确治疗的目的。n n现在学习的是第11页，共83页二、STEMI的诊断和危险分层n n（一）临床评估（一）临床评估n n1病史采集（略）n n2体格检查（略）现在学习的是第12页，共83页评估急性心肌梗死患者的心功能状态评估急性心肌梗死患者的心功能状态 现在学习的是第13页，共83页（二）实验室检查n n1 1心电图心电图n n对疑似对疑似STEMISTEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMCFMC）后）后10min10min内内记录记录1212导联心电图导联心电
12、图 下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV3RV5RV5R和和V7V7V9V9导联导联。典型的。典型的STEMISTEMI早期心电图表现为早期心电图表现为STST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性QQ波、波、R R波减波减低低（正后壁心肌梗死时，（正后壁心肌梗死时，STST段变化可以不明显）。超急期心电段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的图可表现为异常高大且两支不对称的T T波。波。n n首次心电图不能明确诊断时，需在首次心电图不能明确诊断时，需在101030min30min后复查
13、。与既往后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。电监测，以发现恶性心律失常。现在学习的是第14页，共83页现在学习的是第15页，共83页n n2 2血清心肌损伤标志物血清心肌损伤标志物n ncTncTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在常在STEMISTEMI症状发生后症状发生后2 24h4h开始升高，开始
14、升高，101024h24h达到峰值，达到峰值，并可持续升高并可持续升高7 714d14d。n n肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较）对判断心肌坏死的临床特异性较高，高，STEMISTEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时死相关动脉开通时CK-MBCK-MB峰值前移（峰值前移（14h14h以内）。以内）。CK-MBCK-MB测定也测定也适于诊断再发心肌梗死。适于诊断再发心肌梗死。n n肌红蛋白测定有助于肌红蛋白测定有助于STEMISTEMI早期诊断，但特异性较差。早期诊断，
15、但特异性较差。n ncTnTcTnT：0.020.130.020.13微克微克/L/L，大于，大于0.20.2为临界值，为临界值，大于大于0.50.5可以诊可以诊断为断为AMIAMI（第（第8 8版诊断学）版诊断学）现在学习的是第16页，共83页现在学习的是第17页，共83页n n3影像学检查n n超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（，C）。现在学习的是第18页，共83页n n必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。现在学习的是第19页，共83页n nSTEMISTEMI应与应
16、与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。等引起的胸痛相鉴别。n n向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的的STEMISTEMI心电图变化者，应警惕心电图变化者，应警惕主动脉夹层主动脉夹层。n n急性心包炎急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR
17、PR段压低、段压低、STST段呈弓背段呈弓背向下向下型抬高，无镜像改变。型抬高，无镜像改变。n n肺栓塞肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。n n气胸气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。n n消化性溃疡消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。呕血或黑便。n n急性胆囊炎急性胆囊炎可有类似可有类似STEMISTEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现不出现STEMISTEMI的心
18、电图特点和演变过程。的心电图特点和演变过程。现在学习的是第20页，共83页（三）危险分层n n危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。n n高龄、高龄、女性、KillipKillip分级级、既往心肌梗死史、级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100mmHg、心率、心率100次次/min、糖尿病、cTncTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。患者死亡风险增加的独立危险因素。n n溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMISTEMI患者病死率增高。合并机械性并发
19、症的STEMISTEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMISTEMI风险分层提供重要信息。现在学习的是第21页，共83页三、STEMI的急救流程n n早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。患者预后的关键。n n1缩短自发病至FMCFMC（首次接触医疗）的时间（首次接触医疗）的时间n n应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫后尽早呼叫1
20、20急救中心、及时就医，避免因自行用药急救中心、及时就医，避免因自行用药或或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至。缩短发病至FMCFMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMISTEMI的预后（，A）。现在学习的是第22页，共83页n n2 2缩短自缩短自FMCFMC至开通梗死相关动脉的时间至开通梗死相关动脉的时间n n建立建立区域协同救治网络区域协同救治网络和和规范化胸痛中心规范化胸痛中心是缩短是缩短FMCFMC至开通梗死至开通梗死相关动脉时间的有效手段相关动脉时间的有效手段（，B B）。n n有条件时应尽可能在有条件时应尽可能在FMCFMC后后10min10min内内完成首份心
21、电图记录，并提前完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B B）。n n确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h12h内内的的STEMISTEMI患者送至可行直患者送至可行直接接PCIPCI的医院（特别是的医院（特别是FMCFMC后后90min90min内能实施直接内能实施直接PCIPCI者）者）（，A A），并尽可能，并尽可能绕过绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接接将患者送入心导管室行直接PCIPCI。n n对已经到达无直
22、接对已经到达无直接PCIPCI条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMCFMC后后120min120min内完成转运内完成转运PCIPCI，则应将患者转运至可行，则应将患者转运至可行PCIPCI的医院实施直接的医院实施直接PCIPCI（，B B）（图（图1 1）。）。n n也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCIPCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCIPCI的医院进的医院进行直接行直接PCIPCI（b b，B B）。n n应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。书时的犹豫和延误。
23、n n。现在学习的是第23页，共83页胸痛中心胸痛中心nn胸痛中心是胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。n n全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立，医院建立，至今美国至今美国“胸痛中心胸痛中心”已经发展到已经发展到50005000余家，并纳入医保支付范围。余家，并纳入医保支付范围。胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低胸痛中心的建立
24、显著降低胸痛确诊时间、降低STEMISTEMI再灌注治疗时间、减再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统方法的供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统方法的2020和和5050。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛
25、中心认证中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（合、对急性冠脉综合征（ACSACS）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育。由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于20132013年年9 9月月1414日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。20142014年年4 4月月1010日在广州正式公布日在广
26、州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛中心的建设具有里程碑了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛中心的建设具有里程碑似的意义。似的意义。n n2015.52015.5绍兴市人民医院胸痛中心预审通过。绍兴市人民医院胸痛中心预审通过。n n参考：参考：“胸痛中心胸痛中心”建设中国专家共识（建设中国专家共识（20112011年）年）现在学习的是第24页，共83页STEMI患者急救流程患者急救流程现在学习的是第25页，共83页四、入院后一般处理n n所有所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学
27、异饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。常和低氧血症。n n合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气气（，C）。n nSTEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡注射吗啡3mg3mg，必要时间隔，必要时间隔5min重复重复1次，总量不宜超次，总量不宜超过过15mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。受体拮抗剂的抗血小板作用。
28、n n注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。现在学习的是第26页，共83页五、再灌注治疗n n1总体考虑n n溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a，A）。现在学习的是第27页，共83页溶栓治疗溶栓治疗n n2 2适应证适应证n n（1
29、1）发病）发病12h12h以内以内，预期，预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟大于时间延迟大于120min120min，无溶，无溶栓禁忌证栓禁忌证（，A A）；n n（2 2）发病）发病121224h24h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2 2个胸前导联或个胸前导联或肢体导联肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若，或血液动力学不稳定的患者，若无直接无直接PCIPCI条件，溶栓治疗是合理的条件，溶栓治疗是合理的（a a，C C）；n n（3 3）计划进行直接）计划进行直接PCIPCI前不推荐溶栓治疗前不推荐溶栓治疗（，A A）；n
30、n（4 4）STST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVRaVR导联导联STST段抬段抬高）不应采取溶栓治疗高）不应采取溶栓治疗（，B B）；n n（5 5）STEMISTEMI发病超过发病超过12h12h，症状已缓解或消失的患者不应给予，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗溶栓治疗（，C C）。现在学习的是第28页，共83页n n3 3禁忌证禁忌证n n绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证包括：包括：n n（1 1）既往脑出血史或不明原因的卒中；）既往脑出血史或不明原因的卒中；n n（2 2）已知脑血管结构异常；）已知脑血管结构异常；n n（3
31、3）颅内恶性肿瘤；）颅内恶性肿瘤；n n（4 4）3 3个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5h4.5h内急性缺血性卒中）；内急性缺血性卒中）；n n（5 5）可疑主动脉夹层；）可疑主动脉夹层；n n（6 6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；n n（7 7）3 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；n n（8 8）2 2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；n n（9 9）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压 收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压11
32、0mmHg110mmHg，对紧急治疗无反应，对紧急治疗无反应。现在学习的是第29页，共83页n n相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证包括：n n（1 1）年龄75岁；岁；n n（2）3 3个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒中；n n（3）创伤（3周内）或持续10min心肺复苏；心肺复苏；n n（4）3周内接受过大手术；n n（5）4周内有内脏出血；n n（6 6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；n n（7）妊娠；）妊娠；n n（8 8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；n n（9）活动性消化性溃疡；n n（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（国际标准化比值（INR）水）
33、水平越高，出血风险越大平越高，出血风险越大。现在学习的是第30页，共83页n n4溶栓剂选择n n建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂酶原激活剂阿替普酶阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联需联合应用肝素合应用肝素（242448h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。n n非特异性纤溶酶原激活剂包括非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（
34、表2）。现在学习的是第31页，共83页n n表2不同溶栓药物特征的比较现在学习的是第32页，共83页n n5 5剂量和用法剂量和用法n n阿替普酶阿替普酶阿替普酶阿替普酶：全量：全量90min90min加速给药法：首先静脉推注加速给药法：首先静脉推注15mg15mg，随后，随后0.75mg/kg0.75mg/kg在在30min30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg50mg），），继之继之0.5mg/kg0.5mg/kg于于60min60min持续静脉滴注（最大剂量不超过持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg35mg）。）。半量给药法：半量给药法：50mg5
35、0mg溶于溶于50ml50ml专用溶剂，首先静脉推注专用溶剂，首先静脉推注8mg8mg，其余其余42mg42mg于于90min90min内滴完。内滴完。n n替奈普酶替奈普酶替奈普酶替奈普酶：303050mg50mg溶于溶于10ml10ml生理盐水中，静脉推注（如体质生理盐水中，静脉推注（如体质量量60kg60kg，剂量为，剂量为30mg30mg；体质量每增加；体质量每增加10kg10kg，剂量增加，剂量增加5mg5mg，最大剂量为，最大剂量为50mg50mg）。）。n n尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶：150150万万U U溶于溶于100ml100ml生理盐水，生理盐水，30min30min内静脉
36、滴入。溶栓内静脉滴入。溶栓结束后结束后12h12h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7500U7500U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3 35d5d。n n重组人尿激酶原重组人尿激酶原重组人尿激酶原重组人尿激酶原：20mg20mg溶于溶于10ml10ml生理盐水，生理盐水，3min3min内静脉推注，内静脉推注，继以继以30mg30mg溶于溶于90ml90ml生理盐水，生理盐水，30min30min内静脉滴完。内静脉滴完。现在学习的是第33页，共83页阿替普酶阿替普酶（爱通立）（爱通立）现在学习的是第34页，共83页n n6疗效评估n n溶栓开始后60180min内应密切监测临床症状、心电图S
37、T段变化及心律失常。现在学习的是第35页，共83页n n血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标包括：包括：n n（1 1）606090min90min内心电图抬高的ST段至少回落段至少回落50%。n n（2 2）cTncTn峰值提前至发病峰值提前至发病12h内，内，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到1414h h内。内。n n（3）2h内胸痛症状明显缓解。n n（4 4）2 23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（主心律、房室传导阻滞（AVBAVB）、束支阻滞突然改善或）、束支阻
38、滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。n n上述上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。重要。现在学习的是第36页，共83页n n冠状动脉造影判断标准冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。现在学习的是第37页，共83页n n7溶栓后处理n n对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324h内）进
39、行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。n n无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）。现在学习的是第38页，共83页n n8 8出血并发症及其处理出血并发症及其处理n n溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%0.9%1.0%1.0%）。）。高龄、低体质量、高龄、低体质量、女性女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素颅内出血的主要危险因素n n。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊。一旦
40、发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CTCT或或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（凝血活酶时间（APTTAPTT）、血小板计数和纤维蛋白原、）、血小板计数和纤维蛋白原、D-D-二聚体，二聚体，并检测血型及交叉配血。并检测血型及交叉配血。治疗措施治疗措施包括降低颅内压；包括降低颅内压；4h4h内使用内使用过普通肝素的患者，推荐用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白鱼精蛋白中和（中和（1mg1mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100U100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入普通肝素）；出血时间异常可酌情
41、输入6 68U8U血小板。血小板。现在学习的是第39页，共83页n n（二）介入治疗（二）介入治疗n n开展急诊介入的心导管室每年开展急诊介入的心导管室每年PCI量量100例，例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成完成PCI50例。开展急诊直接例。开展急诊直接PCI的医院的医院应全天候应诊，并争取应全天候应诊，并争取STEMI患者患者首诊至首诊至直接直接PCI时间时间90 min。现在学习的是第40页，共83页PTCAPTCAn n1 1直接直接PCIPCIn n根据以下情况作出直接根据以下情况作出直接PCIPCI决策。决策。n n类类推荐推荐推荐推荐
42、n n（1 1）发病）发病12h12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平导阻滞的患者（证据水平A A）；）；n n（2 2）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h12h者（证据水者（证据水平平B B）；）；n n（3 3）常规支架置入（证据水平）常规支架置入（证据水平A A）；）；n n（4 4）一般患者优先选择经）一般患者优先选择经桡桡动脉入路（证据水平动脉入路（证据水平B B），重症），重症患者可考虑经股动脉入路。患者可考虑经股动脉入路。药物洗脱支架(DES)现在学习的
43、是第41页，共83页n na类推荐类推荐n n（1 1）发病121224h24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B B）；）；n n（2 2）除心源性休克或梗死相关动脉）除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCIPCI（证据水平B）；n n（3 3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；n n（4）直接）直接PCIPCI时首选药物洗脱支架药物洗脱支架（DES）（证据水）（证据水平平A）。）。现在学习的是第42页，共83页n n类推荐类推荐类推荐类推荐n n（1 1）无
44、血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊行急诊PCI（证据水平C C）；n n（2）发病超过24h24h、无心肌缺血、血液动力学和心电、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平（证据水平C C）；）；n n（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABPIABP）（证据水平）（证据水平A A）；n n（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。现在学习的是第43页，共83页n n2溶栓后PCIn n溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功
45、者于324h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。n n溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。现在学习的是第44页，共83页n n3FMC与转运PCIn n若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟120min，则应于30min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120min）（b，B）。现在学习的是第45页，共83页n n4 4未接受早期
46、再灌注治疗未接受早期再灌注治疗STEMISTEMI患者的患者的PCIPCI（症状发病（症状发病24h24h）n n病变适宜病变适宜PCIPCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCIPCI治疗治疗（，B B）。n n左心室射血分数（左心室射血分数（LVEFLVEF）0.400.40、有心力衰竭、严重室性心律、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行失常者应常规行PCIPCI（a a，C C）；STEMISTEMI急性发作时有临床心力急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心
47、室功能尚可（衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEFLVEF0.400.40）的患）的患者也应考虑行者也应考虑行PCIPCI（a a，C C）。n n对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病可于发病24h24h后行后行PCIPCI（b b，C C）。n n对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1 12 2支血管病变，无心支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h24h后常规行后常规行PCIPCI（，B B）。现在学
48、习的是第46页，共83页n n5STEMI直接PCI时无复流的防治n n综合分析临床因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者。应用血栓抽吸导管（a，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（b，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。现在学习的是第47页，共83页n n（三）（三）冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术桥术 CABG）n n当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择
49、急诊CABG。现在学习的是第48页，共83页六、抗栓治疗n nSTEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（，A）。现在学习的是第49页，共83页（一）抗血小板治疗1阿司匹林n n通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（，B），继以75100mg/d长期维持（，A）。现在学习的是第50页，共83页（一）抗血小板治疗n n2 2P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂n n干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。干扰二磷酸腺苷介导的血小板
50、活化。氯吡格雷氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素为前体药物，需肝脏细胞色素P450P450酶代谢形成活性代谢物，与酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。多态性的影响。n nSTEMISTEMI直接直接PCIPCI（特别是置入（特别是置入DESDES）患者）患者，应给予负荷量替格瑞洛，应给予负荷量替格瑞洛180mg180mg，以后，以后90mg/90mg/次，每日次，每日2 2次，至少次，至少1212个月（个月（，B