连续性血液净化的应用讲稿.ppt

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1、关于连续性血液净化关于连续性血液净化的应用的应用第一页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISECBPCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。技术的总称。CBP的概念的概念第二页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISEn19601960年年ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTn19771977年年KramerKramer等人将等人将CAVHCAVH首次应用于临床首次应用于临床n19821982年美国年美国FDAF

2、DA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用n19951995年统一命名为年统一命名为CRRTCRRTn20002000年更名为持续性血液净化（年更名为持续性血液净化（CBP)CBP)持续性血液净化演变与发展持续性血液净化演变与发展简介简介第三页，讲稿共三十八页哦 国内外的国内外的ICUICU中对中对CRRTCRRT的的应用很普遍，由于应用很普遍，由于CRRTCRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为等支持疗法的功能，成为ICUICU中多脏器功能衰竭中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。患者治疗中的重要器官支持手段

3、。BBRAUNSHARING EXPERTISE意意意意 义义义义第四页，讲稿共三十八页哦n是近年来急救医学领域最重要的是近年来急救医学领域最重要的 进展进展n广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾 病领域病领域n多种危重病救治所需的辅助治疗多种危重病救治所需的辅助治疗 措施措施BBRAUNSHARING EXPERTISE特点特点第五页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE CRRTCRRT的优势的优势n稳定的血流动力学稳定的血流动力学n持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢n能够不断清除循环中存在的毒

4、素或中分子物质能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质n按需要提供营养补充及药物物治疗按需要提供营养补充及药物物治疗 第六页，讲稿共三十八页哦 溶质的清除：溶质的清除：弥散弥散 对流对流 吸附吸附 BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制原理与机制原理与机制水的清除：水的清除：超滤超滤渗透渗透 第七页，讲稿共三十八页哦 弥散弥散:经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。侧转运至低浓度一侧。B

5、BRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制原理与机制原理与机制高浓度侧低浓度侧第八页，讲稿共三十八页哦 对流对流 :在跨膜压（在跨膜压（TMPTMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜也随之通过半透膜.人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制原理与机制原理与机制第九页，讲稿共三十八页哦 吸附吸附 :溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附溶质吸附

6、在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果树脂上，从而达到清除的效果.BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制原理与机制原理与机制第十页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制原理与机制原理与机制BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S超滤：超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。渗透：渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧水分从渗透浓度低的一侧移向渗

7、透浓度高的一侧。第十一页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISECVVH原理原理QB（0-500ml/min)0-500ml/min)QE=QR(0-15,000ml/h)+QUF(0-2,000ml/h)QBQR(0-15,000ml/h)对流（吸附）清除溶质对流（吸附）清除溶质QR(0-15,000ml/h)第十二页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISECRRTCRRT机的要素机的要素机的要素机的要素n多泵系统多泵系统n血液循环系统血液循环系统n液体平衡控制系统液体平衡控制系统n加温系统加温系统n安全监控系统安全监控系统n压力监测系统压力监

8、测系统第十三页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE物品的准备要素物品的准备要素物品的准备要素物品的准备要素n血滤机器血滤机器(床边床边CRRTCRRT机）机）n血液滤过器血液滤过器n配套管路配套管路n置换液置换液n止血钳（止血钳（1616号）号）4 4把把n生理盐水生理盐水2000ml2000ml第十四页，讲稿共三十八页哦n肾脏疾病肾脏疾病n非肾脏疾病非肾脏疾病BBRAUNSHARING EXPERTISE适应证适应证适应证适应证第十五页，讲稿共三十八页哦肾脏疾病肾脏疾病急性肾衰（急性肾衰（ARFARF）n高钾血症、酸中毒、肺水肿高钾血症、酸中毒、肺水肿n心力衰竭心

9、力衰竭n脑水肿脑水肿n高分解代谢高分解代谢n急性呼吸窘迫征急性呼吸窘迫征n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n心脏外科手术后心脏外科手术后n心肌梗死心肌梗死n脓毒症脓毒症BBRAUNSHARING EXPERTISE适应证适应证适应证适应证慢性肾衰维持透析者慢性肾衰维持透析者n急性肺水肿急性肺水肿n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n少尿患者需要大量补液少尿患者需要大量补液n全静脉营养全静脉营养n慢性液体潴留慢性液体潴留n肾性水肿肾性水肿n慢性液体潴留慢性液体潴留n腹水腹水第十六页，讲稿共三十八页哦非肾脏疾病非肾脏疾病n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征

10、n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征n横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征n重症急性坏死性胰腺炎重症急性坏死性胰腺炎n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n严重烧伤严重烧伤n乳酸酸中毒乳酸酸中毒n慢性心力衰竭慢性心力衰竭n心肺旁路心肺旁路BBRAUNSHARING EXPERTISE适应证适应证适应证适应证n酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n代谢性碱中毒代谢性碱中毒n低钠血症低钠血症n高钠血症高钠血症n高钾血症高钾血症n脓毒症脓毒症n挤压综合征挤压综合征n热射病热射病n肝性脑病肝性脑病n药物或毒物中毒药物或毒物中毒第十七页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPER

11、TISE滤器的选择滤器的选择 n超滤系数高，超滤系数大于超滤系数高，超滤系数大于40ml/mmhg/hour40ml/mmhg/hourn通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高n滤过膜要求：生物相容性好（滤过膜要求：生物相容性好（补体系统可识别非生物补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素）素）截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。通透性、高溶质滤过率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成常

12、用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜膜n依据病情选择适合的滤器依据病情选择适合的滤器。第十八页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液要求置换液要求 n概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。n电解质成分应接近血浆成分电解质成分应接近血浆成分n直接进入血液，必须无菌、无致热原直接进入血液，必须无菌、无致热原n自配液参考大输液的标准自配液参考大输液的标准n成品液要比自制液无菌质量好成

13、品液要比自制液无菌质量好n患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查 第十九页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液配方置换液配方n碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀第二十页，讲稿共三十八页哦置换液置换液 BBRAUNSHARING EXPERTISE碳酸氢盐置换液（碳酸氢盐置换液（mmol/lmmol/l）乳酸盐置换液（乳酸盐置换液（mmol/lmmol/l）NaNa+140140135135K K+2.52.52.02.

14、0CaCa+1.51.51.751.75MgMg+0.50.50.750.75ClCl-108.5108.5108108HCOHCO3 3-3434LactatLactat-3434第二十一页，讲稿共三十八页哦n根据公开文献配方修改根据公开文献配方修改,根据抗凝方式配置不同配方基础置换液根据抗凝方式配置不同配方基础置换液n厂家生产袋装置换液在基础置换液上根据患者情况进行个体化调整厂家生产袋装置换液在基础置换液上根据患者情况进行个体化调整BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液置换液置换液置换液第二十二页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液补充途径置

15、换液补充途径前稀释：前稀释：n优点：减少滤器凝血，超滤率优点：减少滤器凝血，超滤率 大大n缺点：经过滤器的血液被稀释，缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加置换液用量需增加15%(50-70L/15%(50-70L/次）次）n适用于：适用于：需要大量超滤和高容量血液滤过需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血致的滤器凝血 病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用出血倾向的病人，减少抗凝剂用量量后稀释：后稀释：n优点：无血液稀释，可减少置优点：无血液稀释，可减少置换液量（换液量（2030L/2030

16、L/次），溶质次），溶质清除率高清除率高n缺点：缺点：UFRUFR有限，可能增加凝血有限，可能增加凝血危险。危险。n适用：所有无特殊需要的适用：所有无特殊需要的CRRTCRRT治疗治疗第二十三页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE第二十四页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE血管通路血管通路中心静脉置管中心静脉置管n锁骨下静脉锁骨下静脉n颈内静脉颈内静脉n股静脉股静脉第二十五页，讲稿共三十八页哦中心静脉置管不同位置的特点中心静脉置管不同位置的特点BBRAUNSHARING EXPERTISE置管置管部位部位优点优点缺点缺点股静脉股静脉置管

17、技术要求低，致命置管技术要求低，致命性并发症罕见性并发症罕见 活动受限，留置时间短活动受限，留置时间短 锁骨下锁骨下静脉静脉舒适、易固定、留置时舒适、易固定、留置时间长间长 置管技术要求高，可能发置管技术要求高，可能发生致命性并发症，中心静生致命性并发症，中心静脉狭窄发生率高，凝血机脉狭窄发生率高，凝血机制障碍者禁忌制障碍者禁忌 颈内颈内静脉静脉留置时间长，中心静脉留置时间长，中心静脉狭窄发生率低，致命性狭窄发生率低，致命性并发症罕见并发症罕见不易固定，舒适度差不易固定，舒适度差 第二十六页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE抗凝的选择抗凝的选择 抗凝应个体化、首先

18、应考虑患者的安全抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全1 1、患患者者自自身身凝凝血血状状态态异异常常，凝凝血血指指标标过过长长，不不需需要要使使用抗凝剂用抗凝剂2 2、有有活活动动性性出出血血或或近近期期经经受受大大的的手手术术或或创创伤伤，选选用用枸枸橼橼酸酸抗抗凝或凝或 无抗凝方法无抗凝方法3 3、抗凝效果的检测与临床观察相结合、抗凝效果的检测与临床观察相结合 第二十七页，讲稿共三十八页哦n.低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝n.局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝n.无抗凝剂无抗凝剂BBRAUNSHARING EXPERTISE抗凝技术抗凝技术抗凝技术抗凝技术第二十八页，讲稿共三十八页哦BBRAUN

19、SHARING EXPERTISEn生命体征生命体征n液体平衡液体平衡n血电解质及血气分析血电解质及血气分析n出凝血功能出凝血功能n预防感染预防感染n避免不良反应避免不良反应 过敏反应、血管通路不畅及连接不良、过敏反应、血管通路不畅及连接不良、体外循环凝血及血栓、出血、气栓、低温、体外循环凝血及血栓、出血、气栓、低温、滤器功能丧失、水电解质平衡障碍、感染、滤器功能丧失、水电解质平衡障碍、感染、营养丢失、液体管理不良反应营养丢失、液体管理不良反应治疗中的监护治疗中的监护第二十九页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE类型类型制定目标制定目标液体平衡液体平衡液体配制液体配

20、制机器设备机器设备液体管理液体管理液体管理中常见的不良反应液体管理中常见的不良反应原因原因目标不恰当目标不恰当清除液体总量清除液体总量液体清除率液体清除率测出入量测出入量手动测量手动测量自动测量自动测量记录错误记录错误计算错误计算错误置换液更换延误置换液更换延误置换液配制置换液配制透析液配制透析液配制药物配制药物配制非一体化泵系统非一体化泵系统不精确的平衡系统不精确的平衡系统温度控制不佳温度控制不佳误操作误操作随意改变医嘱随意改变医嘱不良反应不良反应容量负荷过重容量负荷过重低容量低容量血流动力学不稳血流动力学不稳不精确不精确泵的误差泵的误差不精确不精确不精确不精确血流动力学不稳定血流动力学不稳

21、定电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡感染风险感染风险增加滤器凝血增加滤器凝血容量过多容量过多/过少过少体温过低体温过低目标不能实现目标不能实现不恰当的液体平衡不恰当的液体平衡第三十页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE1 1、动脉压动脉压 反反映映中中心心插插管管提提供供的的血血流流量量情情况况，低低于于-200mmHg-200mmHg，应应予予 以以干干预预，与与血流量负相关。血流量负相关。2 2、滤器前压滤器前压 体体外外循循环环中中压压力力最最高高点点，压压力力大大小小与与血血流流量量、滤滤器器阻阻力力 静静脉脉压压正正相相关；关；3 3

22、、静脉压静脉压 显显示示血血液液流流回回体体内内的的阻阻力力，反反映映静静脉脉入入口口通通畅畅与与否否的的重重要要指指标标，治治疗疗中应该大于中应该大于10mmHg10mmHg，与血流量正相关，与血流量正相关4 4、滤出液压滤出液压 为为实实现现容容量量控控制制而而产产生生是是压压力力，与与滤滤器器通通透透性性、血血流流量量、置置换换液液量量均有关均有关治疗中机器监测治疗中机器监测 第三十一页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE5 5、跨膜压（跨膜压（TMPTMP）血血液液侧侧压压力力平平均均值值与与滤滤出出液液侧侧压压力力的的差差值值，是是计计算算值值，其其临临床

23、床意意义义表表现现为为废废液液通通过过半半透透膜膜产产生生的的压压力力降降，是是半半透透膜膜（及及中中空空纤纤维维丝丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；6 6、空气监测空气监测 利利用用体体外外循循环环的的血血液液净净化化方方式式，都都必必须须在在静静脉脉侧侧设设置置气气泡泡监监测测装装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；7 7、漏血监测漏血监测 监监测测废废液液中中是是否否有有血血细细胞胞存存在在，防防止止滤滤器器意意外外破破膜膜，导导致致

24、血血细细胞胞流流失。失。治疗中机器监测治疗中机器监测 第三十二页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE报警报警 可能原因可能原因 处理方法处理方法 动脉压动脉压报警报警 血流量设定过高血流量设定过高 动脉管受压、扭曲动脉管受压、扭曲 插管在血管内部贴壁插管在血管内部贴壁 降低血流量降低血流量 检查血管通路检查血管通路 调整插管位置和患者体位调整插管位置和患者体位 滤器压滤器压报警报警 血流量、置换液量偏大血流量、置换液量偏大滤器堵塞滤器堵塞 设置合适的治疗参数设置合适的治疗参数 更换滤器更换滤器 静脉压静脉压上限报警上限报警 管路受压、扭曲管路受压、扭曲管路内有血栓形

25、成管路内有血栓形成 检查血液管路检查血液管路 清除血凝块，或更换管路清除血凝块，或更换管路 治疗中机器报警处理治疗中机器报警处理 第三十三页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE报警报警 可能原因可能原因 处理方法处理方法 静脉压静脉压下限报警下限报警管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝静脉压传感器以前的管路受压静脉压传感器以前的管路受压或扭曲或扭曲血泵速度太慢或报警极限不合血泵速度太慢或报警极限不合适适 更换管路更换管路 解除管路中受压部位或扭解除管路中受压部位或扭曲情况曲情况 改变泵速，调整报警极限改变泵速，调整报警极限 TMPTMP报警报警 滤器堵塞滤器堵塞滤器后废

26、液压传感器前管路扭滤器后废液压传感器前管路扭曲曲超滤量过大或置换液量过大超滤量过大或置换液量过大血流量过低血流量过低 更换滤器更换滤器解除扭曲或夹闭解除扭曲或夹闭设置合适的超滤量设置合适的超滤量提高血流量提高血流量 治疗中机器报警处理治疗中机器报警处理 第三十四页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE报警报警 可能原因可能原因 处理方法处理方法 漏血报警漏血报警 滤器破膜滤器破膜漏漏血血探探测测器器污污染染或或安安装装不不当当误报警（胆红素、肌红蛋误报警（胆红素、肌红蛋白）白）更换滤器更换滤器擦擦拭拭探探测测器器，重重新新安安装装重新校正传感器重新校正传感器 平衡秤平

27、衡秤报警报警 换液后管路夹子没打开换液后管路夹子没打开晃动或刮蹭在其他物体上晃动或刮蹭在其他物体上漏液漏液 检查连接管及补液袋检查连接管及补液袋 治疗中机器报警处理治疗中机器报警处理 第三十五页，讲稿共三十八页哦nCRRTCRRT专职医师与患者主治医师讨论，共同制定调整个体化的治疗计划专职医师与患者主治医师讨论，共同制定调整个体化的治疗计划nCRRTCRRT护士全程监护护士全程监护 n按照医嘱执行治疗按照医嘱执行治疗 n监护生命体征及出血监测监护生命体征及出血监测 n观察、报告观察、报告CRRTCRRT相关并发症相关并发症 n处理机器报警处理机器报警 n液体管理（配制和平衡）液体管理（配制和平衡）关键关键BBRAUNSHARING EXPERTISE管理模式管理模式管理模式管理模式第三十六页，讲稿共三十八页哦BBRAUNSHARING EXPERTISE谢谢！Thanks!第三十七页，讲稿共三十八页哦2022/10/12感谢大家观看第三十八页，讲稿共三十八页哦