连续性血液净化的-张伟.ppt

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1、连续性血液净化的临床适应证浙江衢州市人民医院重症医学科张伟文CBP的优越性的优越性更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶质清除性更好溶质清除性维持尿排泄保护残肾功能维持尿排泄保护残肾功能清除炎症介质清除炎症介质改善营养支持改善营养支持CBP的器官支持作用内环境稳定：CBP可迅速纠正钠和其他电解质的紊乱，对水的摄入不受限制，由于是持续 缓慢以对流方式清除溶质，比IHD更符合生理性。液体平衡和心脏支持：CBP容易达到液体平衡，降低组织和器官的水肿，恢复心脏理想的前-后负荷。有研究显示CBP能恢复心肌的弹性，维持血液动力学的

2、稳定性包括平均动脉压 心率 周围血管的阻力。CBP的器官支持作用热能交换：体外循环有潜在的体温调节作用，可丢失100KJ/H的热能，可调节机体对炎症反应和减少器官氧消耗。脑保护：IHD时由于快速的溶质清除容易导致脑水肿，另外加重脑损伤的因素包括的低血压 败血症时的一些氨基酸代谢产物的蓄积酸中毒，而CBP可降低这方面的损伤。CBP的器官支持作用骨髓支持：败血症和尿毒症都可导致骨髓抑制，尿毒症毒素的蓄积可影响红细胞生成和血小板的功能，CRRT时可有效清除小分子毒素，可恢复骨髓功能。在MODS中的免疫调节作用CBP的临床应用指症AKI-ARF 容量负荷过量SIRS-Sepsis 心肺旁路手术ARDS

3、 慢性心率衰竭创伤 肝功能衰竭烧伤 药物和毒物中毒MODS 代谢障碍重症急性胰腺炎 乳酸酸中毒水 电解质紊乱 急性肿瘤溶解综合症CBP临床引用覆盖科室腹部外科 呼吸内科心胸外科 心血管内科骨科 老年科 烧伤 神经内科 神经外科 血液病科妇产科 肿瘤内科小儿科 消化科CBP的临床应用CHF2965Stage4495ARF450 SIRS 1900败血症 感染性休克725+230ARDS90TPE25每百万中的例数ARF:急性肾衰CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合症ARDS:成人呼吸窘迫综合症TPE:治疗性血浆置换欧洲ICU中CBP指征少尿（尿量少尿（尿量200ml/12h）无尿无尿/

4、极度少尿极度少尿（尿量（尿量6.5mmol/L)严重代谢性酸中毒（血严重代谢性酸中毒（血pH30mmol/L)明显的组织水肿（尤其是肺）明显的组织水肿（尤其是肺）欧洲ICU中CBP指征（2）尿毒症性脑病尿毒症性脑病尿毒症心包炎尿毒症心包炎尿毒症神经尿毒症神经/肌肉损伤肌肉损伤严重高钠血症（严重高钠血症（Na+160mmol/L)或低钠血症或低钠血症（Na+115mmol/L)高热高热药物过量和可透析的毒素药物过量和可透析的毒素CBP治疗急性肾功能衰竭（ARF）ARFARF伴心功能不全伴心功能不全伴心功能不全伴心功能不全 重重症症重重症症ARFARF伴伴心心功功能能不不全全进进行行间间歇歇血血透

5、透时时，由由伴伴心心功功能能不不全全进进行行间间歇歇血血透透时时，由由于于小小分分子子物物质质快快速速清清除除，降降低低了了血血浆浆渗渗透透压压，则则于于小小分分子子物物质质快快速速清清除除，降降低低了了血血浆浆渗渗透透压压，则则水水分分由由细细胞胞外外进进入入细细胞胞内内或或组组织织内内，进进一一步步影影响响水水分分由由细细胞胞外外进进入入细细胞胞内内或或组组织织内内，进进一一步步影影响响了了由由超超滤滤引引起起了了由由超超滤滤引引起起 的的血血容容量量减减少少，使使血血管管再再充充盈盈受受的的血血容容量量减减少少，使使血血管管再再充充盈盈受受限限，进进而而加加重重肺肺水水肿肿。多多数数危危

6、重重患患者者心心血血管管系系统统限限，进进而而加加重重肺肺水水肿肿。多多数数危危重重患患者者心心血血管管系系统统不不能能承承受受不不能能承承受受IHDIHD造造成成的的负负担担，而而造造成成的的负负担担，而而CBPCBP允允许许缓缓慢慢和和等等允允许许缓缓慢慢和和等等张张排排除除液液体体，甚甚至至在在休休克克和和严严重重张张排排除除液液体体，甚甚至至在在休休克克和和严严重重 水水超超负负荷荷状状态态水水超超负负荷荷状状态态下下，也也有有较较好好的的血血液液动动力力学学耐耐受受性性。此此外外下下，也也有有较较好好的的血血液液动动力力学学耐耐受受性性。此此外外CBPCBP可可 以以 在在 任任 何

7、何 时时 间间 内内 改改 变变 水水 和和 溶溶 质质 的的可可 以以 在在 任任 何何 时时 间间 内内 改改 变变 水水 和和 溶溶 质质 的的 清清除除参参数数，很很快快改改善善患患者者血血液液动动力力学学状状态态清清除除参参数数，很很快快改改善善患患者者血血液液动动力力学学状状态态。ARF伴脑水肿伴脑水肿 Ronco等报道，等报道，HD后脑水明显内流，而后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水发于缺血、代谢紊

8、乱、外伤或手术导致的脑水肿时，肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征学稳定性，因此可预防失衡综合征。ARF伴高分解代谢伴高分解代谢 高高分分解解代代谢谢患患者者需需要要补补充充足足够够的的热热量量和和蛋蛋白白质质，需需大大量量补补液液，IHD难难以以控控制制液液体体的的入入量量，而而CRRT可可以以安安全全和和充充分分地地控控制制液液体体利利于于营营养养的的补补充充。用用KT/V表表示示HD充充分分性性，对对同同样样KT/V值值，CBP比比 HD有较好的营养状态。

9、有较好的营养状态。败血症和全身炎症反应综合征败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）严严重重细细菌菌感感染染所所致致脓脓毒毒血血症症，感感染染性性休休克克在在ICU病病房房发发病病率率高高，死死亡亡率率达达40-80%。近近来来发发现现，其其原原因因与与TNF、IL-6、IL-8等等细细胞胞因因子子有有关关，它它们们可可影影响响心心肌肌收收缩缩力力，使使组组织织摄摄氧氧能能力力下下降降，耗耗氧氧障障碍碍，促促进进了了多多脏脏器器衰衰竭竭的的发发生生。因因此此清清除除及及拮拮抗抗炎炎症症介介质质被被认认为为是是治治疗疗SIRS的的重重要要方方法法。过过去去单单一一的的介介质质抗抗体体治治疗疗不不能

10、能有有效效 地地 终终 止止 炎炎 症症 反反 应应 过过 程程。肝肾综合征（HRS）慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭，肝肝硬硬化化患患者者一一旦旦出出现现HRS，病病情情恶恶化化，病病死死率率高高。HRS的的发发生生与与肾肾素素-血血管管紧紧张张素素系系统统活活性性升升高高，血血液液动动力力学学紊紊乱乱、内内毒毒素素血血症症、血血中中毒毒性性代代谢谢产产物物浓浓度度升升高高有有关关。近近来来认认为为早早期期HRS者者肾肾功功能能衰衰竭竭尚尚属属可可逆逆时时，透透析析治治疗疗能能取取得得满满意意疗疗效效。季季大大喜喜等等用用CBP联联合合血血浆浆置置换换和和血血液液灌灌流流治治疗疗3例例HRS患患

11、者者获获得得成成功功。但但尚尚应应看看到到，CBP短短期期用用于于肝肝衰衰，病病人人可可改改善善某某些些症症状状，但但不不能能替替代代肝肝脏脏的的合合成成和和代代谢谢功功能能，病病情情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都

12、能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在喋呤等多种药物在HF中清除率高。中清除率高。成人呼吸窘迫综合征（ARDS）研研究究表表明明，清清除除炎炎症症介介质质可可以以改改善善ARDS预预后后，有有人人对对ARDS患患者者用用标标准准HD和和CBP随随机机治治疗疗，提提示示血血液液滤滤

13、过过可可以以改改善善存存活活率率，而而血血气气参参数数变变化化比比对对照照组组更更好好。排排除除大大量量血血管管外外肺肺水水是是血血液液滤滤过过有有益益于于ARDS的的另另一一个个机机制制。Laggber等等对对比比观观察察心心源源性性肺肺水水肿肿和和ARDS患患者者用用单单纯纯超超滤滤和和血血液液滤滤过过对对排排除除肺肺水水的的作作用用，表表明明两两组组患患者者分分流流部部分分下下降降。CBP治治疗疗引引起起的的低低体体温温可可以以应应用用于于ARDS患患者者，可可以以减减少少二二氧氧化化碳碳的的产产生生、减减少少辅辅助助通通气气，以以避避免免由由换换气气装装置置导导致致的的肺肺损损伤伤。此

14、此外外，减减少少二二氧氧化化碳碳产产生生，结结合合置置换换液液 中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全

15、。变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru等等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。肝性脑病 肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF可以清除氨、可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸氨基酸，

16、并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，表明改善的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。有足够的时间让肝组织得以再生。挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下临床以挤压综合征最常见。肌红蛋

17、白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行征患者行CAVH治疗，认为早期治疗，认为早期CAVH治疗可以有效治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益益难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其

18、中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。神经体液因素神经体液因素A、醛固酮、醛固酮儿茶酚胺儿茶酚胺血管加压素血管加压素心排血量心排血量组织灌注组织灌注有效循环血容量有效循环血容量慢性慢性心衰心衰小动脉收缩小动脉收缩代谢紊乱代谢紊乱细胞因子释放细胞因子释放GFR肾小管钠肾小管钠 重吸收重吸收功能性功能性ARFARF水钠潴留水钠潴留静脉淤血静脉淤血水水 肿肿充血性心力衰竭时的恶性循环充血性心力衰竭时的恶性循环Canaud报报告告了了52例例难难治治性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭（级级）应应用用SCUF治治疗疗的的结结果果，其其中中41例例肾肾功功能能正正常常

19、，12例例在在心心脏脏失失代代偿偿前前有有不不同同程程度度的的肾肾衰衰，估估计计容容量量负负荷荷比比理理想想体体重重超超出出12%。平平均均每每天天脱脱水水量量为为。尿尿钠钠治治疗疗前前为为30mmol/d，治治疗疗第第三三天天增增加加到到50mmol/d，以以后后稳定在稳定在40mmol/d。52例例中中存存活活39例例。心心功功能能恢恢复复至至级级者者26例例（62%）至至级级者者13例例（38%）。其其中中24例例在在治治疗疗后后心心肾肾功功能能均均得得到到改改善善，15例例心心功功能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。对对SCUF的反应可分为三类，它的反应

20、可分为三类，它是病人预后的指标是病人预后的指标:第第一一类类 效效果果良良好好或或有有部部分分效效果果。清清除除水水钠钠后后病病人人情情况况迅迅速速改改善善，心心功功能能转转为为或或级级，水水肿肿消消失失，利利尿尿与与钠钠的的排排泄泄持持续续，肾肾功功能能恢恢复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。第第二二类类 清清除除水水钠钠后后临临床床情情况况仅仅轻轻度度改改善善。心心衰衰症症状状部部分分改改善善，心心衰衰恢恢复复至至级级。呼呼吸吸困困难难无无缓缓解解，利利尿尿不不明明显显，且且利利尿尿不不伴伴有有利利尿尿钠钠，易易复复发发。这这类类病病

21、人人残残余余心心功功能能已已很很少少，且且经经SCUF后后，神神经经体体液的改变不明显。液的改变不明显。第第三三类类 治治疗疗后后无无明明显显改改善善，心心肺肺功功能能无无好好转转，很很快快死死亡亡。这这类类病人无残余心功能，病人无残余心功能，SCUF反而加重低容量状态促进死亡。反而加重低容量状态促进死亡。SCUFSCUF治疗难治性心衰的机理：治疗难治性心衰的机理：1 1、纠纠正正水水钠钠过过度度负负荷荷 从从静静脉脉脱脱水水可可减减轻轻前前负负荷荷，降降低低右右心心室室和和肺肺的的充充盈盈压压，改改善善右右室室泵泵功功能能，Starling曲曲线线右右移移，心心排排血血量量及及射射血血分分数数得得到到改改善善。此此外外超超滤滤液液中中含含钠钠150mmol/L，而而尿尿中中仅仅有有50 mmol/L，应用速尿后可增加到，应用速尿后可增加到100 mmol/L。2、减减轻轻神神经经体体液液因因子子的的负负面面效效应应 如如血血管管紧紧张张素素、醛醛固固酮酮、抗抗利利尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除TNF与与IL-6也可能有一定作用。也可能有一定作用。谢谢谢谢