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1、关于肺栓塞的诊断和治关于肺栓塞的诊断和治疗疗现在学习的是第1页，共25页肺栓塞肺栓塞uu定义定义uu危险因素和高危人群危险因素和高危人群uu病理与病理生理病理与病理生理uu临床表现临床表现uu辅助检查辅助检查uu诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断uu急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗现在学习的是第2页，共25页定义定义uu肺栓塞肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。等。uu肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)是
2、最常见的是最常见的PE，主要原因是，主要原因是DVT。现在学习的是第3页，共25页危险因素和高危人群危险因素和高危人群uu重大手术后。重大手术后。uu下肢和骨盆创伤或手术后。下肢和骨盆创伤或手术后。uu 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）uu肢静脉回流障碍肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张如严重静脉曲张)。uu 长期卧床不起。长期卧床不起。uu妊娠和产后。妊娠和产后。uu 其它：其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤瘤、口服避孕药物等。、口服避孕药物等。现在学习的是第4页，共25页病理与病理生理病理与病理生理uu5090%509
3、0%来源于下肢深静脉来源于下肢深静脉uu多支肺动脉多支肺动脉uu栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病肺心病uu神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压不张、胸腔积液、肺动脉高压现在学习的是第5页，共25页临床表现临床表现 症状多样性和非特异性。症状多样性和非特异性。常见症状有：常见症状有：1 1、呼吸困难；、呼吸困难；2 2、胸痛；、胸痛；3 3、晕厥；、晕厥；4 4、烦躁；、烦躁；5 5、咳嗽、咯血；、咳嗽、咯血；6 6、心悸、心悸现在学习的是第6页，共25页体征体征一、呼吸系统：
4、呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；的相应体征；的相应体征；的相应体征；二、心脏体征：心率快，二、心脏体征：心率快，二、心脏体征：心率快，二、心脏体征：心率快，P2P2P2P2亢进及收缩期杂音；亢进及收缩期杂音；亢进及收缩期杂音；亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸
5、膜三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张 伴压痛；肝颈回流征伴压痛；肝颈回流征伴压痛；肝颈回流征伴压痛；肝颈回流征(+)(+)(+)(+)等。等。等。等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧比对侧比对侧比对侧1cm1cm1cm1cm以上，髌骨上以上，髌骨上以上，髌骨上以上，髌骨上15cm1
6、5cm15cm15cm，下，下，下，下 10cm10cm10cm10cm）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。现在学习的是第7页，共25页辅助检查辅助检查一、血气分析一、血气分析一、血气分析一、血气分析:PaO:PaO:PaO:PaO2 2 2 2下降，下降，下降，下降，D D D D二聚体强阳性二聚体强阳性二聚体强阳性二聚体强阳性(500mg(500mg(500mg(500mgl)l)l)l)。二、二、二、二、x x x x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形光胸片
7、：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x x x x光光光光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变而出现相应的影像学改变而出现相应的影像学改变而出现相应的影像学改变(见肺源性
8、心脏病见肺源性心脏病见肺源性心脏病见肺源性心脏病)。现在学习的是第8页，共25页辅助检查辅助检查三、心电图检查：急性肺栓塞的典型三、心电图检查：急性肺栓塞的典型三、心电图检查：急性肺栓塞的典型三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKGEKGEKGEKG改变是改变是改变是改变是 QRSQRSQRSQRS电轴右偏肺型电轴右偏肺型电轴右偏肺型电轴右偏肺型P P P P波，波，波，波，SISISISI，QIIIQIIIQIIIQIII，TIIITIIITIIITIII型型型型(即即即即I I I I 导联导联导联导联s s s s波加深，波加深，波加深，波加深，IIIIIIIIIIII导联有小导联有小导联
9、有小导联有小Q Q Q Q波和波和波和波和T T T T波倒置波倒置波倒置波倒置)。但典型改。但典型改。但典型改。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后后后后524524524524小时内出现，数天至小时内出现，数天至小时内出现，数天至小时内出现，数天至3 3 3 3周后恢复。动态观察有周后恢复。动态观察有周后恢复。动态观察有周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。助于对本病的诊断。助于对本病的诊断。助于对本病的诊断。现在学习的是第9页，共2
10、5页辅助检查辅助检查四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；主干及其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋五、快速螺旋CTCT或超高速或超高速CTCT增强扫描：可显示段增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振六、核磁共振(MRl)(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。血管栓塞。现在学习的是第10页，共25页辅助检查辅助检查七、放射性核素肺通气灌注七、放射性核素肺通气灌注七、放射性核素肺通气灌注七、放射性核素肺通气灌注(V(V(V(VQ)Q)Q)Q)扫描：目前扫描：目
11、前扫描：目前扫描：目前 常用的无创性诊断常用的无创性诊断常用的无创性诊断常用的无创性诊断PEPEPEPE的首选方法。典型的改的首选方法。典型的改的首选方法。典型的改的首选方法。典型的改 变变变变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布按叶段分布按叶段分布按叶段分布的的的的V V V VQ Q Q Q不匹配不匹配不匹配不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率。对亚段以上的病变的阳性率。对亚段以上的病变的阳性率。对亚段以上的病变的阳性率95959595。V V V VQ Q Q Q显像的表现可分为
12、显像的表现可分为显像的表现可分为显像的表现可分为 (1)(1)(1)(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损典型缺损典型缺损典型缺损(V(V(V(VQ Q Q Q不匹配不匹配不匹配不匹配)；(2)(2)(2)(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。性疾病或是肺栓塞，诊
13、断意义不大。性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3 3 3 3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。现在学习的是第11页，共25页辅助检查辅助检查八、肺动脉造影八、肺动脉造影(CPA)(CPA)：CPACPA是目前诊断是目前诊断PEPE最可靠最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。指征（创伤性检查）：指征（创伤性检查）：1 1、临床症状高度可疑、临床症状高度可疑PEPE，肺通气，灌注扫描，肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除不能确诊。又不能排除PEPE者；者；2 2
14、、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：九、下肢深静脉检查：1 1、血管超声多普勒检查、血管超声多普勒检查 2 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。现在学习的是第12页，共25页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为表现者，有以下临床表现者应疑为表现者，有以下临床表现者应疑为表现
15、者，有以下临床表现者应疑为PEPEPEPE：1.1.1.1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。不能用原有的心肺疾病所解释。不能用原有的心肺疾病所解释。不能用原有的心肺疾病所解释。2.2.2.2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。3.3.3.3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、不
16、明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。昏厥或心律紊乱。昏厥或心律紊乱。昏厥或心律紊乱。4.4.4.4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PEPEPEPE的可
17、能性。的可能性。的可能性。的可能性。现在学习的是第13页，共25页急性急性PEPE的诊断简易流程的诊断简易流程临床怀疑临床怀疑PEPED二聚体500mg/LCTUCG阴性(排除大PE)核素Q/V，造影阳性(开始治疗)现在学习的是第14页，共25页鉴别诊断鉴别诊断一、冠心病一、冠心病二、肺炎二、肺炎三、原发性肺动脉高压三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层四、主动脉夹层五、胸腔积液五、胸腔积液六、晕厥六、晕厥七、休克七、休克现在学习的是第15页，共25页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗一、急救措施一、急救措施 l.l.一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 1-2 周，周
18、，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.2.纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（多巴胺等）多巴胺等）3.3.防治休克。防治休克。4.4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。要时气管插管人工通气。现在学习的是第16页，共25页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗二、溶栓治疗（时间窗二、溶栓治疗（时间窗1414天内）天内）指征：指征：1 1、大面积肺栓塞，伴休克或低血压者、大面积肺栓塞，伴休克或低血压者2 2、次大面积肺栓塞，推荐溶栓，但意见不统一、次大面积肺栓塞，推荐溶栓，但意见不统一3 3、小面积肺栓塞，不考虑
19、溶栓、小面积肺栓塞，不考虑溶栓现在学习的是第17页，共25页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证n n活动性内出血、近期（活动性内出血、近期（活动性内出血、近期（活动性内出血、近期（2 2 2 2个月）自发性颅内出血个月）自发性颅内出血个月）自发性颅内出血个月）自发性颅内出血相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证uu近期（近期（近期（近期（2 2 2 2个月）内有缺血性脑卒中个月）内有缺血性脑卒中个月）内有缺血性脑卒中个月）内有缺血性脑卒中uu近期（近期（近期（近期（14141414天）大手术，无法给予压迫的血管穿刺，脏器活天）大手术，无法给予压迫的血管穿
20、刺，脏器活天）大手术，无法给予压迫的血管穿刺，脏器活天）大手术，无法给予压迫的血管穿刺，脏器活检，分娩血管检，分娩血管检，分娩血管检，分娩血管uu过去过去过去过去6 6 6 6个月内有胃肠大出血个月内有胃肠大出血个月内有胃肠大出血个月内有胃肠大出血uu无法控制的高血压（无法控制的高血压（无法控制的高血压（无法控制的高血压（SBP200mmHgSBP200mmHgSBP200mmHgSBP200mmHg或或或或DBP110mmHgDBP110mmHgDBP110mmHgDBP110mmHg）uu出血性体质，包括严重的肾脏或肝脏疾病出血性体质，包括严重的肾脏或肝脏疾病出血性体质，包括严重的肾脏或肝
21、脏疾病出血性体质，包括严重的肾脏或肝脏疾病uu近期大的创伤，包括心肺复苏近期大的创伤，包括心肺复苏近期大的创伤，包括心肺复苏近期大的创伤，包括心肺复苏uu感染性心内膜炎，心包炎，动脉瘤感染性心内膜炎，心包炎，动脉瘤感染性心内膜炎，心包炎，动脉瘤感染性心内膜炎，心包炎，动脉瘤uu出血性视网膜病变出血性视网膜病变出血性视网膜病变出血性视网膜病变uu妊娠妊娠妊娠妊娠现在学习的是第18页，共25页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗 4 4 4 4、溶栓并发症及注意事项：、溶栓并发症及注意事项：、溶栓并发症及注意事项：、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为主要的并发症是出血，发生率约为主要
22、的并发症是出血，发生率约为主要的并发症是出血，发生率约为18-2718-2718-2718-27。因此应该注意因此应该注意因此应该注意因此应该注意（1 1 1 1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。（2 2 2 2）要监测血小板，）要监测血小板，）要监测血小板，）要监测血小板，D-D-D-D-二聚休，凝血酶原时间二聚休，凝血酶原时间二聚休，凝血酶原时间二聚休，凝血酶原时间(PT)(PT)(PT)(PT)，全，全，全，全血凝固时间血凝固时间血凝固时间血凝固时间(AC
23、T)(ACT)(ACT)(ACT)，活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间APTTAPTTAPTTAPTT。（3 3 3 3）如有出血时予以以羟基苄胺或）如有出血时予以以羟基苄胺或）如有出血时予以以羟基苄胺或）如有出血时予以以羟基苄胺或6-6-6-6-氨基已酸治疗；严重氨基已酸治疗；严重氨基已酸治疗；严重氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。现在学习的是第19页，共25页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗5 5 5 5、常用溶栓药物及抗凝药
24、物：、常用溶栓药物及抗凝药物：、常用溶栓药物及抗凝药物：、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)(1)(1)(1)溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶(Urokinase)(Urokinase)(Urokinase)(Urokinase)用法用法用法用法 2 2 2 2万万万万u/kgu/kgu/kgu/kg溶于溶于溶于溶于 0.90.90.90.9NS1OOmlNS1OOmlNS1OOmlNS1OOml或或或或5 5 5 5GS100mlGS100mlGS100mlGS100ml中，中，中，中，2 2 2 2小时内滴完。小时内滴完。小时内滴完。小时
25、内滴完。链激酶：链激酶：链激酶：链激酶：25252525万万万万IUIUIUIU，30min30min30min30min；后；后；后；后10101010万万万万IU/hIU/hIU/hIU/h，连续，连续，连续，连续24h24h24h24h。rtPArtPArtPArtPA成人用成人用成人用成人用50100 mg50100 mg50100 mg50100 mg溶于溶于溶于溶于0 0 0 09 9 9 9 NS100mlNS100mlNS100mlNS100ml或或或或5 5 5 5GSl00mlGSl00mlGSl00mlGSl00ml中，中，中，中，2 2 2 2小时内滴完。同时应用肝素。
26、小时内滴完。同时应用肝素。小时内滴完。同时应用肝素。小时内滴完。同时应用肝素。现在学习的是第20页，共25页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗三、抗凝治疗：溶栓结束后，三、抗凝治疗：溶栓结束后，2424小时测小时测APTTAPTT，当，当其恢复至正常对照值的其恢复至正常对照值的2 2倍时，给予抗凝治疗。倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)调整剂量。连用调整剂量。连用551010天。天。现在学习的是第21页，共25页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗 使用肝素或低分子肝索钠使用
27、肝素或低分子肝索钠1-31-3天后加服华法林。天后加服华法林。PT-INR2.0PT-INR2.03.03.0 口服华法林抗凝治疗口服华法林抗凝治疗3-63-6个月。并发肺动脉脉个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长，高压和肺心病者，疗程应延长，12m12m或终生。或终生。现在学习的是第22页，共25页急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌栓抗凝禁忌五、导管碎解、抽吸五、导管碎解、抽吸六、滤器六、滤器现在学习的是第23页，共25页预防预防uu危险因素病人危险因素病人uu弹力袜弹力袜uu药物药物(阿司匹林、华法林、阿司匹林、华法林、利伐沙班利伐沙班)利伐沙班：全球第一个口服直接利伐沙班：全球第一个口服直接Xa因子抑制剂、因子抑制剂、起效迅速、固定剂量起效迅速、固定剂量(15mg，一日，一日2次，服用次，服用3周；然后周；然后20mg)、药物、药物-药物或食物药物或食物-药物间相药物间相互作用少、吸收代谢不受食物影响、无需凝血互作用少、吸收代谢不受食物影响、无需凝血功能监测功能监测现在学习的是第24页，共25页感谢大家观看现在学习的是第25页，共25页