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1、超声引导下置管技术在临床中的应用第1页，本讲稿共22页超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Bodreauus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。超声引导下PICC置管的起源 第2页，本讲稿共22页从1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%91%。在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声
2、引导能极大地提高PICC置管的成功率。起源 第3页，本讲稿共22页不是所有的血管都能插管，超声引导是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术方法成为各个医院中专业护士置入专管的“金标准”1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%91%。在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高PICC置管的成功率。起源 第4页，本讲稿共22页首
3、选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉，对于无法经肘部静脉置管的患者，颈外静脉、腋静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径。超声引导下PICC应首选贵要静脉，因贵要静脉位于肘前，操作范围较大，适合超声人员作实时监测，同时贵要静脉入路是中心静脉置管创伤最小、并发症最少的方法，可以明显降低气胸、血胸、空气栓塞以及神经损伤等的发生率。血管选择血管选择第5页，本讲稿共22页第6页，本讲稿共22页静脉超声观察内容 静脉变异、内膜、管腔内回声等情况；静脉管腔内是否有自发性血流信号及血流充盈情况；压迫试验、挤压远端肢体试验和乏氏试验可观察静脉内有无血栓、静脉瓣功能等。第7页，本讲稿共22
4、页正常静脉的超声表现管腔内血流无回声，高分辨率超声仪器可显示流动的红细胞而呈弱回声静脉壁菲薄内膜平整光滑可压缩性，探头加压可使管腔消失第8页，本讲稿共22页 血管血管评估估穿刺穿刺时评估血管的范估血管的范围不可不可过小，在肘小，在肘窝上上2横指横指扫查血血管，沿血管走行管，沿血管走行扫查血管的深度、走行方向和分叉位血管的深度、走行方向和分叉位置；置；测量血管直径是否量血管直径是否够容容纳所所选择导管管;观察血管周察血管周围的的结构，尤其是伴行构，尤其是伴行动脉的情况，有无血管脉的情况，有无血管变异，如有异，如有动脉伴行或血管畸形等情况，脉伴行或血管畸形等情况，则应避开；血管内有无血栓，避开；血
5、管内有无血栓，确定血管是否通确定血管是否通畅等。等。第9页，本讲稿共22页穿刺点确定穿刺点确定大部分超声引导下大部分超声引导下PICC置管都是在肘窝以上上臂的贵要静脉置管都是在肘窝以上上臂的贵要静脉处进行穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位，血管粗，需要处进行穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位，血管粗，需要置入的导管长度会短一些置入的导管长度会短一些，血流量更大，不容易造成血管血流量更大，不容易造成血管壁的损伤壁的损伤，肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少，减少了导肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少，减少了导管在血管内移动对血管壁的刺激，降低了血管相关性感染等管在血管内移动对血管壁的刺激，降低了血管相关性感染
6、等并发症的发生率。减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的并发症的发生率。减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，对长期的导管固定非常有利不适感，对长期的导管固定非常有利第10页，本讲稿共22页在血管超声引导下直视穿刺置入在血管超声引导下直视穿刺置入PICC导管，我们把这种方法称为超声引导管，我们把这种方法称为超声引导下导下“直视法直视法”。第11页，本讲稿共22页超声引导下“直视法”的适应证1.水水肿患者：由于疾病所造成的水患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能致不能进行静脉治行静脉治疗。继发性重度性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿；晚期晚期肾病性水病性
7、水肿；甲状腺功能低下；甲状腺功能低下；药物物过敏性全身皮敏性全身皮损及水及水肿（属相（属相对适适应证）。）。2.单纯性肥胖患者：患者性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。3.长期期间断化断化疗或需要静脉或需要静脉输液治液治疗的患者：由于反复化的患者：由于反复化疗治治疗或或静脉静脉输液治液治疗，患者的浅表静脉受，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能，呈条索状，不能继续使用。使用。如晚期如晚期肿瘤患者、病毒性瘤患者、病毒性脑膜炎患者、膜炎患者、长期期营养支持者。养支持者。4.传统PICC置管失置管失败者。者。5.患者要求肘以上置管，提高生活患者要求
8、肘以上置管，提高生活质量。量。第12页，本讲稿共22页先进的PICC置入方法 直视法的改进，用MST微插管鞘穿刺技术在血管超声引导穿刺上臂置入PICC导管，是目前国际上最先进的PICC置入方法。MST的应用提高了PICC置管的成功率，减少了组织损伤，尤其是在第一针穿刺不成功时，它的优势和效果更加明显和突出。第13页，本讲稿共22页置管关键步骤置管关键步骤B超引导下穿刺超引导下穿刺第14页，本讲稿共22页置管关键步骤置管关键步骤扩皮、送鞘扩皮、送鞘第15页，本讲稿共22页置管关键步骤置管关键步骤送管送管第16页，本讲稿共22页置管关键步骤置管关键步骤调整调整第17页，本讲稿共22页置管完成与跟踪
9、置管完成与跟踪第18页，本讲稿共22页超声引导下用MST技术PICC置管的优势 1.引导穿刺 超声引导下PICC穿刺可直观地显示血管位置和解剖结构，增加穿刺的精确性，具有实时引导、全程可见、穿刺时间短、穿刺成功率高等优势。2.引导PICC管位置 美国食品和药品管理局推荐PICC尖端的理想位置在上腔静脉，当导管不放在上腔静脉时，导管功能障碍及并发症的发生率将增加。3.穿刺后评估 超声可以评估PICC置管后的血管并发症如静脉血栓、血栓性静脉炎等，对于评估导管的留置时间、导管的拔管时间亦有重要的指导作用。第19页，本讲稿共22页4.上臂置管 超声引导可实现上臂穿刺置管，和传统的PICC置管比较，它的
10、穿刺部位发生了改变，由肘下移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，避免了静脉炎的发生，根据相关资料记载，在超声引导下在上臂穿刺置管的500多例，无1例静脉炎的发生，减少血管相关性感染的并发症。5.解决了血管条件差患者的难题超声引导下用MST技PICC置管的优势 第20页，本讲稿共22页超声引导下“直视法”的适应证1.水水肿患者：由于疾病所造成的水患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能致不能进行静脉治行静脉治疗。继发性重度性重度营养不良合并低养不良合并低蛋白血症造成的全身水蛋白血症造成的全身水肿；晚期晚期肾病性水病性水肿；甲状腺功能低下；甲状腺功能低下；药物物过敏性全身皮敏性全身皮损及水及水肿
11、（属相（属相对适适应证）。）。2.单纯性肥胖患者：患者性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而造成，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。肘部静脉触摸不到。3.长期期间断化断化疗或需要静脉或需要静脉输液治液治疗的患者：由的患者：由于反复化于反复化疗治治疗或静脉或静脉输液治液治疗，患者的浅表静，患者的浅表静脉受脉受损，呈条索状，不能，呈条索状，不能继续使用。如晚期使用。如晚期肿瘤瘤患者、病毒性患者、病毒性脑膜炎患者、膜炎患者、长期期营养支持者。养支持者。4.传统PICC置管失置管失败者。者。5.患者要求肘以上置管，提高生活患者要求肘以上置管，提高生活质量。量。第21页，本讲稿共22页专业化成效从患者的角度讲，超声引导下PICC置管技术减少静脉穿刺的次数，降低静脉炎的发生率，减少与静脉输液相关并发症以及减少医疗费用等。提高了病人的满意度和生活质量。从护士的角度讲，置管后可减少不必要的护理工作量，合理支配这部分时间进行其他护理工作，更加高效地护理其他病人；同时减少护患纠纷，提高护理服务满意度。第22页，本讲稿共22页