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1、超声引导下PICC置管技术在临床中的应用 十二病室 刘 熳超声引导下的PICC穿刺的使用最早是在1997年华盛顿医学中心，由一个从事危重护理的护士Claudette Bodreauus完成的，这个护士是最早的PICC小组成员。她从协助医生做颈内静脉穿刺得到经验，能够在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功地对病人肘窝以上的贵要静脉进行PICC穿刺置入。超声引导下PICC置管的起源 从1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%91%。 在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高
2、PICC置管的成功率。起源 不是所有的血管都能插管，超声引导是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术方法成为各个医院中专业护士置入专管的“金标准”1999年到2001年，大约有10个护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%91%。 在过去的10年中，有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大地提高PICC置管的成功率。起源 首选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉，对于无法经肘部静脉置
3、管的患者，颈外静脉、腋静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径。超声引导下PICC应首选贵要静脉，因贵要静脉位于肘前，操作范围较大，适合超声人员作实时监测，同时贵要静脉入路是中心静脉置管创伤最小、并发症最少的方法，可以明显降低气胸、血胸、空气栓塞以及神经损伤等的发生率。血管选择血管选择静脉超声观察内容 静脉变异、内膜、管腔内回声等情况；静脉管腔内是否有自发性血流信号及血流充盈情况；压迫试验、挤压远端肢体试验和乏氏试验可观察静脉内有无血栓、静脉瓣功能等。正常静脉的超声表现管腔内血流无回声，高分辨率超声仪器可显示流动的红细胞而呈弱回声静脉壁菲薄内膜平整光滑可压缩性，探头加压可
4、使管腔消失 血管评估血管评估穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上2横横指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行方向和分叉位置；测量血管直径是否够容纳所选方向和分叉位置；测量血管直径是否够容纳所选择导管择导管;观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉的观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉的情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸形情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸形等情况，则应避开；血管内有无血栓，确定血管等情况，则应避开；血管内有无血栓，确定血管是否通畅等。是否通畅等。穿刺点确定穿刺点确定大部分超声引导下大部分超
5、声引导下PICC置管都是在肘窝以上上臂的贵置管都是在肘窝以上上臂的贵要静脉处进行穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位，血要静脉处进行穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位，血管粗，需要置入的导管长度会短一些管粗，需要置入的导管长度会短一些，血流量更大，血流量更大，不容易造成血管壁的损伤不容易造成血管壁的损伤，肢体活动对导管的摩擦和肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少，减少了导管在血管内移动对血管壁的刺牵拉比较少，减少了导管在血管内移动对血管壁的刺激，降低了血管相关性感染等并发症的发生率。减轻激，降低了血管相关性感染等并发症的发生率。减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，对长期了过去在肘部弯曲部位置管时患者
6、的不适感，对长期的导管固定非常有利的导管固定非常有利在血管超声引导下直视穿刺置入在血管超声引导下直视穿刺置入PICC导管，我们把这种方法称为导管，我们把这种方法称为超声引导下超声引导下“直视法直视法”。超声引导下“直视法”的适应证1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗。 继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿；继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿； 晚期肾病性水肿；晚期肾病性水肿； 甲状腺功能低下；甲状腺功能低下；药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应证）。药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应证）。2.单纯性
7、肥胖患者：患者单纯性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而造成肘部静脉触，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。摸不到。3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：由于反复化疗治长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能继疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期营养支持续使用。如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期营养支持者。者。4.传统传统PICC置管失败者。置管失败者。5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。患者要求肘以上置管，提高生活质量。先进的PICC置入方法 直视法的改进，用MS
8、T微插管鞘穿刺技术在血管超声引导穿刺上臂置入PICC导管，是目前国际上最先进的PICC置入方法。MST的应用提高了PICC置管的成功率，减少了组织损伤，尤其是在第一针穿刺不成功时，它的优势和效果更加明显和突出。置管关键步骤置管关键步骤B超引导下穿刺超引导下穿刺置管关键步骤置管关键步骤扩皮、送鞘扩皮、送鞘置管关键步骤置管关键步骤送管送管置管关键步骤置管关键步骤调整调整置管完成与跟踪置管完成与跟踪超声引导下用MST技术PICC置管的优势 1.引导穿刺 超声引导下PICC穿刺可直观地显示血管位置和解剖结构，增加穿刺的精确性，具有实时引导、全程可见、穿刺时间短、穿刺成功率高等优势。2.引导PICC管位
9、置 美国食品和药品管理局推荐PICC尖端的理想位置在上腔静脉，当导管不放在上腔静脉时，导管功能障碍及并发症的发生率将增加。 3.穿刺后评估 超声可以评估PICC置管后的血管并发症如静脉血栓、血栓性静脉炎等，对于评估导管的留置时间、导管的拔管时间亦有重要的指导作用。4.上臂置管 超声引导可实现上臂穿刺置管，和传统的PICC置管比较，它的穿刺部位发生了改变，由肘下移到上臂，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，避免了静脉炎的发生，根据相关资料记载，在超声引导下在上臂穿刺置管的500多例，无1例静脉炎的发生，减少血管相关性感染的并发症。5.解决了血管条件差患者的难题超声引导下用MST技PICC置管的优势
10、 超声引导下“直视法”的适应证1.水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不水肿患者：由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗。能进行静脉治疗。 继发性重度营养不良合继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿；并低蛋白血症造成的全身水肿； 晚期肾病晚期肾病性水肿；性水肿； 甲状腺功能低下；甲状腺功能低下；药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应药物过敏性全身皮损及水肿（属相对适应证）。证）。2.单纯性肥胖患者：患者单纯性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到。造成肘部静脉触摸不到。3.长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：长期间断化疗或需要静脉输液治疗的患者：由于反复化
11、疗治疗或静脉输液治疗，患者的由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。浅表静脉受损，呈条索状，不能继续使用。如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期如晚期肿瘤患者、病毒性脑膜炎患者、长期营养支持者。营养支持者。4.传统传统PICC置管失败者。置管失败者。5.患者要求肘以上置管，提高生活质量。患者要求肘以上置管，提高生活质量。专业化成效从患者的角度讲，超声引导下PICC置管技术减少静脉穿刺的次数，降低静脉炎的发生率，减少与静脉输液相关并发症以及减少医疗费用等。提高了病人的满意度和生活质量。从护士的角度讲，置管后可减少不必要的护理工作量，合理支配这部分时间进行其他护理工作，更加高效地护理其他病人；同时减少护患纠纷，提高护理服务满意度。敬敬请请指指导导! !