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1、营养评估和营养制剂的选择现在学习的是第1页，共41页 第一、评价患者的营养状态？第一、评价患者的营养状态？营养不良营养不良 营养风险筛查营养风险筛查现在学习的是第2页，共41页 营养不良的诊断 -中华外科学会-临床肠内及肠外营养操作指南(草案)参数正常范围营养不良轻度轻度中度中度重度重度标准体重指数=实测体重-（身高-105)/（身高-105)*100%908090607960体重指数=体重/身高218.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.2
2、1.51500120015008001200800氮平衡(g/L)=蛋白摄入量/0.65-尿素氮+31-5-10-10-15-15 中华外科学会 临床肠内及肠外营养操作指南(草案)2004现在学习的是第3页，共41页营养不良 营养风险现在学习的是第4页，共41页 营养风险评估营养风险评估现在学习的是第5页，共41页营养风险评价营养风险评价现在学习的是第6页，共41页营养风险筛查营养风险筛查-NRS2002Nutrition Risk Screening，NRS 2002）现在学习的是第7页，共41页营养筛选初筛表(N-1)问题问题是是否否1.1.体质指数（体质指数（BMIBMI）20.520.
3、5？体重？体重kgkg，身，身高高m m，BMIBMI_kg/m_kg/m22白蛋白白蛋白30g/L5%5%在之前的一周中摄入量为正常的在之前的一周中摄入量为正常的50%50%75%75%轻度（轻度（1 1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随着慢性疾病伴随着急性的并发症急性的并发症 肝硬化肝硬化 COPD COPD 长期血透长期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2 2分）分）2 2个月体重丢失个月体重丢失5%5%BMI18.5-20.518.5-20.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%25%-50%中度（中度（2 2分）分
4、）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状中风应激状况况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3 3分）分）1 1个月体重丢失个月体重丢失5%5%（15%315%3个月）个月）BMI18.518.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常的在之前的一周摄入量为正常的0 025%25%重度（重度（3 3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU ICU病人病人营养评分营养评分 +疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分 =总分总分年龄年龄 ：如果如果7070岁者，加岁者，加1 1分分现在学习的是第9页，共41页营养风险筛查营养风险筛查-处理处理3.0：患总分者有营养不良的风
5、险，需营养支持治疗如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。总分3.0：每周重新评估。现在学习的是第10页，共41页已存在营养不良状态；或NRS2002评分3分者；由评分标准可见：ICU的患者评分至少为3分，所有ICU患者均应进行营养支持治疗现在学习的是第11页，共41页If the gut works,use it first.胃肠道有功能（不论完整与否）选择肠内营养胃肠道无功能选择肠外营养August D,etal.JPEN,2002,26(1 Suppl):8SA 现在学习的是第12页，共41页 肠内营养的四个“屏障”
6、现在学习的是第13页，共41页 肠内营养优于肠外营养肠内营养优于肠外营养P=0.004早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.现在学习的是第14页，共41页 肠道的完整性？能不能能不能 给什么类型给什么类型现在学习的是第15页，共41页评价胃肠功能完整性？评价胃肠功能完整性？一、急性胃肠损伤一、急性胃肠损伤二、肠腔内高压二、肠腔内高压三、腹腔间隔室综合征三、腹腔间隔室综合征四、胃肠道症状四、胃肠道症状 1 1、返流、呕吐、返流、呕吐 2 2、腹泻、腹泻 3 3、胃潴留、胃潴留
7、4 4、胃肠道出血、胃肠道出血五、下消化道麻痹五、下消化道麻痹现在学习的是第16页，共41页胃肠道完整性胃肠道完整性-急性胃肠损伤急性胃肠损伤AGI AGI 级：级：有明确的病因，胃肠道功能部分受损，具有暂时性和自限有明确的病因，胃肠道功能部分受损，具有暂时性和自限性特点。性特点。举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。弱。AGI AGI 级的处理：级的处理：1 1、建议损伤后、建议损伤后24-48h24-48h给予肠内营养给予肠内营养(EN)(1B)(EN)(1B)。2 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物、尽可能减少损伤胃肠动
8、力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物的如儿茶酚胺、阿片类药物的使用使用)(1C)(1C)。现在学习的是第17页，共41页胃肠道完整性胃肠道完整性-急性胃肠损伤急性胃肠损伤AGI AGI 级：级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（压（IAHIAH）级（腹腔内压力级（腹腔内压力IAP 12-15mmHgIAP 12-15
9、mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受（尝试肠内营养途径食物不耐受（尝试肠内营养途径7272小时未达到小时未达到20kcal/kg BW/day20kcal/kg BW/day目标）。目标）。AGI AGI 级的处理：级的处理：1 1、治疗腹腔内高压、治疗腹腔内高压(IAH)(1D)(IAH)(1D)。2 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)(1C)。3 3、开始或维持、开始或维持ENEN；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给给予少量的予少量的EN(2D
10、)EN(2D)。4 4、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予幽门后营养幽门后营养(2D)(2D)。现在学习的是第18页，共41页胃肠道完整性胃肠道完整性-急性胃肠损伤急性胃肠损伤AGI AGI 级：级：治疗后胃肠功能仍不能恢复，患者整体状况没有改善。治疗后胃肠功能仍不能恢复，患者整体状况没有改善。举例举例：持续食物不耐受：持续食物不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至内高压进展至级（腹腔内压级（腹腔内压 15-20mmHg 15-20mmHg）、腹腔灌注压下降（）、腹腔灌注压下降（APPAPP）（60
11、mmHg60mmHg）。）。AGI AGI 级的处理：级的处理：1 1、监测和处理、监测和处理IAH(1D)IAH(1D)。2 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物肠道麻痹的药物(1C)(1C)。3 3、避免给予早期的肠外营养、避免给予早期的肠外营养(PN)(PN)，(住住ICUICU前前7d)7d)以降低院内感染发生以降低院内感染发生率率(2B)(2B)。4 4、需常规尝试给予少量的需常规尝试给予少量的EN(2D)EN(2D)。现在学习的是第19页，共41页胃肠道完整性胃肠道完整性-急性胃
12、肠损伤急性胃肠损伤AGI AGI 级：级：AGIAGI逐步进展，逐步进展，MODSMODS和休克进行性恶化，随时和休克进行性恶化，随时有生命危险。有生命危险。举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、出血、Ogilvies Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症（腔间隔室综合症（ACSACS）。）。AGI AGI 级的处理：级的处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急诊处理他急诊处理(如结肠镜减压如结肠镜减压)(1D)(1D)。现在学习的是第20页，共41页胃肠道完整
13、性胃肠道完整性-处理以下不利影响处理以下不利影响肠腔内高压肠腔内高压腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征胃肠道症状胃肠道症状 1 1、返流、呕吐、返流、呕吐 2 2、腹泻、腹泻 3 3、胃潴留、胃潴留 4 4、胃肠道出血、胃肠道出血下消化道麻痹下消化道麻痹现在学习的是第21页，共41页肠内营养制剂肠内营养制剂-分类分类20022002年年“国家基本药物目录国家基本药物目录”将将ENEN制剂按氮源分为三大制剂按氮源分为三大类类1.1.氨基酸氨基酸型型肠内营养制剂肠内营养制剂2.2.短肽型短肽型肠内营养制剂肠内营养制剂3.3.整蛋白型整蛋白型肠内营养制剂肠内营养制剂 上述三类进一步可分为上述三类进一步
14、可分为 （1 1）平衡型平衡型肠内营养制剂肠内营养制剂 （2 2）疾病适用型疾病适用型肠内营养制剂肠内营养制剂 在营养密度、是否含在营养密度、是否含纤维素以及各种营养纤维素以及各种营养素比例等方面仍有差素比例等方面仍有差异异此外，尚有模块型（此外，尚有模块型（MoleduMoledu）制剂（营养组件）：）制剂（营养组件）：氨基酸氨基酸/短肽短肽/整蛋白模块，糖类制剂模块、整蛋白模块，糖类制剂模块、中中/长链脂肪乳剂模块、膳食纤维模块、长链脂肪乳剂模块、膳食纤维模块、维生素模块维生素模块现在学习的是第22页，共41页肠内营养制剂选择-评价参数主要参数主要参数次要参数次要参数能量密度能量密度渗透压
15、渗透压蛋白质含量蛋白质含量脂肪含量脂肪含量蛋白质来源蛋白质来源脂肪来源脂肪来源投给途径投给途径膳食纤维含量膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量电解质、矿物质及维生素含量剂型剂型临床验证临床验证价格价格选选择择性性质质、价价格格适适合合患患者者实实际际需需要要的的肠肠内内营营养养制制剂剂，以以达达到到最最佳佳支支持持效效果果现在学习的是第23页，共41页肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择-考虑的因素（考虑的因素（1 1）年年龄龄婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方配方胃胃肠肠道道功功能能胃
16、肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜脂肪脂肪吸收吸收状况状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯时间断补充长链甘油三酯现在学习的是第24页，共41页
17、配方选择时应考虑的因素（配方选择时应考虑的因素（2 2）糖糖耐耐受受情情况况疾病疾病情况情况对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方含有上述物质的配方对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症常见的疾病特异性配方：常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方增强型、肺病和肾病型配方现在学习的是第25页，共41页患者评估患者评估配方评估配方评估现
18、病史和既往病史现病史和既往病史糖、蛋白质和脂类的组成糖、蛋白质和脂类的组成年龄年龄热氮比热氮比热量和营养需要热量和营养需要渗透压浓度渗透压浓度胃肠道功能胃肠道功能肾溶质负荷肾溶质负荷肝功能肝功能PH肾功能肾功能残留物残留物/纤维素含量纤维素含量呼吸情况呼吸情况粘度粘度能量密度能量密度应用便利性应用便利性细菌学安全性细菌学安全性费用费用配方选择时应考虑的因素（配方选择时应考虑的因素（3 3）主要取决于蛋主要取决于蛋白质及钠、钾、白质及钠、钾、氯等电解质氯等电解质现在学习的是第26页，共41页营养需求营养需求 胃肠道功能胃肠道功能 调整调整配方选择时应考虑的关键因素配方选择时应考虑的关键因素现在学
19、习的是第27页，共41页“要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”中华外科学会临床营养支持学组中华外科学会临床营养支持学组“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月现在学习的是第28页，共41页胃肠道功能与肠内营养配方的选择胃肠道功能与肠内营养配方的选择消化功能受损害或吸收功能障碍者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的配方“临床肠内
20、及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月现在学习的是第29页，共41页序贯肠内营养治疗（序贯肠内营养治疗（SENT*SENT*）对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006现在学习的是第30页，共41页否否危重病人肠内营养决策流程图危重病人肠内营养决策流程图病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？消
21、化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？经口进食经口进食(能摄入能摄入8080以上的营养以上的营养)标准配方标准配方整蛋白配方整蛋白配方肠外营养肠外营养短肽制剂短肽制剂高热卡配方高热卡配方否否是是是是否否否否是是是是现在学习的是第31页，共41页 蛋白质的消化过程现在学习的是第32页，共41页蛋白质吸收形式主要为短肽短肽(67%)，次为游离氨基酸(33%)，Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.现在学习的是第33页，共41页常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂-氨基酸单体型制剂氨基酸单体型制剂
22、氮源为左旋氨基酸主要特点：无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，渗透压高,浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。常用产品：艾伦多、维沃现在学习的是第34页，共41页常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂-短肽类制剂短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。代表产品为百普素、百普力现在学习的是第35页，共41页常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂-整蛋白制剂整蛋
23、白制剂氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。临床常用瑞素、瑞高和能全素、能全力等。现在学习的是第36页，共41页常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂-含膳食纤维制剂含膳食纤维制剂能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩增加粪便容积，预防便秘和腹泻，提供大约5的热卡。膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度。更适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。常用产品：能全力和瑞先现在学习的是第37页，共41页常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制
24、剂-糖尿病专用型糖尿病专用型1 1 糖尿病专用型糖尿病专用型：碳水化合物含量低直链淀粉和糊精 用支链淀粉、果糖和膳食纤维 以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，膳食纤维能够延缓胃排空，并分解为短链脂肪酸供能。添加脂肪减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分多不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸代替，常用产品有瑞代和康全力。现在学习的是第38页，共41页常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂-肺病专用型碳水化合物含量均较低，脂肪含量高，提供充足的能量和蛋白质，而且需氧量和C02产量少。常用产品是益菲佳(Pulmocare)，其碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为28.2：16.7：55.1。中链脂肪酸占脂肪总量的20，容易为机体所利用。长链脂肪酸中n-6与n-3的比例为4：1，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为1.5kcalml，能够避免肺水肿：现在学习的是第39页，共41页常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂-肿瘤型是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂,特别适用于癌症患者的代谢需要。其中所含-3脂肪酸以及维生素A、维生素C和维生素E能够改善免疫功能、增强机体抵抗力。常用：瑞能现在学习的是第40页，共41页 长达10年的外科ICU营养支持的研究报告现在学习的是第41页，共41页