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1、2023年肠内营养制剂的特点和应用选择_李彦芹_肠内营养制剂 2023 第7卷 第6期 文章编号:1672-3384(2023) -06-0033-04 C linicalM edication Journa l 临床药物治疗杂志 肠内养分制剂的特点和应用选择 作 者 李彦芹 北京和谐家医院药剂科 (北京 100015) 摘 要 商品化的肠内养分制剂品种众多, 组分不同, 特点各异, 对肠内养分产品进行分类归纳, 了解众多肠内营 养产品的组成要素和比例、能量密度、渗透压、产品特点及适用疾病, 以及剂型等产品信息, 临床医生才可以依据患者的疾病特点和养分需求, 在进行正确的评估后, 选择适用的肠
2、内养分制剂。欧洲肠外肠内养分学会(ESPEN) 接着教化供应了正确选择肠内养分制剂的途径, 临床可依据这个途径在众多的肠内养分产品中, 依据患者的疾病特点和肠内养分产品的特征为患者选择最为适用的养分制剂, 使患者在养分支持中获益。 关 键 词 肠内养分; 制剂; 分类; 产品特点; 选择 中图分类号 R459 3 文献标识码 A 肠内养分(enteral nutrition , EN ) 由于能维持病人的养分状况, 更重要的是能维持内脏器官的各种生理功能, 如维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、削减细菌易位, 以及预防肝内胆汁淤积均具有重要意义; 另外, 肠内养分配置时操作简洁,
3、对技术和设备要求低, 运用过程较平安, 并发症相对较少, 因此, 肠内养分制剂是胃肠道有消化汲取功能并须要进行养分支持的患者的首选。然而市场上肠内养分制剂品种繁多, 产品特点各异, 对各种肠内养分制剂进行分类, 特点归纳将有利于临床医生依据患者特点选择适合的养分产品。1 常用肠内养分制剂的分类 目前我国的肠内养分制剂的分类是经北京地区肠内养分专家、基本药物办公室、药典委员会和国家食品药品监督管理局药品评价中心等方面专家集体探讨拟定。肠内养分制剂分为3大类: 氨基酸型、短肽型; 整蛋白型; 组件式肠内养分剂。 表1 百普素和维沃养分成分及特点(500mL ) 分类 百普素短肽型维沃 蛋白质 脂肪
4、 M CT /LCT碳水化合物1不含 M CT 2 肠内养分制剂的特点 2 1 氨基酸型、短肽型(要素型e le m enta l type) 特点 这类制剂的基质为单体物质(要素形式, ele m enta l for m ), 包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物, 无需消化即可干脆或接近干脆汲取, 适用于胃肠功能不全的患者。这类制剂又可进一步分为:平衡性(balanced standar d) 和疾病特异性(disease specific) 1 。关于此类型的肠内养分 制剂目前有百普素及维沃两种商品, 其中百普素可用于消化道功能障碍及脂肪代谢有障碍的病人, 运用方法为
5、在干净的容器中注入50mL 冷水, 加入本品1袋(125g), 充分混合, 待粉剂完全溶解后, 再加入冷水至500mL , 搅拌匀称即可; 维沃主要用于肠功能严峻障碍、不能耐受整蛋白和短肽类肠内养分制剂的病人。含有谷氨酰胺, 但渗透压高, 易致腹泻。此两种商品的成分亦有所区分, 详细见表1。 P F C *NPC N 144 1175 1 钠(mg) 钾(mg) 渗透压(mOsm L -1) 500300 750475 470610 短肽+游离氨植物油 基酸(20g) (8 5g) 麦芽糖糊精15% 15% 70% (88 5g) 麦芽糖糊精, 15% 3% 82%淀粉(103g) 氨基酸型游
6、离氨基酸红花油 (19 2g) (1 4g) 注:NPC N:非蛋白热卡 氮 * P F C 蛋白质 脂肪 碳水化合物能量比 临床药物治疗杂志 C linical Med i c ati o n Journal 合理用药 2023 第7卷 第6期 2 2 整蛋白型(非要素型, non-ele m ental type) 该类肠内养分制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源, 渗透压接近等渗(300450mO s m L -1 蛋白, 可溶性膳食纤维比例为47%; 能全力0 75kca l mL :无乳糖, 麦麸蛋白, 可溶性膳食纤维比例为47%; 能全力1 5kca l mL :无乳糖, 麦麸蛋白,
7、可溶性膳食纤维比例为47%; 康全甘1kcal m L :含有更多的MCT , 用于术前养分, 肝胆手术, 消化系统疾病, 脂质代谢障碍; 瑞素:主用于围手术期养分不良, 肠道打算及短期管饲; 瑞先:高浓缩能量, 削减水分摄入, 用于卒中、烧伤、脑损伤等需长期养分液体摄入受限的患者; 安素:无乳糖, 用于>14岁的人群, 运用时将6平匙粉末倒入200mL 凉水缓慢搅匀, 即成为250mL 的溶液即可; 佳维体:不能用于1岁以下的幼儿, 4岁以下儿童慎用。这几种制剂养分成分也有差别, 详细见表2。 -1 -1 -1 ), 口感较好, 适于口服, 亦可管饲。适于于胃肠功能较好的患者。这类制剂
8、又进一步分为: 平衡型:根据是否含有部分特定养分素成分, 可分为含膳食纤维或不含膳食纤维型; 含中链脂肪乳(MCT)或不含MCT 等。根据剂型可分为液体制剂和粉剂。 疾病特异型, 包括: 糖尿病型养分剂; 肿瘤病型养分剂; 肺疾病型养分剂; 烧伤型养分剂; 肝脏疾病型养分剂; 肾脏疾病型养分剂。 2 2 1 平衡型整蛋白肠内养分制剂 平衡型整蛋白肠内养分制剂目前市售种类较多, 产品特点各异, 详细如下: 能全力1kca l mL :无乳糖, 麦麸 表2 平衡型整蛋白肠内养分制剂(500mL ) 的养分成分(成人) 商品名能全力1kcal mL -1 -1 蛋白质酪蛋白(20g) 脂肪植物油(1
9、9 5g) M CT /LCT碳水化合物P F C *无M CT NPC N 膳食纤维 钠 7 5 (g) (mg) 500 钾(mg) 750 渗透压(mOsm L -1) 250 麦芽糖糊16% 35% 49%133 1精, 膳食纤 维(61 5g) 能全力0 75k cal mL -1 酪蛋白 (15g) 植物油(14 6g) 无M CT 麦芽糖糊16% 35% 49%133 1精, 膳食纤维(46g) 5 5500750188 能全力1 5kcal mL -1 酪蛋白 (30g) 植物油(29 2g) 无M CT 麦芽糖糊16% 35% 49%133 1精, 膳食纤维(92g) 麦芽糖
10、糊精20% 30% 50%100 1(63g) 1* 康全甘1kcal mL 瑞素1kcal mL 瑞先1 5kcal mL -1-1-1 酪蛋白(25g) 植物油(16 5g) 1 54 酪蛋白, 大豆大豆油+蛋白(19g) 牛奶蛋白 (28g) 椰子油(17g) 0 55麦芽糖糊精15% 30% 55%140 1(69g) 麦芽糖糊15% 35% 50%142 1精, 膳食纤维(94g) 10 375625250 葵花籽油+椰0 49子油+菜籽油(29g) 5001035310 安素1kcal mL 佳维体1 05k cal mL -1-1 酪蛋白, 大豆玉米油 蛋白(17 6g) (17
11、 6g) 酪蛋白, 大豆植物油蛋白(20g) (17g) 无M CT 玉米糖浆, 蔗14% 32% 54%153 1 糖(69 4g) 麦芽糊精, 16% 30% 54%138 1膳食纤维(70g) 5 3 400740379 无M CT 465785300 注:NPC N:非蛋白热卡 氮 * P F C 蛋白质 脂肪 碳水化合物能量比 2023 第7卷 第6期 2 2 2 疾病特异型肠内养分制剂 市场上所用的不同的疾病所需的肠内养分制剂主要有6种, 其产品特点主要有, 瑞代:适用于糖尿病患者; 益力佳:系能量缓释碳水化合物系统, 适用于糖尿病人, 详细用法为200mL 温开水加入6匙粉末,
12、搅拌均得到237mL 液体(220kcal); 瑞能:高脂肪、高能量, 低碳水化合物, 含 3亚油酸, 适用于肿瘤患者; 瑞高:不含乳糖和果糖, 富含谷氨酰胺和谷氨酸, 高蛋白, 高能量、易于消化的脂肪; 蛋白质含量高, 用于高分解代谢和液体入量受限的病人; M C T 供应近20%总能量, 适用于烧伤及低蛋白血症患者; 立适康支链氨基酸型0 9kca l mL :富含支链氨基酸(占总氨基酸50%), 详细用法为170mL 温开水加入5匙(45g) 粉末, 搅拌均得到200m L 液体; 立适康肾脏疾病专用1kca l mL :低钠, 低钾, 添加谷氨酰胺, 详细用法为170mL 温开水加入5
13、匙(45g ) 粉末, 搅拌均得到200mL 液体。其他营 表3 疾病特异型肠内养分制剂养分成分(500mL ) 商品名瑞代0 9kca l mL -1 C linicalM edication Journa l 临床药物治疗杂志 养成分差别见表3。 限制糖尿病的关键是降低肠内养分液中碳水化合物的含量, 并削减血糖的猛烈波动。因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低, 并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精, 以减慢葡萄糖的释放和汲取速度, 削减对胰岛素的依靠。膳食纤维能够延缓胃排空, 进入结肠后可分解为短链脂肪酸, 供应部分能量。添加脂肪可以削减葡萄糖的用量, 并减慢胃肠道排空速
14、度。部分产品运用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸, 以减轻高脂血症。 肝脏疾病型肠内养分剂的特点为支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸) 的浓度较高, 约占总氨基酸量的35%40%以上; 而芳香族氨基酸(色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸) 的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担, 且可与芳香族氨基酸竞争进入血脑屏障, 有助于防 -1 -1 分类蛋白质脂肪 MCT /L CT 碳水化合物P F C * 70%缓释淀15% 32% 53%粉30%果糖(60g) NPC N 140 1 膳食纤维钠 7 5 (g) (m g) 315 钾 (m g) 535 钙 (m g) 300
15、 磷 (m g) 100 渗透压(m Os m L -1) 320 糖尿病型大豆蛋白(17g ) 大豆油(16g) 肠内养分 益力佳SR 0 93kcal m L -1 糖尿病型酪蛋白(23g ) 肠内养分 17g 缓释麦芽糊20% 33% 47%精、果糖(61 3g) 101 15 1*11 瑞能1 3kca l mL -1 肿瘤型肠酪蛋白(29g ) 内养分 植物油+鱼油0 47麦芽糖糊精18% 50% 32%(36g) (52g) 115 16 *0 瑞高1 5kca l mL 立适康支链氨基酸型0 9kca l m L 立适康肾脏疾病专用1kca l mL -1-1-1 烧伤型肠酪蛋白
16、(37 5g) 内养分 大豆油+椰子1 32麦芽糖糊精20% 35% 45%油(29g) 含MCT (85g) 麦芽糊精24% 16% 60%(67 5g) 100 *00 肝病型肠支链氨基酸, 胶玉米油(8g ) 内养分 原蛋白水解物(27 1g) 肾脏疾病酪蛋白(12 5g 玉米油, 磷脂型肠内营(Gl u t a m i ne2 25g) ) (14g) 养 79 14 1*8 麦芽糊精10% 28% 62%(81g) 225 13 1*058 5 注:NPC N:非蛋白热卡 氮 * P F C 蛋白质 脂肪 碳水化合物能量比 临床药物治疗杂志 C linical Med i c ati
17、 o n Journal 合理用药 2023 第7卷 第6期 治肝性脑病和供应养分支持。 肾脏疾病型肠内养分剂的特点为含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质, 适用于肾衰竭病人。目的是通过供应适合肾功能衰竭代谢特点的养分物质, 使体内氮质性产物通过再利用, 将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。整蛋白型养分可满意大多数急性肾功能损伤(AKI) 患者的要求, 肾脏疾病型肠内养分剂有助于防止AK I 的患者出现电解质紊乱。 肺病专用的养分产品应能供应足够的能量和蛋白质, 而且需氧量和CO 2产量少。因此肺病专用肠内养分制剂中碳水化合物含量均较低, 脂肪含量高。 高代谢养分制剂适用于大
18、手术、烧伤、多发性创伤及脓毒血症等高代谢的患者, 以尽快维持正氮平衡 肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶, 很少利用脂肪供能, 而是依靠葡萄糖的酵解而获得能量。削减葡萄糖供应可能削减肿瘤的能量来源。同时, 肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差, 因此不宜大量运用葡萄糖。同时添加了 3多不饱和脂肪酸、RNA 、锌和精氨酸, 可增加患者免疫防卫实力。 市场上针对一些遗传代谢型疾病设计了专用的肠内养分制剂。 苯丙酮尿症专用产品:不含苯丙氨酸, 添加了酪氨酸, 如能全特012个月婴儿), 能全特 T M T M 件、糖类组件、长链甘油三酯组件(LCT) 、中长链甘油三酯组件(MCT),维生素组件等, 目前国内尚无组
19、件式肠内养分制剂的上市产品, 国内已有属于食品的蛋白质制剂, 有人认为可归为组件式肠内养分制剂。 3 肠内养分制剂的选择 商品化的肠内养分制剂选择范围很广, 须要依据患者的疾病状况和不同养分制剂的特点来为患者选择正确合适的肠内养分制剂。ESPEN 接着教化供应了正确选择肠内养分制剂的途径 2 。假如 患者胃肠道的功能正常, 应选用整蛋白配方, 否则选用要素配方(氨基酸型、短肽型); 假如患者入液量要限制和(或) 须要高能量密度的配方, 应选用高能量密度的产品并要考虑是否须要疾病特异型配方, 否则就选用标准配方; 假如患者有便秘的状况, 应选用含不溶性纤维的配方, 若无便秘的症状, 就可选用标准
20、配方或含可溶性纤维的配方; 假如患者有某些特别的饮食限制或有其他养分需求, 则可赐予疾病特异型配方或小儿配方。 总之, 肠内养分制剂的分类, 产品特点及适用疾病取决于含各种养分要素的性质、比例以及其他参数(渗透压、膳食纤维, 乳糖等), 全面了解制剂的各种信息是能够正确选择适合的肠内养分制剂的基础。另外, 对于须要进行肠内养分支持的患者, 在选择正确的产品制剂的基础上, 选择适合的肠内养分途径、削减并发症的发生、监测患者的各项相关指标对于患者也是非常重要的, 使得肠内养分制剂在养分治疗中发挥最大的功效。 参考文献 1蒋朱明, 于康. 为什么要研讨肠内养分制剂的分类J.临床外 科杂志, 2023, 5:263 264. 2Lubos S. 临床养分基础M.蔡威译. 3版. 上海:复旦高校出版 社, 2023. 230 240. XP 1(适用于 XP 2(适用于1岁以上 儿童) 甲基丙二酸血症专用产品:能全特XM 1, 能全特X M 2; 枫糖尿症专用产品:能全特NS 1, 能全特NS 2。 针对难治性癫痫, 纽迪西亚生产的可儿康特别配方养分粉是此类病人的新养分选择, 可儿康是按经典的生酮饮食配方(饮食中脂肪与蛋白质和碳水化合物的重量比为4 1) 配比的特别配方养分粉, 可有效限制难治性癫痫。2 3 组件式养分制剂(m odu le) 该制剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组