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1、脑梗死护理查房第1页，本讲稿共26页定定义义脑梗死：又称缺血性脑卒中脑梗死：又称缺血性脑卒中(cerebral(cerebral ischemic strokeischemic stroke，CIS)CIS)，是指局部脑组织，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死化坏死.第2页，本讲稿共26页分分类类1.脑血栓形成2.腔隙性梗死3.脑栓塞第3页，本讲稿共26页脑血栓形成脑血栓形成又称血栓性脑梗塞血栓性脑梗塞。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化坏死。脑内血
2、栓形成的部位不同，症状亦不相同。脑血栓是脑梗塞中发病率最高的，占全部脑梗塞病例的半数以上，中老年人多见，男性多于女性，多在安静状态下发病，初期可有肢体麻木，无力，头痛，头晕等症状表现，数日内可出现半侧肢体失灵，失语，意识障碍，昏迷等情况，严重者造成死亡第4页，本讲稿共26页脑脑栓栓塞塞又称栓塞性脑梗塞栓塞性脑梗塞。脑栓塞与脑血栓的差异很大，它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等第5页，本讲稿
3、共26页脑脑腔腔梗梗又称腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞。腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变，其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见，该疾病的诊断主要为CT或核磁共振检查。第6页，本讲稿共26页脑梗死脑梗死第7页，本讲稿共26页腔隙性梗死第8页，本讲稿共26页治疗要点治疗要点(一一一一)溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗:急性期治疗脑缺血的治疗应尽早去急性期治疗脑缺血的治疗应尽早去急性期治疗脑缺血的治疗应尽早去急性期治疗脑缺血的治疗应尽早去除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加除动脉内的血栓，解除阻塞，
4、迅速改善或增加除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血区的供血缺血区的供血缺血区的供血缺血区的供血.超早期超早期超早期超早期“时间窗时间窗时间窗时间窗”是溶栓治疗是溶栓治疗是溶栓治疗是溶栓治疗的关键的关键的关键的关键 .前循环前循环前循环前循环6h6h6h6h内内,后循环后循环后循环后循环12h12h12h12h内。内。内。内。(二二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓发生。低分子肝素钠肌注；华法林口服。发生。低分子肝素钠肌注；华法林口服。(三三三三)降纤治疗降纤治疗降纤治疗降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原降解血中的纤
5、维蛋白原降解血中的纤维蛋白原降解血中的纤维蛋白原,抑制血栓抑制血栓抑制血栓抑制血栓形成形成形成形成.降纤酶降纤酶降纤酶降纤酶510u510u加入加入加入加入NS100mlNS100mlNS100mlNS100ml中静脉滴注中静脉滴注第9页，本讲稿共26页治疗要点治疗要点(四四四四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复发抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复发率。早期给予口服阿司匹林或奥扎格雷。率。早期给予口服阿司匹林或奥扎格雷。(五五)脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清除脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清除脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清除脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清除剂
6、、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。(六六六六)其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、不起通其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、不起通其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、不起通其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、不起通络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶制剂、刺五加络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶制剂、刺五加络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶制剂、刺五加络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶制剂、刺五加等。等。等。等。(七七七七)手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗:颈动脉腔内血管成形术和颅
7、内颈动脉腔内血管成形术和颅内颈动脉腔内血管成形术和颅内颈动脉腔内血管成形术和颅内外外动脉吻合术。动脉吻合术。(八八八八)康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。第10页，本讲稿共26页病例介绍病例介绍1床床张林祥张林祥男男,76y住院号：住院号：653240患者因“突发神志不清2h余”于2011年3月6日04:45分入院,患者于当日凌晨3时醒来喝水时突发言语不清,随即出现意识障碍,呼之不应,予以含服5颗速效救心丸后症状无缓解，急送入我院。拟“意识障碍待查，脑梗死”收住，患者神志处于中度昏迷，呼吸平稳双瞳孔不等大，左侧1.5mm右侧1mm，光反射迟钝。T:36
8、.2P:50次/分R:18次/分BP:191/103mmHg.医嘱予以下病危.既往史：高血压，糖尿病，冠心病房颤病史多年，口服药物治疗第11页，本讲稿共26页病情发展病情发展3月6日患者神志转为浅昏迷.3月7日神志转模糊状态.双瞳孔转为正常.12时体温38.5，次日转为正常3月8日插胃管。3月9日神志转清，大便未排。3月10日患者一般情况良好，生命体征平稳，医嘱停病危改病重。3月25日医嘱停病重第12页，本讲稿共26页病情发展病情发展实验室检查：实验室检查：查血象查血象:中性粒细胞:83.4(5075),血小板:98(100300)肌酐185（40130）umol/k葡萄糖9.97(3.96.
9、1）mmol/l3月10号血常规基本正常。血糖：6.87(3.96.1)mmol/l尿常规尿常规：3月7号白细胞：68(025)/ul红细胞:1729(025)/ul3月19号红细胞:68.5(025)/ul第13页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P1：急性意识障碍：与脑梗死有关：急性意识障碍：与脑梗死有关1给予氧气吸入，及床边心电监护2密切观察病情变化，按时测量生命体征3遵医嘱用药，观察药效及反应4协助生活护理，完成病人日常生活5 加强陪护，防止坠床等意外发生O1：3月7号 神志转模糊O2:3月9号 神志转清第14页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P2：语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言：语言
10、沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区和意识障碍有关功能区和意识障碍有关I1：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。I2：训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话。O:能基本满足患者的需要，能说出简单的言语第15页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P3：有窒息的危险：与意识障碍有关：有窒息的危险：与意识障碍有关1:立即头偏向一侧，清除呼吸道分泌物，吸痰prn。肩下垫高，防止舌根后坠。2:翻身拍背I3：密切观察生命体征的变化O：患者在住院期间未出现窒息第16页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P4：体温过高：与体温调节中枢受损合并：体温过高：与体温调节中枢受损合并感染有关
11、感染有关I1：予以物理降温。I2：及时应用药物控制感染I3：勤更换衣裤，及时擦除汗液，保持皮肤干燥完整。O:3月8日体温降至正常第17页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P5：躯体移动障碍：与意识障碍、肢体运：躯体移动障碍：与意识障碍、肢体运动障碍有关动障碍有关I1 保持肢体功能位置，指导康复训练，皮肤按摩 I2I2 保持病人舒适体位，翻身拍背每2小时一次 I3I3 帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。I4I4 卧床期间协助患者生活护理 O O:患者四肢肌力明显改善，现能在家属协助下行走。第18页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P6：排尿模式的改变：与保留导尿有关：排尿模式的改变：与保留导
12、尿有关I1：定时放尿液，并观察其量，颜色及性状。I2：妥善固定尿袋，保证引流通畅I3：会阴擦洗Bid,保持尿道口清洁。I4：予以夹管指导，防止尿液逆流。O：患者在拔导尿管之前会阴部清洁无异常分泌物第19页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P7：感染：与机体抵抗力下降有关：感染：与机体抵抗力下降有关I1：遵医嘱应用抗生素药物控制感染I2：会阴护理Bid执行，定期更换尿袋，保持引流通畅I3加强营养，提高机体抵抗力I4各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染O：在住院后期感染得到有效控制第20页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P8：营养失调：营养失调:低于机体需要量低于机体需要量I1插胃管鼻饲I2静脉补
13、充营养液I3鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物O14月3日病人接受所指定的饮食规划第21页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P9：电解质紊乱：与机体代谢紊乱有关：电解质紊乱：与机体代谢紊乱有关I1遵医嘱给予静脉补充I2插胃管鼻饲流质O：3月21日电解质基本平衡第22页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P10便秘便秘与床上活动量减少由关与床上活动量减少由关I1鼓励病人适当的床上运动，促进排便I2腹部顺时针按摩I3鼓励病人多喝水，刺激肠蠕动I4鼓励多吃含粗纤维多的食物I5遵医嘱服用缓泻剂O:3月10日大便已解第23页，本讲稿共26页护理诊断护理诊断P11：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧与长期卧床、运动功能障碍有关床、运动功能障碍有关 I1 告知病人及家属定时更换体位的重要性 I2 指导并协助病人定时更换体位，翻身卡 I3 保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁 I4 加强营养，提高机体体抗力 :患者家属能自觉协助患者翻身，住院期间皮肤完整无受损第24页，本讲稿共26页健康教育健康教育饮食指导饮食指导休息活动指导休息活动指导用药指导用药指导心理指导心理指导第25页，本讲稿共26页第26页，本讲稿共26页