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1、关于细菌耐药与抗感染药物的合理应用第一页，讲稿共二十六页哦提纲提纲细菌耐药性细菌耐药性合理应用抗菌药物的基本原则合理应用抗菌药物的基本原则抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理第二页，讲稿共二十六页哦细菌耐药性细菌耐药性近年来，随着抗菌药物发展和广泛应用，细菌耐药的现近年来，随着抗菌药物发展和广泛应用，细菌耐药的现象日益严重，细菌耐药性已经成为世界抗感染治疗领域象日益严重，细菌耐药性已经成为世界抗感染治疗领域面临的严峻问题，我们目前所处的困境是传统传染病尚面临的严峻问题，我们目前所处的困境是传统传染病尚未控制，新的感染性疾病和病原体不断涌现，在抗感染未控制，新的感染性疾病和病原体不断涌现，在抗感染药
2、品品种不断增加的同时，多种微生物的耐药现象也越药品品种不断增加的同时，多种微生物的耐药现象也越来越严重来越严重第三页，讲稿共二十六页哦定义定义细菌耐药性：又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用细菌耐药性：又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降降第四页，讲稿共二十六页哦细菌耐药性的产生及流行趋势细菌耐药性的产生及流行趋势历史和现实的教历史和现实的教训告诉我们：任训告诉我们：任何一种抗生素一何一种抗生素一旦问世，很快就旦问世，很快就会产生耐药株，会产生耐药株，产生耐药株的时产生耐药株的时间周期短则几年，间
3、周期短则几年，长则十几年长则十几年第五页，讲稿共二十六页哦细菌产生耐药性的机制细菌产生耐药性的机制遗传方式遗传方式固有耐药：细菌对某些抗菌药物天然不敏感，也称天然耐药性。如肠杆菌科固有耐药：细菌对某些抗菌药物天然不敏感，也称天然耐药性。如肠杆菌科细菌对大环内酯类、克林霉素；鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林、一代细菌对大环内酯类、克林霉素；鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林、一代头孢菌素；嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药头孢菌素；嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药获得性耐药：正常情况下，敏感的细菌中，出现了对抗菌药物有耐药获得性耐药：正常情况下，敏感的细菌中，出现了对抗菌药物有耐药性的菌株。性的
4、菌株。第六页，讲稿共二十六页哦 生物化学方式生物化学方式产生灭活酶或产生灭活酶或钝化酶钝化酶抗生素靶位抗生素靶位点改变点改变细菌细胞膜细菌细胞膜通透性改变通透性改变膜泵外排膜泵外排生物被膜形成生物被膜形成-内酰胺酶内酰胺酶类类氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物钝化酶钝化酶氯霉素乙酰氯霉素乙酰转移酶转移酶红霉素类钝化红霉素类钝化酶酶 青霉素酶青霉素酶超广谱超广谱-内酰内酰胺酶（胺酶（ESBIsESBIs）头孢菌素酶头孢菌素酶（AmpCAmpC）金属金属-内酰胺酶内酰胺酶（MBIsMBIs）第七页，讲稿共二十六页哦临床常见耐药菌临床常见耐药菌革兰阳性菌革兰阳性菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色
5、葡萄球菌（MRSAMRSA）、耐青霉素肺炎球菌）、耐青霉素肺炎球菌（PRSP)PRSP)、耐万古霉素肠球菌（、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌产超广谱产超广谱-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌具有多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞具有多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌菌第八页，讲稿共二十六页哦细菌耐药率不断增加的主要原因是抗菌药物不合理应用。细菌耐药率不断增加的主要原因是抗菌药物不合理应用。细菌耐药性的产生使患者不能得到有效的治疗，患病和细菌耐药性的产生使患者不能得到有效的治疗，患病和发生流行病的时间
6、延长，死亡的危险性增加，同时也导发生流行病的时间延长，死亡的危险性增加，同时也导致抗感染治疗费用急剧增加致抗感染治疗费用急剧增加第九页，讲稿共二十六页哦合理应用抗菌药物的基本原则合理应用抗菌药物的基本原则1.诊断为感染性疾病者才有应用抗菌药物的指征诊断为感染性疾病者才有应用抗菌药物的指征抗菌药物只应用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、抗菌药物只应用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌及部分原虫等所致的感染性疾病，缺乏细菌及上述病原微真菌及部分原虫等所致的感染性疾病，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，病毒性感染者，无指征应生物感染的证据，诊断不能成立者，病毒性
7、感染者，无指征应用抗菌药物用抗菌药物第十页，讲稿共二十六页哦2.2.尽早查明感染性疾病病原体，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结尽早查明感染性疾病病原体，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物果选用抗菌药物临床疑为感染时首先要规范的采取适当标本检测病原体，包括镜检、培临床疑为感染时首先要规范的采取适当标本检测病原体，包括镜检、培养、血清免疫学检测等养、血清免疫学检测等由于病原学检测结果不能很快得知，且相当一部分感染病人难以作出由于病原学检测结果不能很快得知，且相当一部分感染病人难以作出病原诊断，可依据临床和流行病学资料提出疑似诊断，包括感染部位病原诊断，可依据临床和流行病学资料提出疑
8、似诊断，包括感染部位和评估可能病原体种类等，并立即开始和评估可能病原体种类等，并立即开始经验治疗经验治疗，以后在获得病原微，以后在获得病原微生物和药敏结果时再调整治疗方案生物和药敏结果时再调整治疗方案第十一页，讲稿共二十六页哦第十二页，讲稿共二十六页哦3.严格控制预防性应用抗感染药物严格控制预防性应用抗感染药物预防应用抗菌药物的指征远较治疗用药者少，但目前滥预防应用抗菌药物的指征远较治疗用药者少，但目前滥用抗菌药物的现象十分普遍，这不仅造成极大的浪费，用抗菌药物的现象十分普遍，这不仅造成极大的浪费，而且产生了严重的临床后果，由于抗菌药物被过度使用，而且产生了严重的临床后果，由于抗菌药物被过度使
9、用，细菌耐药性与日俱增细菌耐药性与日俱增第十三页，讲稿共二十六页哦4 4.必须结合感染宿主方面情况制定个体化治疗方案必须结合感染宿主方面情况制定个体化治疗方案感染的发生和发展取决于宿主与病原体的相互作用过程。病人的生理特感染的发生和发展取决于宿主与病原体的相互作用过程。病人的生理特点、基础疾病、生活方式或行为等不仅在病原体种类和感染部位表现出点、基础疾病、生活方式或行为等不仅在病原体种类和感染部位表现出一定的倾向性，感染程度、临床表现、病程长短和转归也随之有所不同一定的倾向性，感染程度、临床表现、病程长短和转归也随之有所不同考虑机体方面可影响抗菌药物疗效和产生不良反应的各种因素，从而选择最考虑
10、机体方面可影响抗菌药物疗效和产生不良反应的各种因素，从而选择最恰当的药物和制定个体化治疗方案恰当的药物和制定个体化治疗方案第十四页，讲稿共二十六页哦案例一案例一患者女，患者女，7979岁，诊断为慢性胆囊炎，给予头孢他啶岁，诊断为慢性胆囊炎，给予头孢他啶2g,bid2g,bid分析：老年人肾功能呈生理性减退，给药剂量应为正常给药分析：老年人肾功能呈生理性减退，给药剂量应为正常给药量的量的2/3-1/22/3-1/2，且头孢他啶一日最高剂量不应超过，且头孢他啶一日最高剂量不应超过3g3g结论：结论：药物的给药剂量过大，不良反应增加药物的给药剂量过大，不良反应增加第十五页，讲稿共二十六页哦案例二案例
11、二患者患者女，女，8484岁，因双侧肺炎、食管型孔疝、反流性食管炎岁，因双侧肺炎、食管型孔疝、反流性食管炎住住院院治疗，患者住院治疗，患者住院7 7天后检查大便潜血阳性，随后血小板天后检查大便潜血阳性，随后血小板呈进行性下降，最低呈进行性下降，最低P PL LT T为为201020109 9/L/L，住院第，住院第1111天临床抗感染天临床抗感染治疗换用头孢哌酮舒巴坦治疗换用头孢哌酮舒巴坦3g bid 3g bid 静点治疗静点治疗分析：分析：头孢哌酮舒巴坦钠影响头孢哌酮舒巴坦钠影响Vit K Vit K 的合成，使凝血酶原降的合成，使凝血酶原降低导致出血，可使患者出血的风险加大，此时不适宜选
12、用低导致出血，可使患者出血的风险加大，此时不适宜选用第十六页，讲稿共二十六页哦5 5.抗菌药物的选择和使用要结合各种药物的药效学和药代动力学抗菌药物的选择和使用要结合各种药物的药效学和药代动力学各种抗菌药物的药效学（抗菌谱、抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分各种抗菌药物的药效学（抗菌谱、抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等）特点不布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等）特点不同，即使按化学结构是同一类别中的抗菌药物也不例外，因此各有不同的临同，即使按化学结构是同一类别中的抗菌药物也不例外，因此各有不同的临床适应证。
13、临床医师应合理选择药物品种，并联系各种抗菌药物的特点合理床适应证。临床医师应合理选择药物品种，并联系各种抗菌药物的特点合理用药用药第十七页，讲稿共二十六页哦合理应用合理应用抗菌药物抗菌药物第十八页，讲稿共二十六页哦案例一案例一患者，患者，5858岁，诊断为上呼吸道感染，给予氨曲南岁，诊断为上呼吸道感染，给予氨曲南2g,qd,2g,qd,连用连用1212天天治疗治疗分析：上呼吸道感染主要以革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡分析：上呼吸道感染主要以革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主，而氨曲南对革兰阳性球菌及厌氧菌无抗菌活性他莫拉菌为主，而氨曲南对革兰阳性球菌及厌氧菌无抗菌活性结论：对感染的病原
14、体不明确，选用对病原体无效的抗菌药物结论：对感染的病原体不明确，选用对病原体无效的抗菌药物第十九页，讲稿共二十六页哦案例二案例二患者女，患者女，7777岁，因肺部感染、呼吸衰竭入院治疗，长期应用岁，因肺部感染、呼吸衰竭入院治疗，长期应用抗菌药致使出现伪膜性肠炎，临床给予去甲万古霉素抗菌药致使出现伪膜性肠炎，临床给予去甲万古霉素 400mg bid400mg bid静脉滴注治疗静脉滴注治疗分析：去甲万古霉素治疗伪膜性肠炎应该口服给药，静脉给药分析：去甲万古霉素治疗伪膜性肠炎应该口服给药，静脉给药在肠道内达不到有效地杀菌浓度，不能达到治疗目的在肠道内达不到有效地杀菌浓度，不能达到治疗目的结论：给药
15、途径不正确，致使药效不佳结论：给药途径不正确，致使药效不佳第二十页，讲稿共二十六页哦案例三案例三患者男，患者男，7676岁，因脑出血住院治疗，住院期间出现了肺部感岁，因脑出血住院治疗，住院期间出现了肺部感染，临床给予亚胺培南染，临床给予亚胺培南 500mg q8h 500mg q8h 静点治疗静点治疗分析：亚胺培南的不良反应中神经毒性在老年人群中发生率分析：亚胺培南的不良反应中神经毒性在老年人群中发生率较高，患者为老年男性，又是脑部受损，如因病情需要用碳较高，患者为老年男性，又是脑部受损，如因病情需要用碳青霉烯类抗菌药，此时应选用美罗培南较安全，而不应该选青霉烯类抗菌药，此时应选用美罗培南较安
16、全，而不应该选用有潜在危险的亚胺培南用有潜在危险的亚胺培南结论：结论：忽视抗菌药潜在的不良反应忽视抗菌药潜在的不良反应第二十一页，讲稿共二十六页哦综上所述综上所述合理使用抗感染药物的关键是临床医师要掌握各系统感染性疾病的发生、合理使用抗感染药物的关键是临床医师要掌握各系统感染性疾病的发生、发展规律，掌握国内外、本地区、本单位细菌耐药信息，对各种不同感发展规律，掌握国内外、本地区、本单位细菌耐药信息，对各种不同感染疾患的可能致病原及其耐药现状有一定的了解，在循证医学基础上，染疾患的可能致病原及其耐药现状有一定的了解，在循证医学基础上，对感染疾患尽早作出基本正确的临床诊断和病原学的估计。提高对每个
17、对感染疾患尽早作出基本正确的临床诊断和病原学的估计。提高对每个具体感染病人病情严重程度及主要脏器功能状况的综合分析判断能力，具体感染病人病情严重程度及主要脏器功能状况的综合分析判断能力，制定合理治疗方案，争取做到合理选药，合理给药制定合理治疗方案，争取做到合理选药，合理给药第二十二页，讲稿共二十六页哦非限制使用级非限制使用级安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低限制使用级限制使用级安全、有效，对细菌耐药性影响大，价格相对较高安全、有效，对细菌耐药性影响大，价格相对较高特殊使用级特殊使用级明显或者严重不良反应明显或者严重不良反应需要严格控制使用，
18、避免细菌过快产生耐药的需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的疗效、安全性方面的临床资料较少或价格昂贵疗效、安全性方面的临床资料较少或价格昂贵抗菌药物分级标准（三级）抗菌药物分级标准（三级）第二十三页，讲稿共二十六页哦抗菌药物分级使用权限抗菌药物分级使用权限 非限制使用级非限制使用级凡有处方权的医师均可凡有处方权的医师均可限制使用级限制使用级主治医师及其以上医师主治医师及其以上医师特殊使用级特殊使用级具有高级专业技术职务任职资格的医师具有高级专业技术职务任职资格的医师特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用第二十四页，讲稿共二十六页哦我院分级管理目录我院分级管理目录第二十五页，讲稿共二十六页哦感谢大家观看第二十六页，讲稿共二十六页哦