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1、关于糖尿病足的筛查与评估现在学习的是第1页，共40页主主要要内内容容现在学习的是第2页，共40页主要内容主要内容现在学习的是第3页，共40页糖尿病糖尿病足足的概念的概念WHO的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部下肢远端外周血管病变相关的足部感染感染、溃疡溃疡和和/或深层或深层组织破坏组织破坏。现在学习的是第4页，共40页国外的流行病学资料国外的流行病学资料 糖糖尿尿病病患患者者中中足足部部溃溃疡疡的的患患病病率率为为4%-10%。其其中中欧欧美美国国家家更为多见。更为多见。在在所所有有的的非非外外伤伤性性低低位位截截
2、肢肢手手术术中中，糖糖尿尿病病患患者者占占40-60%。糖糖尿尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。倍。在在一一些些特特殊殊人人群群和和地地区区（如如墨墨西西哥哥人人、拉拉丁丁美美洲洲人人、本本土土美美国国人人、非非洲洲裔裔美美国国人人和和加加勒勒比比海海地地区区的的某某些些岛岛国国），截截肢肢率率很高。很高。在在糖糖尿尿病病相相关关的的低低位位远远端端截截肢肢中中，有有85%是是发发生生在在足足部部溃溃疡疡后。后。在糖尿病患者足溃疡中，在糖尿病患者足溃疡中，80%是因为外伤而诱发或恶化。是因为外伤而诱发或恶化。现在学习的是第5页，共40页国内的流行病学资料国内
3、的流行病学资料范丽凤等报告范丽凤等报告352352例住院糖尿病患者合并足溃疡情况例住院糖尿病患者合并足溃疡情况12.8%11.1%14.4%3.4%范丽凤，等.中国糖尿病杂志，2006，1（6）现在学习的是第6页，共40页国内的流行病学资料国内的流行病学资料 常常宝宝成成等等总总结结19971997年年5 5月月至至20012001年年1212月月天天津津医医科科大大学学代代谢谢病病医医院院治治疗疗的的208208例例糖糖尿尿病足病患者的临床资料病足病患者的临床资料2.24%8.57%17.31%常宝成，等.中华糖尿病杂志，2005,13（2）现在学习的是第7页，共40页糖尿病足溃疡发病机制糖
4、尿病足溃疡发病机制 创伤创伤 周围神经病变周围神经病变 血管病变血管病变 现在学习的是第8页，共40页足溃疡发病机制图解足溃疡发病机制图解糖尿病糖尿病血管病变血管病变神经病变神经病变小血管病变小血管病变血管阻塞血管阻塞,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂创伤、烫伤创伤、烫伤异常受压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽大血管病变大血管病变截肢截肢现在学习的是第9页，共40页主主要要内内容容现在学习的是第10页，共40页糖尿病足病检查以及评估糖尿病足病检查以及评
5、估基基础础检检查查：如如糖糖尿尿病病病病程程、类类型型、治治疗疗的的控控制制情情况况、有有无无合合并并症症和和血血脂脂异异常常、肝肝肾肾功功能能、营营养养状状况况、吸吸烟烟等等。足足的的局局部部检检查查 溃溃疡疡检检查查 周周围围神神经经病病变变（DPN)检检查查 血血管管病病变变检检查查 足足底底压压力力检检查查现在学习的是第11页，共40页足足溃溃疡疡的的检检查查鞋鞋子子溃溃疡疡深深度度，是是否否累累及及骨骨组组织织是是否否合合并并感感染染溃溃疡疡面面积积溃溃疡疡的的性性质质：是是缺缺血血性性还还是是神神经经性性现在学习的是第12页，共40页足溃疡合并感染临床征象足溃疡合并感染临床征象 糖
6、尿病足溃疡存在感染主要有糖尿病足溃疡存在感染主要有3个诊断依据个诊断依据 1）溃疡创面有脓性分泌物；溃疡创面有脓性分泌物；2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；3）白细胞增多和发热等全身感染征象。白细胞增多和发热等全身感染征象。糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。诊断和治疗。现在学习的是第13页，共40页足溃疡合并感染实验室检查足溃疡合并感染实验室检查 常规检查：主要包括常规检查：主要包括血常规
7、血常规、血沉、血沉、CRP（C反应蛋白）、反应蛋白）、pCT（降钙素原），需要时血培养。（降钙素原），需要时血培养。可以反映炎症的严重程可以反映炎症的严重程度。度。判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。不主张创面分泌不主张创面分泌物拭子培养物拭子培养。强烈。强烈推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏染色染色。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。刮匙刮取创面下组织送检。Bakker K,et al.Practical guidelines
8、on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev,2012,Suppl 1:225-231.现在学习的是第14页，共40页糖尿病足的分级糖尿病足的分级糖尿病足病的糖尿病足病的Wagner分级分级现在学习的是第15页，共40页足溃疡感染评估足溃疡感染评估足感染的评估常常需要进行多次足感染的评估常常需要进行多次严重感染者每严重感染者每24 d需要重新评估需要重新评估1次次 如果情况恶化如果情况恶化,需要进行外科探查和足部需要进行外科探查和足部MRI扫描以确扫描以确定组织受累程度定组织受
9、累程度,评价治疗效果评价治疗效果,决定是否需要进行决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。血管外科手术和截肢手术。现在学习的是第16页，共40页周围神经病变的检查周围神经病变的检查外观检查外观检查神经系统检查神经系统检查神经肌电图神经肌电图现在学习的是第17页，共40页 外观检查外观检查 皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布脚趾间：裂痕、龟裂脚趾间：裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足变形：足变形：Charcot 关节等关节等 现在学习的是第18页，共40页 温度觉温度觉针刺痛觉针刺痛觉踝、踝、膝反射膝
10、反射压力觉压力觉振动觉振动觉筛查方法筛查方法神经系统检查法神经系统检查法神经系统检查神经系统检查 筛查方法筛查方法现在学习的是第19页，共40页振动感觉阈值（振动感觉阈值（VPT）检查）检查Biothesiometer早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险0-15V-低风险低风险16-25V-中度风险中度风险25V-高风险高风险(x7)Young et al.Diabetes Care 1994 Abbott et al.Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡
11、率Coppini et al.J Clin Epidemiol 2000 现在学习的是第20页，共40页21温度觉温度觉水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉皮肤，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器）凉热感觉检查器一头为金属一头为金属凉感觉凉感觉一头为聚脂一头为聚脂温感觉温感觉现在学习的是第21页，共40页局部针刺痛局部针刺痛/热痛觉检查热痛觉检查：常常用用40g压力针头刺下肢和腿部的局压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤部皮肤定量感觉测定仪定量感觉测定仪现在学习的是第22
12、页，共40页23 DPN早期筛查意义重大早期筛查意义重大及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少60%，截肢减少85%1。1、J Family Pract.1998;47:1271322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次。2010美国ADA指南2定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，对于糖尿病病程较长，或
13、合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔应该每隔3-6个月个月进行复查进行复查现在学习的是第23页，共40页下肢自主神经病变下肢自主神经病变 贴膜试验：贴膜试验：根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落 皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如无局部炎症无局部炎症,而皮肤温度升高，而皮肤温度升高，提示可能有自提示可能有自主神经病变导致的足的动静脉短路，主神经病变导致的足的动静脉短路，即部分动脉血未经即部分动
14、脉血未经过微循环而直接进入静脉。过微循环而直接进入静脉。现在学习的是第24页，共40页运动神经检查运动神经检查主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动是否灵活的运动是否灵活,关节有无畸形。关节有无畸形。神经肌电图检查神经肌电图检查是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐,不利不利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。现
15、在学习的是第25页，共40页足溃疡的高危因素足溃疡的高危因素周围神经和自主神经病变周围神经和自主神经病变周围血管病变周围血管病变以往有足溃疡史以往有足溃疡史足畸形足畸形(如鹰爪足或如鹰爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝失明或者视力严重减退失明或者视力严重减退合并肾脏病变合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭尤其是肾脏功能衰竭)独立生活的老年人独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者现在学习的是第26页，共40页主主要要内内容容现在学习的是第27页，共40页糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理糖尿病合并糖尿病合并LEAD规范化管理规范化管理加强糖尿病足溃疡高危患
16、者的教育和管理，贯加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯彻预防为主的理念。彻预防为主的理念。开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规范诊治足溃疡，降低截肢率。范诊治足溃疡，降低截肢率。糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（International Working Group on theDiabetic Foot，IWGDF）冉兴无冉兴无.2 型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范.中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2012，4:9.现在学习的是
17、第28页，共40页糖尿病性糖尿病性LEAD的规范化管理的规范化管理一级预防一级预防：严格控制导致：严格控制导致LEAD发生的危险因素，如戒烟、控发生的危险因素，如戒烟、控制体重、血糖、血压、血脂。制体重、血糖、血压、血脂。二级预防二级预防：建议应用小剂量阿司匹林；：建议应用小剂量阿司匹林；同时指导患者运动康复同时指导患者运动康复锻炼，时间至少持续锻炼，时间至少持续3 6 个月个月,并给予相应的抗血小板药物、并给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张药物及抗他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张药物及抗凝药物治疗。凝药物治疗。三级预防三级预防：在内科保守治疗
18、无效时：在内科保守治疗无效时,需行各种血管重建手术需行各种血管重建手术,包括外包括外科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术1年保肢率为年保肢率为85%，腔，腔内治疗为内治疗为78%，未接受治疗的为，未接受治疗的为43%。血管腔内治疗是目前。血管腔内治疗是目前LEAD的首选治疗方法。的首选治疗方法。现在学习的是第29页，共40页足部处置过程中的五个关键要素足部处置过程中的五个关键要素高危足的定期检查高危足的定期检查识别高危足识别高危足患者、家人及卫生工作者的教育患者、家人及卫生工作者的教育合适的鞋袜合适的鞋袜非溃疡病理因素的治疗非溃疡病理因素的治疗Bakker K,
19、et al.Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev,2012,Suppl 1:225-231.现在学习的是第30页，共40页2011国国际际糖糖尿尿病病足足工工作作组组糖糖尿尿病病足足 处处置置和和预预防防指指南南所有糖尿病患者都应所有糖尿病患者都应至少每年检查一次至少每年检查一次足部情况。足部情况。有有足溃疡危险因素的患者足溃疡危险因素的患者检查应该更加频繁，检查应该更加频繁，每每16个月个月1次次。分别于卧位和立位检查，同时检
20、查鞋袜和鞋内分别于卧位和立位检查，同时检查鞋袜和鞋内衬、鞋底。衬、鞋底。现在学习的是第31页，共40页足足病病教教育育主主要要内内容容每每日日行行足足部部检检查查，如如有有否否皮皮损损、水水疱疱，足足趾趾间间有有否否糜糜烂烂等等；如如果果患患者者本本人人无无法法完完成成（比比如如视视力力受受损损）这这种种检检查查，应应由由其其他他能能完完成成的的人人来来进进行行）经经常常洗洗脚脚并并擦擦干干（尤尤其其是是趾趾缝缝）水水温温（低低于于4 40 0，一一般般主主张张先先下下手手后后下下脚脚，手手感感到到水水温温合合适适即即可可）不不要要使使用用加加热热器器或或热热水水瓶瓶暖暖脚脚避避免免赤赤足足行
21、行走走和和不不穿穿袜袜子子穿穿鞋鞋现在学习的是第32页，共40页足足病病教教育育主主要要内内容容不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；每日检查鞋内侧；每日检查鞋内侧；不穿挤脚或有边的鞋；不穿挤脚或有边的鞋；干燥的皮肤应使用润滑油（但避免用于趾间）；干燥的皮肤应使用润滑油（但避免用于趾间）；穿无粗糙接口缝线的袜子；穿无粗糙接口缝线的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；剪趾甲不要过度；剪趾甲不要过度；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；定期去医院检查足部；定期去医院检查足部；一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医一
22、旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医现在学习的是第33页，共40页合适的鞋袜合适的鞋袜神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择合适的神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择合适的鞋袜，尤其是存在足部畸形。鞋袜，尤其是存在足部畸形。鞋不应太紧或太松。鞋应长于脚鞋不应太紧或太松。鞋应长于脚12 cm。鞋的宽度。鞋的宽度应与脚跖骨关节处相同，鞋的高度应给与足趾足够的空应与脚跖骨关节处相同，鞋的高度应给与足趾足够的空间。间。应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适，如果患者应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适，如果患者有足畸形或足局部压力异常增加（如充血、胼胝、溃疡有足畸形或足局部压力异常增加（如充血、胼胝、
23、溃疡时），患者应穿特制鞋具。时），患者应穿特制鞋具。现在学习的是第34页，共40页非非溃溃疡疡病病理理因因素素的的治治疗疗对对于于高高危危患患者者，胼胼胝胝、趾趾甲甲和和皮皮肤肤都都应应定定期期由由专专业业人人士士治治疗疗，如如果果可可以以，可可以以采采用用非非手手术术的的方方法法纠纠正正足足畸畸形形。现在学习的是第35页，共40页主主要要内内容容现在学习的是第36页，共40页37糖尿病足的多学科协作糖尿病足的多学科协作在过去在过去,足病患者这样看病足病患者这样看病:内分泌科骨科外科皮肤科去那里去那里?晕晕!烧伤科澡堂修脚工 整形外科现在学习的是第37页，共40页理理想想的的多多学学科科协协作
24、作团团队队内内分分泌泌代代谢谢科科医医师师、糖糖尿尿病病教教育育护护士士血血管管外外科科医医师师骨骨科科医医师师、普普通通外外科科医医师师矫矫形形外外科科医医师师、创创面面外外科科医医师师、足足踝踝外外科科医医师师血血管管影影像像医医师师皮皮肤肤科科感感染染科科医医师师心心理理学学科科医医师师、社社会会教教育育工工作作者者糖糖尿尿病病足足治治疗疗鞋鞋定定做做者者康康复复治治疗疗小小组组现在学习的是第38页，共40页小小结结糖尿病足病是常见糖尿病慢性并发症糖尿病足病是常见糖尿病慢性并发症应加强糖尿病足病筛查和评估应加强糖尿病足病筛查和评估糖尿病足病规范化处理具有重要意义糖尿病足病规范化处理具有重要意义强调糖尿病足病的多学科协作治疗强调糖尿病足病的多学科协作治疗现在学习的是第39页，共40页感谢大家观看现在学习的是第40页，共40页