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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。临床医师本科阶段毕业技能复习资料-临床医师本科阶段毕业技能复习资料v （整理人：王惠惠，朱依萍，朱笑，田健楠，费晗，蒋知言）I、II问诊考站要求：病史问诊-1：对患者进行问诊、病史采集，做好记录，并了解其一般/特殊检查情况。病史问诊-2：对患者进行问诊、病史采集，包含对其一般/特殊检查情况的了解。本站考试结束后，将由主考教师提供患者的查体与检验报告。上述资料将用于病史书写。考站内容：内科：心绞痛、充血性心衰、白血病、急性肾盂肾炎、上血、消化性溃疡、糖尿病、肺癌；外科：乙状结肠癌、肠梗阻、胆囊炎、肝癌、肝
2、脓肿、梗阻性胆管炎、溃疡穿孔、阑尾炎；妇产科：先兆流产、异位妊娠、急性盆腔炎、子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢肿瘤、正常妊娠；儿科：腹泻、腹痛、肺炎、脑炎、急性肾炎、新生儿黄疸、贫血、小儿惊厥。（具体内容略）考站评分标准：v 一般项目（姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，工作单位，家庭住址，病史叙述者，可靠程度）；现病史（起病、主要症状特点、病因与诱因、病情的发展演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等）；既往史（预防接种及传染病史，药物及其它过敏史，手术、外伤史及输血史，过去健康状况及长期服药情况）；系统回顾（思路全面，询问简略）；个人史（出生地及居留地，烟酒嗜好，职业和工作条
3、件，冶游史）；月经史/婚育史（初潮年龄行经天数/月经周期天数末次月经时间或绝经年龄，并记录月经性状，有无痛经；生育史格式为足-早-流-存，并记录计划生育措施）；家族史（家人的健康情况，如已死亡，记录死亡原因；家族遗传病；家族传染性疾病）；检查报告；总体评价（次序、时间、人文、沟通）。III口试考站要求：在考站抽取考题后，根据考题要求回答主考老师围绕该题干进行的具体提问。考站内容：临床医学（内科学、外科学、妇产科学、儿科学），考试时随机抽取考题号码。v （具体内容略）IV妇产科检查考站要求：在SP志愿者身上完成骨盆外测量，并在模拟设备上完成双（三）合诊检查及宫颈刮片操作。考站内容：IV-1骨盆外
4、测量操作前准备（需口述）：1. 检查骨盆测量器完好（三种骨盆测量器）。2. 核对孕妇姓名床号，向孕妇解释操作的必要性，消除其紧张情绪，嘱孕妇排空膀胱，拉好床旁围帘以保护隐私。3. 戴帽子、口罩，洗手，搓暖双手，协助孕妇脱去裤子并暴露腹部（注意不要暴露胸部）。髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23-26cm。髂嵴间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm。骶耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常为18-20cm。坐骨结节间径孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离
5、，正常为8.5-9.5cm。出口后矢状径为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。右手戴手套，将食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，可测得出口后矢状径，正常为8-9cm。耻骨弓角度两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值约为90。操作完毕后协助孕妇穿好衣物，盖好被褥。IV-2双合诊操作目的：检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁组织及盆腔内壁有无异常。操作前准备（需口述）：1. 检查物品齐全
6、完好（无菌手套、无菌石蜡油）2. 核对患者姓名床号，向患者解释操作的必要性，消除其紧张情绪，嘱患者排空膀胱，带至治疗室，在检查床上铺一会阴垫，嘱患者脱去一只裤脚，取膀胱结石位，暴露会阴部。3. 戴帽子、口罩，洗手，右手（或左手）戴无菌手套。操作步骤：1. 右手（或左手）示、中两指蘸无菌石蜡油，顺阴道后壁轻轻插入。“阴道畅，弹性可，无畸形、疤痕、肿块，阴道穹窿光滑”2. 扪触宫颈。“宫颈光滑，大小正常，质软，未及包块，宫颈外口朝向前/后，无宫颈举痛，(抽出手指)无接触性出血。”3. 将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心向下手指平放在患者腹部平脐处。阴道内手指向上向前抬举宫颈，腹部手指向下向后按压
7、腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，扪触宫体。“子宫前位，宫体大小如常，质软，活动度可，未触及包块，无压痛”4. 将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，向盆腔深部扪触，另一手从同侧髂嵴水平开始由上向下按压腹壁，扪触附件。“附件区无肿块、压痛，卵巢及输卵管未触及”5. 操作完毕后协助患者穿好衣物，嘱回病床休息。IV-3三合诊通过三合诊可扪清后位子宫，作为对双合诊的补充，故通常在双合诊后进行。一手示指放入阴道，中指放入直肠，其余检查步骤与双合诊相同。补充描述：子宫大小如常，质软，子宫后壁未及包块，无压痛。子宫直肠陷凹、宫骶韧带、阴道直肠隔、直肠内未触及异常。IV-4宫颈刮片操作目的：宫颈癌筛查操作前准
8、备（需口述）：1 检查物品齐全完好（手套、窥阴器、无菌石蜡油、长棉签、宫颈刮板、玻片、95%酒精）。2 核对患者姓名床号，向患者解释操作的必要性，消除其紧张情绪，嘱患者排空膀胱，带至治疗室，在检查床上铺一会阴垫，嘱患者脱去一只裤脚，取膀胱结石位，暴露会阴部。3 戴帽子、口罩，洗手，戴手套。操作步骤1. 观察并描述外阴。“外阴外形正常，无畸形，无疤痕，无赘生物，无红肿糜烂。”2. 窥阴器蘸取无菌石蜡油后轻轻放入阴道，暴露宫颈，固定。“阴道畅，无异常分泌物，宫颈光滑，未见糜烂及赘生物”3. 用长棉签轻轻拭去宫颈口及其周边分泌物，在宫颈口用木刮板（尖端朝向宫颈口，斜面靠近宫颈）旋转360，刮取宫颈细
9、胞。4. 立即将刮取的细胞涂片并用95%酒精固定（没有器材则口述）。5. 松开并退出窥阴器，协助患者穿好衣物，嘱回病房休息。注意事项1. 行宫颈刮片操作最好在非月经期。2. 操作前24小时内避免性生活。3. 操作前24-48小时内禁止阴道冲洗或使用阴道栓剂，且不要进行阴道内诊检查。4. 有宫颈炎症者应在炎症治愈后再行宫颈刮片检查。5. 放置及退出窥阴器时注意动作轻柔，刮取的细胞应立即顺同一方向涂于干净玻片上，不可重复涂抹以免细胞破坏。玻片应立即放在95%酒精中固定15分钟，不可长时间暴露于空气中以免细胞皱缩变形。v V胸穿/腰穿考站要求：在模拟设备上完整施行胸穿/腹穿中的一项。完成操作后，将穿
10、刺器械清理、复原。考站内容：V-1胸穿操作适应证：胸腔积液性质不明者，抽液明确诊断；胸腔积液或气胸产生压迫症状者；脓胸或恶性胸腔积液；需要胸腔内给药者。操作禁忌症：严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合者；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。操作前准备（需口述）：1. 穿戴帽子、口罩，洗净双手。2. 核对患者床号姓名及病情，向病人解释穿刺目的。对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。3. 准备器械（无菌胸腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、麻醉药品、胶布等）。4. 操作前测量患者血压等生命体征。5. 协助病人摆好体位：扶病人坐位，面向椅背，两前
11、臂置于椅背上，前额伏于手臂上。6. 选取穿刺点：一般选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点（叩诊实音区，必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。操作步骤：（操作中应密切观察患者有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛等胸膜反应。整个操作注意无菌原则。）1. 消毒、铺洞巾：打开穿刺包第一层，戴无菌手套，打开穿刺包第二层，用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒3遍，消毒范围直径约15cm，覆盖消毒洞巾，请助手协助固定。2. 检查器械：注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。3. 麻醉：询问有无药物过敏史；2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘
12、，先打一皮丘，在逐层回抽确认无血后进针），至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。4. 穿刺：用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气；左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时停止。5. 抽液：接上注射器后，再松开止血钳进行抽液（抽液不应过多、过快，注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器；诊断性抽液50-100ml即可，一般首次不得超过600-800ml）。6. 化验/减压：将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中，送化验、计量。7. 拔针，胶布固定：抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固
13、定。8. 术毕：术后嘱病人静卧（卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化）。“有不适立即通知医生。”9. 整理用物：医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。V-2腰穿操作适应证：中枢神经系统炎症性疾病；脑血管意外；肿瘤性疾病的诊断与治疗；中枢神经系统变性、脱髓鞘疾病；测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞。操作禁忌症：颅内高压有可能形成脑疝者；怀疑后颅窝肿瘤；穿刺部位皮肤及脊柱有感染者，腰椎有畸形或骨质破坏；有出血倾向者；垂危、休克或躁动不能配合检查的患者；全身严重感染如败血症等不宜穿刺，以免发生中枢神经系统感染。操作前准备（需口述）：1. 穿戴帽子、口罩，洗净双手。2. 核对
14、患者床号姓名及病情，向病人解释穿刺目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，签署知情同意书，并嘱排尿。3. 准备器械。（无菌腰椎穿刺包、无菌手套、消毒用品、麻醉药品、胶布、灭菌试管等）。4. 操作前测量患者血压等生命体征。5. 协助患者摆好体位：嘱其左侧卧于硬板床，脊柱尽量靠近床边，背部和床面垂直，脊柱与床面平行，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部。6. 选取穿刺点：双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处，相当于L4棘突或L34棘突间隙。通常选择L34棘突间隙为穿刺点，在皮肤上作标记。如果在L34棘突间隙穿刺失败，可改在上或下一椎间隙进行。操作步骤：（操作中
15、应密切观察患者有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、疼痛等不良反应。整个操作注意无菌原则。）1. 消毒、铺洞巾：打开穿刺包第一层，戴无菌手套，打开穿刺包第二层，用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒3遍，消毒范围直径约15cm，覆盖消毒洞巾，请助手协助固定。2. 检查器械：注意穿刺针是否通畅，枕芯是否完整，选择适当的穿刺针。3. 麻醉：询问有无药物过敏史；持5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，持针（针尖斜面向上）在穿刺点斜刺入皮内，注射利多卡因至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后用利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。在拔出针头前注意穿刺的深度。4. 腰椎穿刺：术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部
16、位皮肤，避免穿刺点移位，右手持腰穿针垂直于脊背平面，针尖斜面朝向头部刺入皮下后。针头稍斜向头部，缓慢刺入（成人46cm，儿童24cm）。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力突然降低时，提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。将针芯慢慢拨出，可见脑脊液流出。5. 测压：接上测压管测量颅内压力，要求患者全身放松，双下肢和颈部略伸展，平静呼吸，可见测压管内液面缓缓上升，到一定平面后液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（4050滴/min）。6. 脑脊液送检：测压后用标本容器收集脑脊液25ml送检，包括细菌培养、生化、常规及细胞学检查等。若颅内压增高时放液需谨慎
17、，仅收集测压管中脑脊液，或用针芯控制慢慢放出，最好不要超过2ml。7. 拔针、固定：插入针芯拔针，局部按压12分钟，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，用胶布固定。8. 术毕：嘱患者去枕平卧46小时，以免引起术后头痛。9. 整理用物：医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。操作背景知识：【并发症】：1.低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在60-80mmH2O以下，较为常见；2.脑疝形成：在颅内压增高时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防；3.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病
18、变之间的压力平衡改变所致。【奎肯试验（Queckenstedttest）】又称压颈试验，其意义是了解蛛网膜下腔有无阻塞。在测量颅压过程中，由助手先后分别压迫左右颈静脉，然后同时压迫双侧颈静脉，每次压迫10秒。正常时压迫一侧颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全性梗阻），或压力上升、下降缓慢（部分性梗阻），称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞。凡颅内高压者，禁作此试验。v VI消毒铺巾考站要求：根据考站要求，完成指定切口的消毒铺巾。
19、完成操作后，将手术巾单叠齐复原。考站内容：切口选择：胃大部切除术上腹部正中切口；阑尾手术右下腹斜切口；胆囊手术右侧肋缘下斜切口；结肠癌手术下腹部经腹直肌、旁正中（中线旁开1-2cm）、正中切口；子宫下段剖宫产术耻骨联合上横切口；卵巢手术下腹部旁正中切口。手术野皮肤消毒范围：手术切口周围1520厘米的区域上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上13，两侧至腋中线。消毒方法：碘伏消毒液消毒两遍，由上至下，由中间至两边，左右交替，对称消毒，注意不要遗留皮肤空隙。（注意非正中切口如何对称消毒）注意事项：消毒时夹持消毒纱布的卵圆钳尽量与腹
20、部平面垂直，最大程度防止消毒者手臂下垂。脐部通常不单独消毒，可在腹部消毒完后用无菌干纱布拭去脐部积液。消毒范围涉及会阴部时应先消毒其他部位最后单独消毒会阴部。铺巾顺序：先铺四块方巾：会阴侧对侧头侧同侧或会阴侧头侧对侧同侧。再铺天巾、地巾（先地后天），最后铺盖大无菌洞巾。铺巾范围：头端要铺盖过患者头部和麻醉架，两侧及足端应下垂超过手术台边缘30cm。铺巾方法：以腹部手术为例（1）铺巾者站在病人的右侧，确定切口后，先铺四块方巾于切口四周(近切口侧的治疗巾反折l4，反折部朝下)。（2）器械护士按顺序传递治疗巾，前3块折边向着铺巾者，第4块折边向着器械护士。（3）铺巾者将第1块方巾覆盖手术野下方，然后
21、按顺序铺置于手术野对侧、上侧和同侧。（4）4块方巾交叉铺于手术野后，以4把巾钳固定。使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘。（5）铺巾者和器械护士二人分别站在手术台两侧，由器械士传递中单（天巾、地巾），在切口下方、上方铺置中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。（6）最后铺洞巾，将开口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。铺盖时和其器械护士一起，寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。注意事项：铺巾时，双手只接触手术巾的边角部，避免接触手术切口周围的无菌手术单部分。铺中巾、洞巾时，要手握巾角向内卷
22、遮住手背，以防手碰到周围有菌物品，如麻醉架、输液管等而被污染。v VII胸腹部体检考站要求：根据考站要求，完成胸廓和肺部体检（前或后）/心脏体检/腹部体检中的一项。考站内容：VII-1胸廓和肺部体检（前面）“您好，我是您的床位医生，我姓x，现在来给您进行一下胸廓及肺部的简要体检。我的手已经洗过了，请您保持平卧位，配合检查，谢谢。”为患者宽衣。望：解开患者上衣，注视患者胸廓。“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。”双手分别置于患者胸廓前后、左右两侧。“胸廓前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。”蹲下，视线齐平患者胸廓，看满半分钟。“以腹式呼吸为主，呼吸
23、频率为16次/分，节律齐。无呼吸“三凹征”触：检查前请搓手。右手食指、无名指至于气管两侧，触气管。“气管居中。”双手轻轻按压患者胸壁。“无握雪感及皮下捻发感。”两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突。“请深呼吸，双侧胸廓扩张度一致”。左右手掌尺侧缘置于患者胸壁对称部位，嘱患者发一长音，自上而下比较相应部位语颤异同。“当我将手放到您胸壁上时请您说一。触觉语颤正常。”双手掌置于患者胸壁对称处，自上而下，嘱患者深呼吸。“请深呼吸，无胸膜摩擦感。”叩：直接叩诊，自上而下。间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左两下右两下，依次叩到两侧浊音界。“叩诊全肺呈清音。”叩肺上界，自斜方肌前缘中央部开
24、始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，直至变为浊音。“叩诊肺上界，肺尖宽度为5cm。”叩肺下界，自两侧锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界。其次检查侧胸壁肺下界，嘱患者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线叩诊，向下检查至肋缘。“肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。”肺下界移动度，平静呼吸时，于锁骨中线上叩出肺下界位置，嘱患者深吸气后屏住呼吸的同时，继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，为肺下界最低点；再嘱患者作深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，直至浊音变为清音，为肺下界最高点。“肺下界移动度为锁骨中线上6-8cm”听：用手搓听诊器后再开始听诊。听气管处。“气管呼吸音正常，吸气与呼气相相等。”自肺尖逐肋往下
25、听，沿锁骨中线、腋前线，对称，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。“听到正常呼吸音，未及异常呼吸音和呼吸音，呼吸节律齐，16次/分”。语音共振，嘱患者用一般的声音轻度重复发一音，比较两侧语音共振情况。“在我将听诊器放上来时请说一，语音共振正常。”请患者做深呼吸，两侧对称分辨胸膜摩擦音。“请深呼吸，未及胸膜摩擦音”。检查结束，为患者穿好衣物。VII-2胸廓和肺部体检（背面）“您好，我是您的床位医生，我姓x，现在来给您进行一下胸廓及肺部的简要体检。我的手已经洗过了，请您保持坐位，上身直立，配合检查，谢谢。”为患者宽衣。望：解开患者上衣，注视患者背部胸廓。“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤
26、痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。脊柱竖直，无前凸、后凸及侧凸。”双手分别置于患者胸廓前后、左右两侧。“胸廓前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。”注视患者胸廓，看满半分钟。“呼吸频率为16次/分，节律齐。”触：检查前请搓手。双手轻轻按压患者胸壁。“无握雪感及皮下捻发感。”两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向正中线。“请深呼吸，双侧胸廓扩张度一致”。左右手掌尺侧缘置于患者胸壁对称部位，应避开肩胛区，嘱患者发一长音，自上而下比较相应部位语颤异同。“当我将手放到您胸壁上时请您说一。触觉语颤正常。”双手掌置于患者胸壁对称处，自上而下，嘱患者深呼吸。“请深呼吸，无胸膜摩擦感。”叩：直
27、接叩诊，自上而下。间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左两下右两下，依次叩到两侧浊音界。肩胛区平面叩诊时应避开，左手中指与肋骨垂直，叩过肩胛区后再变为与肋骨平行。“叩诊全肺呈清音。”叩肺上界，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，直至变为浊音。“叩诊肺上界，肺尖宽度为5cm。”叩肺下界，自两侧肩胛线清音处往下叩，叩至浊音界。其次检查侧胸壁肺下界，嘱患者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线叩诊，向下检查至肋缘。“肺下界在肩胛线第10肋间，腋中线第8肋间。”肺下界移动度，平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱患者深吸气后屏住呼吸的同时，继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，为肺下界最低点；再嘱患
28、者作深呼气并屏住呼吸，再由下向上叩诊，直至浊音变为清音，为肺下界最高点。“肺下界移动度为肩胛线上6-8cm”听：用手搓听诊器后再开始听诊。自肺尖逐肋往下听，注意避开肩胛区，沿肩胛、腋后线，对称，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。“听到正常呼吸音，未及异常呼吸音和呼吸音，呼吸节律齐，16次/分”。语音共振，嘱患者用一般的声音轻度重复发一音，比较两侧语音共振情况。“在我将听诊器放上来时请说一，语音共振正常。”请患者做深呼吸，两侧对称分辨胸膜摩擦音。“请深呼吸，未及胸膜摩擦音”。检查结束，为患者穿好衣物。VII-3心脏体检“您好，我是您的床位医生，我姓x，现在来给您进行一下心脏的简要体检。我的手已经
29、洗过了，请您保持平卧位，配合检查，谢谢。”为患者宽衣。望：解开患者上衣，注视患者心尖部，视线尽量与胸廓持平。“心前区无隆起、凹陷，无鸡胸、漏斗胸。心尖搏动在第五肋间，左锁骨中线内侧1cm，范围在2cm左右。无异常搏动。”触：检查前请搓手。先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或食指、中指指腹并拢同时触诊心尖处（二尖瓣区）。“心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举样搏动。”依次用手掌尺侧触肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣区（胸骨下端左缘）。“各瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感。”叩：左界，自心尖搏动外2-3
30、cm开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界，自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。问老师要笔和尺做标记。“心脏左界距离前正中线于II、III、IV、V肋间分别为3cm、4cm、5cm和7cm；右界距离前正中线于II、III、IV肋均为2-3cm。心浊音界正常，未扩大。”听：用手搓听诊器后再开始听诊。依次听二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区，最后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76次/分，心律齐。听到正常的第一、第二心音，性质、强弱无改变。未听到心音分裂。无额外心音、无杂音。无心包摩擦音
31、。”检查完毕，为患者整理衣物。VII-4腹部体检“您好，我是您的床位医生，我姓x，现在来给您进行一下腹部的简要体检。我的手已经洗过了，请您排尿后保持低枕仰卧位，屈髋屈膝，配合检查，谢谢。”为患者宽衣，向上暴露至剑突平面，向下暴露至耻骨联合平面。望：注视患者腹部。“腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张，未及手术疤痕。脐部正常，无特殊分泌物。”蹲下看15秒。“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16次/分，节律齐。”听：用手搓听诊器后再开始听诊。将听诊器置于患者右下腹，听诊一分钟。“肠鸣音正常，4次/分。”依次将听诊器置于腹主动脉区（脐上方三
32、指处）、肾动脉区（平腹主动脉区，左右锁骨中线）、髂动脉区（左右锁骨中线与髂棘平面相交处）。“各动脉听诊区未及血管杂音。”触：检查前请搓手。浅触诊（1cm），深触诊（2-3cm），自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部。“全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块。”深压麦氏点，并突然放松，观察患者表情。“麦氏点无压痛反跳痛。”肝脏触诊，将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行，自脐部开始，沿锁骨中线，嘱患者深呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复。“请跟着我的节奏，吸气鼓肚子，在肋缘下未触及肝下缘。”胆囊触诊，左手掌平放于患者右胸下部
33、，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气。“请深吸气，Murphy征阴性。”脾脏触诊，左手置于左胸下部，试将脾脏从后向前托起，右手平放于脐部，与左肋弓大致垂直，配合呼吸，迎触脾尖。“未触及脾脏。”肾脏触诊，左手托起患者右后腰部，右手掌平放于右上腹部，深部触诊，左肾同理。“请深呼吸，未触及双侧肾脏。”轻压上输尿管点（脐水平线上腹直肌外缘）、中输尿管点（髂前上棘水平腹直肌外缘）。“上、中输尿管无压痛。”叩：全腹九区叩诊。“全腹呈鼓音。”叩诊肝界，沿右锁骨中线由肺区向下叩向腹部，由清变浊时为肝上界（相对浊音界）；再从腹部沿右锁骨中线向上叩至浊音，为肝下界。“肝浊音界正常，上界在右锁骨中线上
34、第5肋间，下界在右锁骨中线右季肋下缘。”移动性浊音，自脐往患者左侧叩，直至变为浊音，固定扳指，请患者右侧卧，再往回叩，叩至浊音界。同样方法向患者右侧叩诊。“无移动性浊音。”肝脾叩击痛。“肝脾无叩击痛。”请患者坐起来，双手拇指压肋脊点（第12肋骨与脊柱交角）、肋腰点（第12肋骨与腰肌外缘交角）。“肋脊点、肋腰点无压痛。”叩击肾区。“无肾区叩击痛。”检查完毕，为患者整理衣物。v VIII心电图读图考站要求：阅读4份心电图并按要求完成读图报告。离开考站时，请将完成的报告交予考站内的监考老师。考站内容：范围根据大纲要求。第一张片：需描述，占总分55%（基本数据测量15%；心电图发现25%；初步诊断及见
35、解15%）；第二、三、四张片：仅需要初步诊断及见解，各占总分15%。（具体内容略）v IX放射片读片考站要求：电脑上显示的4张X线片，按要求完成读片报告。离开考站时，请将完成的报告交予考站内的监考老师。考站内容：范围根据大纲要求。第一张片：需描述，占总分55%（种类和检查方法10%；影像学表现30%；初步诊断15%）；第二、三、四张片：仅需要初步诊断及见解，各占总分15%。（具体内容略）v X缝合拆线考站要求：先戴手套，后在模拟设备上进行缝合（需缝合5针）与拆线操作。完成操作后，将器械物品清理、复原。考站内容：1. 进门后跟老师打招呼，听清操作要求；2. 带好口罩帽子手套，清点器械（持针器、针
36、、镊子、剪刀、线）；3. 缝合打结：持针器、镊子、剪刀拿法正确，若为皮肤则选用三角针，缝合时夹住针尾1/3，穿线后双股线可占约1/3,左手执有齿镊，对好皮缘，垂直进针，垂直穿出，避免弄弯针（利用关节的外旋力量顺弧度刺入），用持针器拔出，针距1-1.5cm，边距1cm，切口对齐。打结方法正确、熟练、打紧。4. 拆线：拆线前消毒，夹住线结提起，贴皮剪线，朝切口拉出，拆线后再次消毒。器械归位。应会使用多种打结方法（右、左、拇指、双手、器械等）。v XI导尿术/插胃管考站要求：在模型上完整施行导尿/插胃管中的一项。完成操作后，将器械清理、复原。考站内容：XI-1导尿术操作适应证：为尿潴留患者引流出尿液
37、，以减轻痛苦；协助临床诊断。如留取未受污染的尿标本做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影等；为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗；为尿失禁患者下留置尿管。操作前准备（需口述）：1. 穿戴帽子、口罩，洗净双手。2. 核对患者床号姓名及病情，向病人解释插管目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，签署知情同意书，口述用屏风遮挡。3. 准备和检查插管物品。（无菌导尿包、无菌手套、纱布、集尿袋等）。4. 协助患者摆好体位：帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用被子遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。操作步骤：（操作中应密切观察
38、患者有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、疼痛等不良反应。整个操作注意无菌原则。）1. 清洁外阴：将无菌治疗巾置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁；操作者左手戴手套，右手夹取碘伏棉球依次消毒阴阜、阴茎、阴囊；已戴无菌手套的手，用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口；碘伏棉球自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、鬼头及冠状沟3次。2. 消毒外阴、铺巾：打开导尿包，戴无菌手套，铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区；用无菌纱布裹住阴茎并提起，将包皮向后推，暴露尿道口，碘伏棉球依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。3. 预备插导尿管：检查尿管气囊是否通畅、渗漏，润滑前端；嘱病人张口呼吸，用无菌纱布裹住阴茎并提起，使
39、之与腹壁成60度角；4. 插导尿管：用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm处缓缓插入尿道，插入尿道约1520cm至膀胱内，见尿液流出后，再插入46cm左右；5. 留置导尿管：夹住导尿管末端，用注射器经气囊管注入水510ml，轻轻回拉，有阻力即可；连接引流管和集尿袋，固定；6. 术毕：告知患者留置尿管后注意事项（集尿袋不能高于耻骨联合平面，注意监测导尿管有无阻塞等）；7. 整理用物：医疗垃圾分类处置，标本及时送检。操作背景知识：1. 极度虚弱的病人，为什么第一次放尿不应超过1000ml？答：大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚脱；另外膀胱内压突然降低，还
40、可导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。2. 女性导尿术有何不同？答：（1）清洁外阴时，由外至内，自上而下，消毒阴阜、大阴唇、小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒到肛门；（2）消毒外阴时，由内向外，自上而下消毒尿道外口，小阴唇。而后再次消毒尿道口；（3）插入导尿管46cm，见尿液流出后再插入57cm。注意：如果尿管无插入阴道，应另换无菌尿管重新插入。XI-2插胃管操作适应证：中毒洗胃、胃液检查；插胃管营养疗法；胃扩张、幽门梗阻者行胃肠减压；胃、口腔、喉手术前准备。操作前准备（需口述）：1. 穿戴帽子、口罩，洗净双手。2. 核对患者床号姓名及病情，向病人解释插管目的、意义、安全性和可能发生的并
41、发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，签署知情同意书。3. 准备和检查插管物品。（胃管、石蜡油、纱布、棉球、棉签、治疗巾、弯盘、镊子、胶带、听诊器等）。4. 协助患者摆好体位：采取舒适体位，半卧位或仰卧位，头稍后仰。操作步骤：（操作中应密切观察患者有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、疼痛等不良反应。整个操作注意无菌原则。）1. 检查并湿润病人鼻孔：颌下铺治疗巾，将弯盘置于口角，检查鼻孔，观察有无鼻中隔偏曲；选择合适的一侧鼻孔（一般为右侧），清洁鼻孔并用棉球湿化；告知患者注意配合吞咽动作；2. 检查胃管并估计插入长度：取出胃管，检查胃管上刻度，接上注射器，检查通畅性；测量胃管插入长度（方
42、法一：发际剑突；方法二：耳垂鼻尖剑突）；3. 插胃管：用石蜡油棉球润滑胃管后，用镊子夹持胃管头端，沿所选鼻孔缓缓插入胃管，先向上，后平行，再向后下（若镊子不能插入，可用手插）；插入1416cm，到咽喉部时，嘱病人配合吞咽动作；4. 检查胃管位置：将胃管下送到预测长度，患者张嘴检查胃管是否盘曲在口中。用注射器抽吸出胃液为插入成功；（并且/或者）注入空气，用听诊器在胃部能听到气过水声，进一步证实在胃中；5. 固定胃管：用纱布擦去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，固定胃管于面颊部；将胃管末端盖子盖紧，用纱布包好。6. 整理用物：医疗垃圾分类处置。操作背景知识：1. 胃管通过鼻腔插入不畅时，可采用哪些措施？
43、答：换另一只鼻孔插入；更换小一型号的胃管；经口插入；局部使用血管收缩药物，减轻鼻腔充血；鼻腔和咽喉部使用局麻药，减轻患者反应。2. 昏迷患者如何插胃管？答：将患者头后仰，当胃管插入会厌部约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至所需长度。3. 抽出异常血性胃内容物后，应给予哪些治疗措施？答：予以冰盐水+去甲肾上腺素胃部止血治疗。v XII病史书写考站要求：根据病史问诊考站所获取的信息，按入院录要求完成一份简要病史的撰写。考站内容：需要书写的内容包括：病史（主诉、现病史；既往史、系统回顾、个人史、婚育史、家族史等）；体格检查（按照入院录格式书写）；辅助诊断（一般检查和特殊检查等）；诊断和鉴
44、别诊断（需要写诊断和诊断依据，鉴别诊断及其依据）；诊疗计划和相关医嘱（长期和临时医嘱）。（具体内容略）附录：考生须知：1. 不得通过夹带形式携带各类纸张进入考场区域。进入病史问诊考站时，可于指定位置拿取白纸以便记录。2. 病史问诊考站中各项检查（查体、一般检查、特殊检查）报告将由标准化病人在问诊结束后提供，请注意留存，以便在病史书写考站中使用。3. 考试以打铃提示时间。每8分钟共响两遍铃，第一遍在第7分钟时，第二遍在第8分钟时。第7分钟的铃声响，请考生进行本站收尾工作；在第8分钟的铃声响前，应在下一考站门口坐定等候，并于第8分钟铃声响时进入下一考站。4. 请根据各站考试任务，准备好必要文具、物品，包括钢笔或水笔、听诊器、帽子口罩、有秒针的手表等。考试时，必须穿着正规工作制服。-