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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思临床医师本科阶段毕业技能复习资料（整理人：王惠惠,朱依萍,朱笑,田健楠,费晗,蒋知言）I、II 问诊考站要求： 病史问诊 -1：对患者进行问诊、病史采集,做好记录,并明白其一般 /特别检查情形； 病史问诊 -2： 对患者进行问诊、病史采集,包含对其一般/特别检查情形的明白；本站考试终止后,将由主考老师供应患者的查体与检验报告；上述资料将用于病史书写；考站内容：内科：心绞痛、充血性心衰、白血病、急性肾盂肾炎、上血、消化性溃疡、糖尿病、肺 癌；外科： 乙状结肠癌、肠梗阻、胆囊炎、肝癌、 肝脓肿、 梗阻性胆管炎、
2、 溃疡穿孔、阑尾炎；妇产科： 先兆流产、 异位妊娠、 急性盆腔炎、 子宫肌瘤、 宫颈癌、 子宫内膜癌、 卵巢肿瘤、正常妊娠；儿科：腹泻、腹痛、肺炎、脑炎、急性肾炎、新生儿黄疸、贫血、小儿惊厥；（具体内容略）考站评分标准： 一般项目 （姓名, 性别,年龄 ,婚姻,诞生地,民族,职业,工作单位,家庭住址,病史表达 者,牢靠程度）； 现病史（起病、 主要症状特点、 病因与诱因 、病情的进展演化、相伴症状、 诊治经过 、病程中的一般情形 等）； 既往史 （预防接种及传染病史,药物及其它过敏史,手术、外伤史及输血史,过去健康状况及长期服药情形）； 系统回忆 （思路全面,询问简略）； 个人史（诞生地及居留
3、地,烟酒嗜好, 职业和工作条件 ,冶游史）； 月经史 /婚育史 （初潮年龄 行经天数 / 月经周期天数 末次月经时间或绝经年龄,并记录月经性状,有无痛经；生育史格式为足- 早- 流-存,并记录 方案生育措施 ）； 家族史 （家人的健康情形,如已死亡,记录死亡缘由；家族遗传病；家族传染性疾病）； 检查报告；总体评判 （次序、时间、人文、沟通）；III 口试考站要求：在考站抽取考题后,依据考题要求回答主考老师环绕该题干进行的具体提问；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思考站内容： 临
4、床医学（内科学、外科学、妇产科学、儿科学）码；（具体内容略）IV 妇产科检查,考试时随机抽取考题号考站要求：在 SP理想者身上完成骨盆外测量,并在模拟设备上完成双（三）合诊检查及宫颈刮片操作；考站内容：操作前预备 （需口述）：IV-1 骨盆外测量排空膀胱 ,拉1.检查骨盆测量器完好（三种骨盆测量器）；2.核对孕妇姓名床号,向孕妇说明操作的必要性,排除其紧急心情,嘱孕妇好床旁围帘以 爱护隐私 ；3.戴帽子、口罩,洗手,搓暖双手 ,帮助孕妇脱去裤子并暴露腹部（留意不要暴露胸部 ）；髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为 23-26cm；髂嵴间径孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘
5、最宽的距离,正常值为 25-28cm；骶耻外径孕妇取 左侧卧位 ,右腿伸直,左腿屈曲,测量第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常为 18-20cm；坐骨结节间径孕妇取仰卧位,两腿向腹部弯曲,双手抱双膝,测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常为8.5-9.5cm；出口后矢状径为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度；孕妇取仰卧位,两腿向腹部弯曲,双手抱双膝；右手戴手套, 将食指伸入孕妇肛门向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶骨尖端, 用骨盆测量器一端放在坐骨结节间径中点,另一端放在骶骨尖端处,可测得出口后矢状径,正常为 8-9cm；耻骨弓角度两手拇指指尖斜着对拢放置在 耻骨联合下缘
6、,左右两拇指平放在耻骨降支上,测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度,正常值约为 90 ；操作完毕后帮助孕妇穿好衣物,盖好被褥；IV-2 双合诊操作目的： 检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁组织及盆腔内壁有无反常；操作前预备（需口述）：名师归纳总结 1.检查物品齐全完好（无菌手套、无菌石蜡油）排空膀胱 ,带第 2 页,共 12 页2.核对患者姓名床号,向患者说明操作的必要性,排除其紧急心情,嘱患者- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思至治疗室, 在检查床上铺一会阴垫,嘱患者脱去一只裤脚,取 膀胱结石位 ,暴露会阴部；
7、3. 戴帽子、口罩,洗手,右手（或左手）戴无菌手套；操作步骤：1.右手（或左手）示、中两指蘸无菌石蜡油,顺阴道后壁轻轻插入；“ 阴道畅,弹性可,无畸形、疤痕、肿块,阴道穹窿光滑”2.扪触宫颈；“ 宫颈光滑, 大小正常, 质软, 未及包块, 宫颈外口朝向前/ 后,无宫颈举痛, 抽出手指 无接触性出血； ”3.将阴道内两指放在宫颈后方,另一手掌心向下手指平放在患者腹部平脐处 ；阴道内手指向上向前抬举宫颈,腹部手指向下向后按压腹壁,并逐步向耻骨联合部位移动 ,扪触宫体；“ 子宫前位,宫体大小如常,质软,活动度可,未触及包块,无压痛”4. 将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部,向盆腔深部扪触,另一手从
8、 同侧髂嵴水平 开始由上向下按压腹壁,扪触附件；“ 附件区无肿块、压痛,卵巢及输卵管未触及”5. 操作完毕后帮助患者穿好衣物,嘱回病床休息；IV-3 三合诊通过三合诊可 扪清后位子宫 ,作为对双合诊的补充,故通常在双合诊后进行；一手示指放入阴道,中指放入直肠,其余检查步骤与双合诊相同；补充描述： 子宫大小如常,质软,子宫后壁未及包块,无压痛；子宫直肠陷凹、宫骶韧带、阴道直肠隔、直肠内未触及反常； IV-4 宫颈刮片操作目的： 宫颈癌筛查操作前预备 （需口述）：1 检查物品齐全完好（手套、窥阴器、无菌石蜡油、长棉签、宫颈刮板、玻片、95%酒精 ）；2 核对患者姓名床号,向患者说明操作的必要性,排
9、除其紧急心情,嘱患者 排空膀胱 ,带至治疗室, 在检查床上铺一 会阴垫 ,嘱患者脱去一只裤脚,取膀胱结石位, 暴露会阴部；3 戴帽子、口罩,洗手,戴手套；操作步骤1. 观看并描述外阴； “ 外阴外形正常,无畸形,无疤痕,无赘生物,无红肿糜烂；”2. 窥阴器蘸取无菌石蜡油后轻轻放入阴道,暴露宫颈,固定；“ 阴道畅,无反常分泌物,宫颈光滑,未见糜烂及赘生物”3.用长棉签轻轻拭去宫颈口及其周边分泌物,在宫颈口用木刮板（尖端朝向宫颈口,斜面靠近宫颈 ）旋转 360 ,刮取宫颈细胞；4.立刻将刮取的细胞涂片并用95%酒精固定（没有器材就口述）；5.松开并退出窥阴器,帮助患者穿好衣物,嘱回病房休息；留意事
10、项1. 行宫颈刮片操作最好在非月经期；2. 操作前 24 小时内防止性生活；3. 操作前 24-48 小时内禁止阴道冲洗或使用阴道栓剂,且不要进行阴道内诊检查；4. 有宫颈炎症者应在炎症治愈后再行宫颈刮片检查；5. 放置及退出窥阴器时留意动作轻柔,刮取的细胞应立刻顺同一方向涂于洁净玻片上,不可重复涂抹以免细胞破坏；玻片应立刻放在 95%酒精中固定 15 分钟,不行长时间暴露于空气中以免细胞皱缩变形；V 胸穿 /腰穿名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思考站要求 ： 在模拟设备上完整
11、施行胸穿 复原；考站内容 ：/腹穿中的一项；完成操作后,将穿刺器械清理、V-1 胸穿 操作适应证： 胸腔积液性质不明者,抽液明确诊断；胸腔积液或气胸产生压迫症状者；脓胸或恶性胸腔积液；需要胸腔内给药者；操作禁忌症： 严峻心肺功能不全,极度衰弱不能协作者； 穿刺点局部皮肤有炎症； 血友病患者；操作前预备 （需口述）：1. 穿戴帽子、口罩,洗净双手；猛烈咳嗽难以定位者；2. 核对患者床号姓名及病情,向病人说明穿刺目的；对于过分精神紧急者,可于术前半小时赐予地西泮 10mg 或可待因 0.03g 以冷静镇痛；3. 预备器械 （无菌胸腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、麻醉药品、胶布等）；4. 操作前 测量
12、患者血压等生命体征；5. 帮助病人摆好体位：扶病人坐位,面对椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于手臂上；6. 选取穿刺点： 一般挑选肩胛下角线或腋后线 7-8肋间作为穿刺点 （叩诊实音区, 必要时结合 X 线及超声波检查确定,并用龙胆紫在皮肤上做标志）；操作步骤：（操作中应亲密观看患者有无头晕、面色惨白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛等胸膜反应；整个操作留意无菌原就；）1. 消毒、铺洞巾： 打开穿刺包第一层,戴无菌手套,打开穿刺包其次层,用碘伏在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒 助固定；3 遍,消毒范畴 直径约 15cm,掩盖消毒洞巾,请助手协2.检查器械： 留意穿刺针是否通畅,胶管是否漏气及破旧；
13、留意穿刺点应选在下一3.麻醉： 询问有无药物过敏史；2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（肋骨的上缘,先打一皮丘,在逐层回抽确认无血后进针）,至有 落空感 时可轻回抽,如抽出液体,证明已进入胸腔内积液处,记住进针方向及深度后拔针；4. 穿刺： 用血管钳夹住穿刺针后面的胶管,使之不漏气； 左手固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经 肋骨上缘 垂直缓慢刺入,当有突破感时停止；5. 抽液： 接上注射器后,再松开止血钳进行抽液（抽液不应过多、过快,注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器；诊断性抽液 600-800ml ）；50-100ml 即可,一般首次不得超过6. 化验 /减压： 将抽出液注入弯
14、盘及特地预备的容器中,送化验、计量；7. 拔针,胶布固定：抽完液后拔出穿刺针,掩盖无菌纱布；稍用力压迫片刻,用胶布固 定；8.术毕： 术后嘱病人静卧 （卧位或半卧位休息半小时,测血压并观看病情有无变化）；“ 有不适立刻通知医生； ”名师归纳总结 9.整理用物： 医疗垃圾分类处置,标本准时送检,并作具体穿刺记录；第 4 页,共 12 页V-2 腰穿操作适应证： 中枢神经系统炎症性疾病；脑血管意外；肿瘤性疾病的诊断与治疗；中枢神经系统变性、脱髓鞘疾病；测定颅内压力和明白蛛网膜下腔是否堵塞；操作禁忌症： 颅内高压有可能形成脑疝者；怀疑后颅窝肿瘤；穿刺部位皮肤及脊柱有感染者, 腰椎有畸形或骨质破坏；
15、有出血倾向者；垂危、休克或躁动不能协作- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思检查的患者； 全身严峻感染如败血症等不宜穿刺,以免发生中枢神经系统感染；操作前预备 （需口述）：1.穿戴帽子、口罩,洗净双手；、意义、安全性和可能发生的并发症；2.核对患者床号姓名及病情,向病人说明穿刺目的简要说明操作过程,解除患者的顾虑,取得协作,签署知情同意书,并嘱排尿；3.预备器械；（无菌腰椎穿刺包、无菌手套、消毒用品、麻醉药品、胶布、灭菌试管等）；4.操作前 测量患者血压等生命体征；5.帮助患者摆好体位：嘱其左侧卧于硬板床,脊柱尽量靠近
16、床边,背部和床面垂直,脊柱与床面平行,头颈向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部；6. 选取穿刺点： 双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处,相当于 L4 棘突或 L34 棘突间隙；通常挑选 L34 棘突间隙为穿刺点,在皮肤上作标记；假如在 L34 棘突间隙穿刺失败,可改在上或下一椎间隙进行；操作步骤：（操作中应亲密观看患者有无头晕、面色惨白、出汗、心悸、疼痛等不良反应；整个操作留意无菌原就； ）1. 消毒、铺洞巾： 打开穿刺包第一层,戴无菌手套,打开穿刺包其次层,用碘伏在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒 助固定；3 遍,消毒范畴 直径约 15cm,掩盖消毒洞巾,请助手协2. 检查器械： 留意穿刺针是否通
17、畅,枕芯是否完整,挑选适当的穿刺针；3. 麻醉： 询问有无药物过敏史；持 5ml 注射器抽取 2%利多卡因 5ml,持针（ 针尖斜面对上）在穿刺点斜刺入皮内,注射利多卡因至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm）,然后用利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉；在拔出针头前留意穿刺的深度；4. 腰椎穿刺： 术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤,防止穿刺点移位, 右手持腰穿针垂直于脊背平面,针尖斜面朝向头部刺入皮下后；针头稍斜向头部, 缓慢刺入（ 成人 46cm,儿童 24cm）；针头穿过韧带时有肯定的阻力感,当阻力突然降低时,提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔；将针芯渐渐拨出,可见脑脊液流出；5. 测压：
18、接上测压管测量颅内压力,要求患者全身放松,双下肢和颈部略舒展,安静呼吸,可见测压管内液面渐渐上升,到肯定平面后液平面随呼吸而波动,此读数为脑脊液压力；正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O （4050 滴/min）；6. 脑脊液送检： 测压后用标本容器收集脑脊液 25ml 送检,包括细菌培育、生化、常规及细胞学检查等；如颅内压增高时放液需谨慎,仅收集测压管中脑脊液,或用针芯掌握渐渐放出,最好不要超过 2ml；7. 拔针、固定： 插入针芯拔针,局部按压 12 分钟,消毒穿刺点,掩盖无菌纱布,用胶布固定；8. 术毕： 嘱患者 去枕平卧 46 小时,以免引起术后头痛；9. 整理用物： 医疗垃圾分
19、类处置,标本准时送检,并作具体穿刺记录；操作背景学问：【并发症】： 1.低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在 60-80 mmH 2O 以下,较为常见；2.脑疝形成： 在颅内压增高时, 当腰穿放液过多过快时,可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝,故应严加留意和预防；3.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症,因腰穿放液后由于压力的转变,导致椎管内脊髓、 神经根、 脑脊液和病变之间的压力平稳转变所致；【奎肯试验（ Queckenstedt test）】又称压颈试验,其意义是明白蛛网膜下腔有无堵塞；在测名师归纳总结 量颅压过程中,由助手先后分别压迫左右颈静脉,然后同时压迫双侧颈静脉,每次压
20、迫10第 5 页,共 12 页秒；正常时压迫一侧颈静脉后,脑脊液压力快速上升1 倍左右,解除压迫后1020 秒,迅速降至原先水平, 表示蛛网膜下腔通畅；如在穿刺部位以上有椎管梗阻,压颈时压力不上升- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思（完全性梗阻） ,或压力上升、下降缓慢（部分性梗阻）,称为压颈试验阳性；如压迫一侧颈静脉脑脊液压力不上升,但压迫对侧上升正常,提示梗阻侧的横窦闭塞；凡颅内高压者,禁作此试验；VI 消毒铺巾考站要求： 依据考站要求,完成指定切口的消毒铺巾；完成操作后,将手术巾单叠齐复原；考站内容：切口挑选：
21、 胃大部切除术 上腹部正中切口；阑尾手术 右下腹斜切口；胆囊手术 右侧肋缘下斜切口；结肠癌手术 下腹部经腹直肌、旁正中（中线旁开 1-2cm）、正中切口； 子宫下段剖宫产术耻骨联合上横切口；卵巢手术 下腹部旁正中切口；手术野皮肤消毒范畴：手术切口四周 1520 厘米的区域上腹部手术皮肤消毒范畴：上至乳头、下至耻骨联合,两侧至腋中线；下腹部手术皮肤消毒范畴：上至剑突、下至大腿上1 3,两侧至腋中线；消毒方法： 碘伏消毒液消毒两遍,由上至下,由中间至两边,左右交替,对称消毒,留意 不要遗留皮肤间隙； （留意非正中切口如何对称消毒）留意事项： 消毒时夹持消毒纱布的卵圆钳尽量与腹部平面垂直,最大程度防
22、止消毒者手臂下垂； 脐部通常不单独消毒,可在腹部消毒完后用无菌干纱布拭去脐部积液；消毒范畴涉及会阴部时应先消毒其他部位最终单独消毒会阴部；铺巾次序：先铺四块方巾：会阴侧对侧头侧同侧 或 会阴侧头侧对侧同侧；再铺天巾、地巾（先地后天）,最终铺盖大无菌洞巾；铺巾范畴： 头端要铺盖过患者头部和麻醉架,两侧及足端应下垂超过手术台边缘 30cm；铺巾方法：以腹部手术为例（1）铺巾者站在病人的右侧,确定切口后,先铺四块方巾于切口四周 近切口侧的治疗巾反 折 l4,反折部朝下 ；（2）器械护士按次序传递治疗巾,前 3 块折边向着铺巾者,第 4 块折边向着器械护士；1 块方巾掩盖手术野下方,然后按次序铺置于手
23、术野对侧、上侧和同侧；（3）铺巾者将第（4）4 块方巾交叉铺于手术野后,以 翘；4 把巾钳固定；使用巾钳时防止夹住皮肤及巾钳向上（5）铺巾者和器械护士二人分别站在手术台两侧,由器械士传递中单（天巾、地巾）,在切口下方、上方铺置中单,头侧超过麻醉架,足侧超过手术台；（6）最终铺洞巾,将开口对准切口部位,短端向头部、长端向下肢,并将其绽开；铺盖时和其器械护士一起,查找到上、下两角,先绽开铺上端,盖住患者头部和麻醉架,再绽开铺下端,盖住器械托盘和患者足端,两侧及足端应下垂过手术床缘 30cm 以下；留意事项： 铺巾时,双手只接触手术巾的边角部,防止接触手术切口四周的无菌手术单部分；铺中巾、洞巾时,要
24、手握巾角向内卷遮住手背,以防手遇到四周有菌物品,如麻醉架、输液管等而被污染；VII 胸腹部体检名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思考站要求 ： 依据考站要求,完成胸廓和肺部体检（前或后）项；考站内容 ：/心脏体检 /腹部体检中的一VII-1 胸廓和肺部体检（前面）“ 您好,我是您的床位医生,我姓x,现在来给您进行一下胸廓及肺部的简要体检；我的手已经洗过了,请您保持平卧位,协作检查,感谢；” 为患者宽衣；望：解开患者上衣, 凝视患者胸廓；“ 胸廓对称, 无局部隆起或塌陷；无色素冷静
25、, 无疤痕,无瘀点瘀斑；无静脉曲张；” 双手分别置于患者胸廓前后、左右两侧；“ 胸廓前后径比左右径为 1：1.5 ,无鸡胸,无漏斗胸； ” 蹲下,视线齐平患者胸廓,看满半分钟；“ 以腹式呼吸为主,呼吸频率为 16 次/ 分,节律齐；无呼吸“ 三凹征”触： 检查前请搓手；右手食指、无名指至于气管两侧,触气管；“ 气管居中； ”双手轻轻按压患者胸壁；“ 无握雪感及皮下捻发感；” 两手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突； “ 请深呼吸,双侧胸廓扩张度一样”位,嘱患者发一长音,自上而下比较相应部位语颤异同；左右手掌尺侧缘置于患者胸壁对称部“ 当我将手放到您胸壁上时请您说一；触觉语颤正
26、常； ” 双手掌置于患者胸壁对称处,自上而下,嘱患者深呼吸；“ 请深呼吸,无胸膜摩擦感； ”叩： 直接叩诊,自上而下；间接叩诊,自其次肋开头,每一肋左两下右两下,依次叩到两侧浊音界；“ 叩诊全肺呈清音； ” 叩肺上界, 自斜方肌前缘中心部开头叩诊为清音,逐步扣向外侧,直至变为浊音； “ 叩诊肺上界,肺尖宽度为5cm；” 叩肺下界,自两侧锁骨中线其次肋往下叩,叩至浊音界；其次检查侧胸壁肺下界,嘱患者举起上臂置于头部,自腋窝开头沿腋中线叩诊,向下检查至肋缘；“ 肺下界在锁骨中线第 6 肋间,腋中线第 8 肋间；” 肺下界移动度, 安静呼吸时, 于锁骨中线上叩出肺下界位置,嘱患者深吸气后屏住呼吸的同
27、时,连续向下叩诊, 当由清音变为浊音时,为肺下界最低点；再嘱患者作深呼气并屏住呼吸,再由下向上叩诊,直至浊音变为清音,为肺下界最高点；“ 肺下界移动度为锁骨中线上 6-8cm”听：用手搓听诊器后再开头听诊；听气管处；“ 气管呼吸音正常,吸气与呼气相相等；”自肺尖逐肋往下听,沿锁骨中线、腋前线,对称,每次听满一个呼吸相,听满整个肺野；“ 听到正常呼吸音,未及反常呼吸音和呼吸音,呼吸节律齐,一般的声音轻度重复发一音,比较两侧语音共振情形；16 次/ 分” ；语音共振,嘱患者用“ 在我将听诊器放上来时请说一,语音共振正常； ” 请患者做深呼吸,两侧对称辨论胸膜摩擦音； “ 请深呼吸, 未及胸膜摩擦音
28、”；检查终止,为患者穿好衣物；VII-2 胸廓和肺部体检（背面）“ 您好,我是您的床位医生,我姓x,现在来给您进行一下胸廓及肺部的简要体检；我的手已经洗过了,请您保持坐位,上身直立,协作检查,感谢；” 为患者宽衣；望：解开患者上衣,凝视患者背部胸廓；“ 胸廓对称,无局部隆起或塌陷；无色素冷静,无疤痕,无瘀点瘀斑；无静脉曲张；脊柱竖直,无前凸、后凸及侧凸；” 双手分别置于患者胸廓前后、左右两侧； “ 胸廓前后径比左右径为1：1.5 ,无鸡胸,无漏斗胸； ” 凝视患者胸廓,名师归纳总结 看满半分钟； “ 呼吸频率为16 次/ 分,节律齐； ”第 7 页,共 12 页触： 检查前请搓手；双手轻轻按压
29、患者胸壁；“ 无握雪感及皮下捻发感；”两手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向正中线；“ 请深呼吸,双侧胸廓扩张度一样”；左右手掌尺侧缘置于患者胸壁对称部位,应躲开肩胛区, 嘱患者发一长音, 自上而下比较相应部位语颤异同； “ 当我将手放到您胸壁上时请您说一；触觉语颤正常；”双手掌置于患者胸壁对称处,自上而下,嘱患者深呼吸；“ 请深呼吸,无胸膜摩擦感；”- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思叩： 直接叩诊,自上而下；间接叩诊,自其次肋开头,每一肋左两下右两下,依次叩到两侧浊音界； 肩胛区平面叩诊时应躲开,左
30、手中指与肋骨垂直,叩过肩胛区后再变为与肋骨平行；“ 叩诊全肺呈清音； ” 叩肺上界,自斜方肌前缘中心部开头叩诊为清音,逐步扣向外侧,直至变为浊音； “ 叩诊肺上界,肺尖宽度为5cm；” 叩肺下界,自两侧肩胛线清音处往下叩,叩至浊音界； 其次检查侧胸壁肺下界,嘱患者举起上臂置于头部,自腋窝开头沿腋中线叩诊,向下检查至肋缘； “ 肺下界在肩胛线第 10 肋间,腋中线第 8 肋间；” 肺下界移动度,安静呼吸时, 于肩胛线上叩出肺下界位置,嘱患者深吸气后屏住呼吸的同时,连续向下叩诊, 当由清音变为浊音时,为肺下界最低点；再嘱患者作深呼气并屏住呼吸,再由下向上叩诊,直至浊音变为清音,为肺下界最高点；“
31、肺下界移动度为肩胛线上 6-8cm”听：用手搓听诊器后再开头听诊；自肺尖逐肋往下听,留意躲开肩胛区,沿肩胛、腋后线,对称, 每次听满一个呼吸相,听满整个肺野； “ 听到正常呼吸音,未及反常呼吸音和呼吸音,呼吸节律齐, 16 次/ 分” ；语音共振,嘱患者用一般的声音轻度重复发一音,比较两侧语音共振情形；“ 在我将听诊器放上来时请说一,语音共振正常；”请患者做深呼吸,两侧对称辨论胸膜摩擦音； “ 请深呼吸,未及胸膜摩擦音”；检查终止,为患者穿好衣物；VII-3 心脏体检“ 您好,我是您的床位医生,我姓x,现在来给您进行一下心脏的简要体检；我的手已经洗过了,请您保持平卧位,协作检查,感谢；” 为患
32、者宽衣；望：解开患者上衣,凝视患者心尖部,视线尽量与胸廓持平；“ 心前区无隆起、凹陷,无鸡胸、漏斗胸；心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧 1cm,范畴在 2cm左右；无反常搏动； ”触： 检查前请搓手；先用右手全手掌开头检查,置于心前区,然后逐步缩小到用手掌尺侧或食指、中指指腹并拢同时触诊心尖处（二尖瓣区）；“ 心前区无震颤,无心包摩擦感,无抬举样搏动； ” 依次用手掌尺侧触肺动脉瓣区（胸骨左缘第 2 肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第 2 肋间）、主动脉其次听诊区（胸骨左缘第 3 肋间）、三尖瓣区（胸骨下端左缘）；“ 各瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感；”叩： 左界,自心尖搏动外2-3cm 开头向内
33、叩,叩到实音界,逐肋往上叩,叩至其次肋；右界,自锁骨中线其次肋逐个往下叩,叩到肝浊音界,约第五肋,从上面一肋往内叩,叩到实音界,逐肋往上叩,叩至其次肋；问老师要笔和尺做标记；“ 心脏左界距离前正中线于 II 、III、IV 、V 肋间分别为 3cm、4cm、5cm 和 7cm；右界距离前正中线于 II 、III、IV 肋均为2-3cm；心浊音界正常,未扩大；”听： 用手搓听诊器后再开头听诊；依次听二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣其次听诊区、三尖瓣区,最终回到二尖瓣区听满一分钟；“ 心率是 76 次/ 分,心律齐；听到正常的第一、其次心音,性质、强弱无转变；未听到心音分裂；无额外心音、
34、无杂音；无 心包摩擦音； ”检查完毕,为患者整理衣物；VII-4 腹部体检“ 您好,我是您的床位医生,我姓x,现在来给您进行一下腹部的简要体检；我的手已经洗过了,请您排尿后保持低枕仰卧位,屈髋屈膝,协作检查,感谢；” 为患者宽衣,向上暴露至剑突平面,向下暴露至耻骨联合平面；望： 凝视患者腹部； “ 腹部外形正常,对称,平整,无膨隆无凹陷；无胃肠型,无蠕动波；无皮疹,无色素冷静,无瘀点瘀斑,无静脉曲张,未及手术疤痕；脐部正常,无特别分泌物；” 蹲下看 15 秒；“ 以腹式呼吸为主,呼吸频率是16 次/ 分,节律齐； ”听： 用手搓听诊器后再开头听诊；将听诊器置于患者右下腹,听诊一分钟；“ 肠鸣音
35、正常,4 次 / 分；” 依次将听诊器置于腹主动脉区（脐上方三指处）、肾动脉区（平腹主动脉区,左名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思右锁骨中线） 、髂动脉区 （左右锁骨中线与髂棘平面相交处）；“ 各动脉听诊区未及血管杂音；”触：检查前请搓手；浅触诊（1cm）,深触诊（ 2-3cm）,自左下腹开头逆时针方向至右下腹,再至脐部；“ 全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧急,未触及包块；”深压麦氏点,并突然放松,观看患者表情； “ 麦氏点无压痛反跳痛；” 肝脏触诊,将右手四指并拢,掌指关节伸直,
36、与肋缘大致平行, 自脐部开头, 沿锁骨中线, 嘱患者深呼吸, 随患者呼气时, 手指压向腹壁深部,吸气时,手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘,如此反复；“ 请跟着我的节奏,吸气鼓肚子,在肋缘下未触及肝下缘；” 胆囊触诊,左手掌平放于患者右胸下部,以拇指指腹勾压 于右肋下胆囊点处,嘱患者缓慢深吸气；“ 请深吸气, Murphy 征阴性；”脾脏触诊,左手置 于左胸下部,试将脾脏从后向前托起,右手平放于脐部,与左肋弓大致垂直,协作呼吸,迎 触脾尖；“ 未触及脾脏； ” 肾脏触诊,左手托起患者右后腰部,右手掌平放于右上腹部,深部” 轻压上输尿管点（脐水平线上腹直肌外 触诊,左肾同理； “ 请深呼吸,未
37、触及双侧肾脏；缘）、中输尿管点（髂前上棘水平腹直肌外缘）；“ 上、中输尿管无压痛；”叩： 全腹九区叩诊； “ 全腹呈鼓音； ” 叩诊肝界,沿右锁骨中线由肺区向下叩向腹部,由清 变浊时为肝上界 （相对浊音界） ；再从腹部沿右锁骨中线向上叩至浊音,为肝下界；“ 肝浊音 5 肋间,下界在右锁骨中线右季肋下缘；” 移动性浊音,自 界正常,上界在右锁骨中线上第 脐往患者左侧叩,直至变为浊音,固定扳指,请患者右侧卧,再往回叩,叩至浊音界；同样 方法向患者右侧叩诊； “ 无移动性浊音； ” 肝脾叩击痛； “ 肝脾无叩击痛； ”请患者坐起来,双手拇指压肋脊点（第 12 肋骨与脊柱交角） 、肋腰点（第 12 肋
38、骨与腰肌外缘交角） ；“ 肋脊 点、肋腰点无压痛； ” 叩击肾区；“ 无肾区叩击痛； ”检查完毕,为患者整理衣物；VIII 心电图读图考站要求 ： 阅读 4 份 心电图并按要求完成读图报告；离开考站时,请将完成的报告交予考站内的监考老师；考站内容：范畴依据大纲要求；第一张片： 需描述,占总分 55%（基本数据测量15%；心电图发觉25%；初步诊断及见解15%）；其次、三、四张片：仅需要初步诊断及见解,各占总分15%；（具体内容略）IX 放射片读片考站要求 ： 电脑上显示的4 张 X 线片,按要求完成读片报告；离开考站时,请将完成的报告交予考站内的监考老师；考站内容 ：范畴依据大纲要求；第一张片
39、：需描述,占总分55%（种类和检查方法10%；影像学表现30%；初步诊断15%）；其次、三、四张片：仅需要初步诊断及见解,各占总分15%；（具体内容略）X 缝合拆线名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思考站要求 ： 先戴手套,后在模拟设备上进行缝合（需缝合 后,将器械物品清理、复原；考站内容 ：1. 进门后跟老师打招呼,听清操作要求；5 针）与拆线操作；完成操作2. 带好口罩帽子手套,清点器械（持针器、针、镊子、剪刀、线）；3. 缝合打结：持针器、镊子、剪刀拿法正确,如为皮肤就选用
40、三角针,缝合时夹住针尾1/3,穿线后双股线可占约1/3,左手执有齿镊,对好皮缘,垂直进针,垂直穿出,防止弄弯针（ 利用关节的外旋力气顺弧度刺入）,用持针器拔出,针距1-1.5cm,边距 1cm,切口对齐；打结方法正确、娴熟、打紧；4. 拆线：拆线前消毒,夹住线结提起,贴皮剪线,朝切口拉出,拆线后再次消毒；器械归位；应会使用多种打结方法（右、左、拇指、双手、器械等）；XI 导尿术 /插胃管考站要求：在模型上完整施行导尿 考站内容：/插胃管中的一项；完成操作后,将器械清理、复原；XI-1 导尿术操作适应证： 为尿潴留患者引流出尿液,以减轻痛楚；帮助临床诊断；如留取未受污染的尿标本做细菌培育；测量膀
41、胱容量、压力及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影等；为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗； 操作前预备 （需口述）：为尿失禁患者下留置尿管；1.穿戴帽子、口罩,洗净双手；、意义、安全性和可能发生的并发症；2.核对患者床号姓名及病情,向病人说明插管目的简要说明操作过程,解除患者的顾虑,取得协作,签署知情同意书,口述用屏风遮挡；3. 预备和检查插管物品； （无菌导尿包、无菌手套、纱布、集尿袋等）；4. 帮助患者摆好体位：帮病人脱去对侧裤腿,盖在近侧腿部上方,对侧腿用被子遮盖,帮助病人取屈膝仰卧位,两腿略外展,暴露外阴；操作步骤：（操作中应亲密观看患者有无头晕、面色惨白、出汗、心悸、疼痛等不良反应；整个操作留意无
42、菌原就； ）1. 清洁外阴： 将无菌治疗巾置于病人臀下,弯盘置于病人外阴旁；操作者左手戴手套,右手夹取碘伏棉球依次消毒阴阜、阴茎、阴囊；已戴无菌手套的手,用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推 ,暴露尿道口；碘伏棉球 3 次；自尿道口向外 后旋转擦拭尿道口、鬼头及冠状沟2.消毒外阴、铺巾：打开导尿包,戴无菌手套,铺洞巾,使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区；用无菌纱布裹住阴茎并提起,将包皮向后推,暴露尿道口,碘伏棉球依次消毒尿道口、龟头及冠状沟；名师归纳总结 3.预备插导尿管：检查尿管气囊 是否通畅、渗漏,润滑前端；嘱病人张口呼吸,用无菌纱第 10 页,共 12 页4.布裹住阴茎并提起,使之与腹壁成6
43、0 度角；插导尿管： 用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm 处渐渐插入尿道, 插入尿道约 1520cm 至膀胱内,见尿液流出后,再插入46cm 左右；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思5.留置导尿管： 夹住导尿管末端,用注射器经气囊管注入水510ml ,轻轻回拉,有阻力即可；连接引流管和集尿袋,固定；6.术毕： 告知患者留置尿管后留意事项（集尿袋不能高于耻骨联合平面,留意监测导尿管有无堵塞等 ）；7. 整理用物： 医疗垃圾分类处置,标本准时送检；操作背景学问：1. 极度虚弱的病人,为什么第一次放尿不应超过 1000ml？答：大量放尿可使腹腔内压急剧下降,血液大量滞留在腹腔内,导致血压下降而虚脱；另外膀胱内压突然降低,仍可导致膀胱粘膜急剧充血,发生血尿；2. 女性导尿术有何不同？答：（1）清洁外阴时,由外至内,自上而下,消毒阴阜、大阴唇、小阴唇和尿道外口,最终一个棉球从