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1、关于高血压的药物治疗(3)现在学习的是第1页，共63页 三、常用的抗高血压药三、常用的抗高血压药 1 1、ACEIACEI 2 2、ARBARB 3 3、钙拮抗剂、钙拮抗剂 4 4、受体阻滞剂受体阻滞剂 5 5、a a1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 6 6、利尿剂、利尿剂#现在学习的是第9页，共63页受体阻滞剂受体阻滞剂 一代一代:普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol)二代二代:美托洛尔美托洛尔(Metoprolol)(Metoprolol)阿替洛尔阿替洛尔(Atenolol)(Atenolol)比索洛尔比索洛尔 (Bisoprolol)(Bisoprolol)三代三
2、代:拉贝洛尔拉贝洛尔（labetalol)labetalol)地来洛尔、塞利洛尔地来洛尔、塞利洛尔 卡维地洛卡维地洛(carvedilol(carvedilol）优点优点 作用缓慢温和、可靠、价廉作用缓慢温和、可靠、价廉 、使用方便、使用方便、不易产生耐受性不易产生耐受性 能降低心血管事件的发生率和死亡率能降低心血管事件的发生率和死亡率现在学习的是第14页，共63页 机制机制 阻断1-R阻断突触前膜-R正反馈-NA 血压外周中枢 外周交感活性心肌-，CO肾素 阻断-R 外周血管扩张阿替洛尔；普萘洛尔+拉贝洛尔+增加前列环素的合成增加前列环素的合成增加前列环素的合成增加前列环素的合成改变压力感受
3、器的敏感性改变压力感受器的敏感性改变压力感受器的敏感性改变压力感受器的敏感性现在学习的是第15页，共63页 应用应用 轻中度高血压，轻中度高血压，尤其交感亢进尤其交感亢进/心绞痛心绞痛/心率快心率快/肾素活性偏高的肾素活性偏高的/心肌梗死者心肌梗死者/中青年患者中青年患者对合并对合并CHFCHF的患者应与强心剂联合应用或慎用的患者应与强心剂联合应用或慎用 伴有肝功能及伴有肝功能及CNSCNS功能障碍者，选用水溶性好的功能障碍者，选用水溶性好的 受体阻滞剂，如阿替洛尔受体阻滞剂，如阿替洛尔 伴肾功能障碍者选用脂溶性好的伴肾功能障碍者选用脂溶性好的受体阻滞剂如美受体阻滞剂如美托洛尔托洛尔 对糖尿病
4、患者可选用选择性对糖尿病患者可选用选择性1 1受体阻滞剂如阿受体阻滞剂如阿 替洛尔、美托洛尔、替洛尔、美托洛尔、卡维地洛卡维地洛现在学习的是第16页，共63页 普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol）又称心得安，）又称心得安，血药浓度个体差异大、适用于血药浓度个体差异大、适用于各型高血压各型高血压、可作为抗高血压、可作为抗高血压的的首选药单独应用首选药单独应用，尤适用于伴，尤适用于伴COCO，肾素，肾素或心绞痛者或心绞痛者 阿替洛尔（阿替洛尔（阿替洛尔（阿替洛尔（atenololatenololatenololatenolol）选择性选择性选择性选择性阻断阻断阻断阻断
5、1 1 1 1受体受体受体受体,血浆浓度的血浆浓度的血浆浓度的血浆浓度的个体差异较小个体差异较小个体差异较小个体差异较小,可用于慢性气可用于慢性气可用于慢性气可用于慢性气道阻塞的道阻塞的道阻塞的道阻塞的/心率快的高血压心率快的高血压心率快的高血压心率快的高血压 拉贝洛尔（labetalol)阻断-R-R，扩张外周血管,心率减慢作用弱于普萘洛普萘洛尔尔，可增加肾血流量。降压作用出现快，可用于危象，可增加肾血流量。降压作用出现快，可用于危象 现在学习的是第17页，共63页卡维地洛卡维地洛(carvedilol）阻断阻断1-R为拉贝洛尔的为拉贝洛尔的1/2，阻断，阻断-R作用为拉贝洛尔作用为拉贝洛尔
6、3-5倍，扩张外周倍，扩张外周血管血管,心率减慢作用弱心率减慢作用弱，轻、中度高血压，轻、中度高血压，伴有肾功不全伴有肾功不全/糖尿病者糖尿病者 现在学习的是第18页，共63页 缺点缺点 禁忌症：禁忌症：严重心动过缓、支气管哮喘、高度房室传阻、严重心动过缓、支气管哮喘、高度房室传阻、慢性阻塞性肺病、严重心衰、周围血管病患者；胰岛慢性阻塞性肺病、严重心衰、周围血管病患者；胰岛素依赖性糖尿病慎用素依赖性糖尿病慎用#现在学习的是第19页，共63页钙拮抗剂钙拮抗剂 二氢吡啶类种类：第一代 硝苯地平（Nifedipine）第二代 尼群地平(nitrendipine)、尼卡地平(nicardipine)、
7、尼莫地平(nimodipine)第三代：硝苯地平、非洛地平（Felodipine）缓释剂、控释片）、结构改造品 拉西地平（Lacidipine）氨氯地平（Amlodipine）非二氢吡啶类：维拉帕米(verapamil)地尔硫卓(diltiazem）现在学习的是第20页，共63页 优点优点 对高血压的降压幅度大，正常血压者反应不明显对高血压的降压幅度大，正常血压者反应不明显起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引 起血压反跳起血压反跳对对高血压合并冠心
8、病、周围血管病的也有效高血压合并冠心病、周围血管病的也有效长期治疗可逆转左心室肥厚，防止动脉粥样硬化长期治疗可逆转左心室肥厚，防止动脉粥样硬化新一代的长效钙拮抗剂作用周期长，服药次数少新一代的长效钙拮抗剂作用周期长，服药次数少不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压对血脂、血糖和电解质无不良影响对血脂、血糖和电解质无不良影响 现在学习的是第21页，共63页 机制机制 二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进 入血管平滑肌细胞，入血管平滑肌细胞，舒张周围血管和降低舒张周围血管和降低 外周阻力外周阻力而发挥降压作用而发挥降压作用
9、维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起 显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌 力作用，适用于力作用，适用于心率增快的高血压病人心率增快的高血压病人现在学习的是第22页，共63页 应用应用 各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛痛对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类对心率快、对心率快、有快速型心律失常有快速型心律失常的，如无心功能障碍的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压和传导阻滞的高血压可用地尔硫或维拉帕米可用地尔硫或维拉帕米对
10、合并对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平脑血管病的高血压多用尼莫地平现在学习的是第23页，共63页 不良反应不良反应 面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类#现在学习的是第24页，共63页ACEI(ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitors)angiotensin converting enzyme inhibitors)卡托普利
11、captopril 福辛普利fosinopril 依拉普利 enalapril 贝那普利benazepril 优点优点 轻、中度降压，持久、无耐受性、停药不反跳轻、中度降压，持久、无耐受性、停药不反跳 降压时不伴心率加快、水钠潴留降压时不伴心率加快、水钠潴留（NA、醛固酮）、醛固酮）保护肾小管保护肾小管（扩张肾血管，增加肾血流）（扩张肾血管，增加肾血流）逆转血管壁增厚、心肌肥厚逆转血管壁增厚、心肌肥厚 久用久用不影响脂代谢不影响脂代谢，减轻糖尿病肾病，减轻糖尿病肾病，提高机体对胰岛素的敏感性提高机体对胰岛素的敏感性 提高患者的生存质量，提高患者的生存质量，降低死亡率降低死亡率现在学习的是第25
12、页，共63页ACEI血浆血浆血浆血浆RAAS-RAAS-RAAS-RAAS-组织组织组织组织RAAS-RAAS-AngAng BKBKBKBK降解降解降解降解NO,PGINO,PGI2 2 防止心血管防止心血管防止心血管防止心血管病理性重构病理性重构病理性重构病理性重构初期降压初期降压 长期降压长期降压消除自由基消除自由基消除自由基消除自由基 降血脂降血脂降血脂降血脂减轻并发症减轻并发症醛固酮醛固酮NANA水钠水钠 扩管扩管AngAng 机制机制 现在学习的是第26页，共63页 应用应用 各型高血压，尤其有糖尿病和胰岛素抵抗、各型高血压，尤其有糖尿病和胰岛素抵抗、CHFCHF、左室肥厚、急性心
13、肌梗死高血压患者首选左室肥厚、急性心肌梗死高血压患者首选+利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等用受体阻滞剂等用于顽固性高血压于顽固性高血压对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重重肾功能不全时可使其加重 现在学习的是第27页，共63页各自的优势：各自的优势：卡托普利：卡托普利：急性高血压和伴糖尿病者，急性高血压和伴糖尿病者，福辛普利、雷米普利：福辛普利、雷米普利：具有较高的心脏组具有较高的心脏组织亲和力，逆转左室肥厚效果更好；织亲和力，逆转左室肥厚效果更好；现在学习的是第28页，共6
14、3页 不良反应不良反应 首剂低血压首剂低血压首剂低血压首剂低血压（3%3%3%3%）：）：）：）：POPOPOPO吸收快，吸收快，吸收快，吸收快，F F F F高，宜小量开始。高，宜小量开始。高，宜小量开始。高，宜小量开始。肾功能损伤肾功能损伤：咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽（5-20%5-20%5-20%5-20%）：）：）：）：血管神经性水肿血管神经性水肿：用药：用药24小时出现，多发生在面、口腔、鼻出现，多发生在面、口腔、鼻 部与缓激肽增多有关。部与缓激肽增多有关。5.5.低血糖：低血糖：特别是特别是卡托普利增强对胰岛素的敏感性卡托普利增强对胰岛素的敏感性。醛固酮减少醛固酮减少 高血钾高血钾高血钾高血
15、钾:有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂 者更多见。者更多见。者更多见。者更多见。妊娠与哺乳：妊娠中后期可妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸致畸。亲脂性。亲脂性ACEIACEI可经乳汁分泌。可经乳汁分泌。含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等 AngAngAngAng减少减少减少减少缓激肽增多缓激肽增多#现在学习的是第29页，共63页ARB(ARB(氯沙坦（氯沙坦（LosartanLosartan）、
16、缬沙坦（）、缬沙坦（ValsartanValsartan）等）等）优点优点 安全、显著，耐受性好安全、显著，耐受性好 能能完全阻断完全阻断Ang-Ang-长期使用能长期使用能逆转左室肥厚、血管增生逆转左室肥厚、血管增生 对肾功影响对肾功影响对肾功影响对肾功影响ACEIACEI不抑制缓激肽的降解，不抑制缓激肽的降解，无干咳、血管神经性水肿无干咳、血管神经性水肿 机制机制 阻止阻止Ang-Ang-与其受体的结合，从而在受体水平阻断了与其受体的结合，从而在受体水平阻断了Ang-Ang-的心血管效应，的心血管效应，降低血压、长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，产生降低血压、长期使用能逆转左室肥厚、血管增
17、生，产生心、脑、肾保护作用心、脑、肾保护作用 现在学习的是第30页，共63页 应用应用 轻、中度高血压病轻、中度高血压病对对ACEIACEI副作用不能耐受者副作用不能耐受者合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、血合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、血 脂异常的高血压患者脂异常的高血压患者高血压合并肾脏病变，高血压合并肾脏病变，2424小时尿蛋白小时尿蛋白1g1g高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者高血压合并支气管肺疾患高血压合并支气管肺疾患 缺点缺点 低血压、肾功能不全、高血钾低血压、肾功能不全、高血钾#现在学习的是第31页
18、，共63页a1受体阻滞剂（哌唑嗪受体阻滞剂（哌唑嗪prazosinprazosin、特拉唑嗪、特拉唑嗪terazosinterazosin（高特灵）、（高特灵）、多沙唑嗪多沙唑嗪doxazosin)doxazosin)优点优点 降压显著降压显著能降低血胆固醇、甘油三脂，提高能降低血胆固醇、甘油三脂，提高HDLHDL水平水平 轻度逆转左室肥大，发生心血管病的危险减少轻度逆转左室肥大，发生心血管病的危险减少改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗对糖代谢也无不利影响对糖代谢也无不利影响 机制机制 选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜a a1 1受体，使阻力血管和容量血管都扩张受体，使阻力血管和容量血管都扩张,
19、血压下降血压下降现在学习的是第32页，共63页 应用应用 适用于适用于有糖或脂代谢异常、前列腺肥大的患者有糖或脂代谢异常、前列腺肥大的患者与利尿剂和与利尿剂和阻滞剂合用协同降压，病人能很好耐受阻滞剂合用协同降压，病人能很好耐受 缺点缺点 头痛、头晕、心悸、无力等，但都较轻；可出现周围头痛、头晕、心悸、无力等，但都较轻；可出现周围 性水肿和体重增加性水肿和体重增加 明显的明显的首剂现象，首剂现象，即体位性低血压。为防止体位性低即体位性低血压。为防止体位性低 血压，剂量需小心调整，老年人应用尤需注意。首次血压，剂量需小心调整，老年人应用尤需注意。首次 服药时常在睡前半量服用服药时常在睡前半量服用目
20、前尚无长期临床试验证明此类药物可降低高血压靶器目前尚无长期临床试验证明此类药物可降低高血压靶器 官的损害和死亡率官的损害和死亡率#现在学习的是第33页，共63页四、高血压治疗原则四、高血压治疗原则 1 1、有效治疗和长期治疗：将血压控制在、有效治疗和长期治疗：将血压控制在140/90mmHg140/90mmHg 2 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等 3 3、平稳降压：宜采用每日晨给药法、平稳降压：宜采用每日晨给药法/选用长效制剂选用长效制剂 4 4、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并发、个体化治疗：据病人
21、的年龄、性别、种属、病情程度、并发 症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个 体化体化 5 5、联合用药、联合用药现在学习的是第34页，共63页5 5种有效的联合降压治疗方案：种有效的联合降压治疗方案：利尿药利尿药+-+-受体阻断药受体阻断药利尿药利尿药+ACEI+ACEI或或ARBARB二氢吡啶类钙通道阻断药二氢吡啶类钙通道阻断药+-+-受体阻断药受体阻断药钙通道阻断药钙通道阻断药+ACEI+ACEI-受体阻断药受体阻断药+1 1受体阻断药受体阻断药现在学习的是第35页，共63页据病情程度选药据病情程度选药药物个体化药物个体
22、化剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗 效后维持。效后维持。个体化个体化据合并症选药据合并症选药现在学习的是第36页，共63页轻度：轻度：非药物治疗非药物治疗+利尿药利尿药/-R/-R阻断剂阻断剂/钙拮抗剂钙拮抗剂/ACEI/ACEI中度：中度：二联：利尿药二联：利尿药+-R+-R阻断剂阻断剂/钙拮抗剂钙拮抗剂/ACEI/ACEI 三联：二联基础上三联：二联基础上+可乐定可乐定/哌唑嗪哌唑嗪/肼屈嗪肼屈嗪重度：重度：二联基础上二联基础上+胍乙啶胍乙啶/米诺地尔米诺地尔顽固性顽固性 ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂/钙拮抗剂钙拮抗剂/受体
23、阻滞剂受体阻滞剂高血压：高血压：硝普钠硝普钠 高血压高血压 危象：危象：二氮嗪二氮嗪/拉贝洛尔拉贝洛尔 现在学习的是第37页，共63页 据合并症选药据合并症选药1 1、年龄：、年龄：青年高血压（青年高血压（456060岁）对岁）对钙拮抗剂、利尿剂钙拮抗剂、利尿剂反应良反应良 好，使用利尿剂时注意补钾。好，使用利尿剂时注意补钾。避免使用哌唑嗪避免使用哌唑嗪等强效降等强效降 压药，以免引起体位性低血压压药，以免引起体位性低血压2 2、合并冠心病、心绞痛：合并冠心病、心绞痛：优选钙拮抗剂、优选钙拮抗剂、受体阻滞受体阻滞 剂；剂；ACEIACEI可预防可预防AMIAMI的再次发生的再次发生3 3、并发
24、心衰并发心衰：利尿剂：利尿剂+ACEI+ACEI，若用，若用受体阻滞剂应受体阻滞剂应+强强 心苷心苷现在学习的是第38页，共63页4 4、并发肾功不全并发肾功不全：ACEIACEI、ARBARB，用药初期有一过性肾功，用药初期有一过性肾功 不全加重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用不全加重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用-甲基多巴、利尿剂等甲基多巴、利尿剂等5 5、合并糖尿病、高血脂合并糖尿病、高血脂：a a1 1受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEIACEI为主选为主选 6 6、心率：心率：心率快心率快：选：选受体阻滞剂、维拉帕米受体阻滞剂、维拉帕米 心率慢心率慢：肼屈嗪
25、、：肼屈嗪、a a1 1受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、硝苯地平、硝苯地平7 7、重度重度/顽固性高血压顽固性高血压：ACEI+ACEI+利尿剂；利尿剂；ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+受体阻滞剂或受体阻滞剂或a1a1受体阻滞剂或受体阻滞剂或-甲基多巴甲基多巴 8、合并支哮合并支哮：不宜用普萘洛尔，可选钙拮抗剂：不宜用普萘洛尔，可选钙拮抗剂#现在学习的是第39页，共63页五、高血压药物应用注意五、高血压药物应用注意1 1、以自我感觉来估计血压的高低以自我感觉来估计血压的高低。易延误治疗。易延误治疗2 2、治疗应持之以恒，切忌血压一降，立即停药治疗应持之以恒，切忌血压一降，立即停药3
26、 3、不宜再采用传统的服药方法不宜再采用传统的服药方法。高血压病患者的血压在清晨。高血压病患者的血压在清晨醒后变化最大，中午过后，血压会自行下降。这种血压变化规醒后变化最大，中午过后，血压会自行下降。这种血压变化规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。每天清晨醒后每天清晨醒后1 1次性次性服药服药现在学习的是第40页，共63页4 4、降压不宜过快过低降压不宜过快过低。血压降得过快或过低会使病人感到头晕、。血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果5 5、不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平不
27、根据具体情况，一味追求血压达到正常水平6 6：单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。注意劳逸结合，饮食宜注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当参加文体活动，避免情绪激动，保证充足睡眠，肥胖者少盐，适当参加文体活动，避免情绪激动，保证充足睡眠，肥胖者应减轻体重等应减轻体重等7 7、不轻易更换方案不轻易更换方案，需更换时，不能突然停药，应逐渐减量，尤，需更换时，不能突然停药，应逐渐减量，尤其是其是受体阻滞剂受体阻滞剂现在学习的是第41页，共63页不同人群高血压的药物选择不同人群高血压的药物选择现在学习的是第42页，共63页不同人群高血压的药物选择不同人群高血压的药物选择不同人
28、群高血压的药物选择不同人群高血压的药物选择1.老年收缩期高血压：其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心血管疾病危险其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心血管疾病危险的决定因素的决定因素收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度三个因素影响，老年大动脉硬化三个因素影响，老年大动脉硬化三个因素影响，老年大动脉硬化三个因素影响，老年大动脉硬化,僵硬僵硬僵硬僵硬,膨胀性丧失，左膨胀性丧失，左膨胀性丧失，左膨胀性丧失，左心室收缩的压力传至大动脉
29、系统无缓冲余地，致使收缩心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，致使收缩心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，致使收缩心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，致使收缩压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，脉压差加大脉压差加大脉压差加大脉压差加大现在学习的是第43页，共63页 大动脉僵硬与高血压大动脉僵硬与高血压 弗雷明翰及其它研究表明弗雷明翰及其它研究表明,在所有成年组中在所有成年组中,随龄增加平均收缩随龄增加平均收缩压持续升高压持续升高;
30、而平均舒张压直到而平均舒张压直到50岁才升高岁才升高,50-60岁达到稳岁达到稳定水平定水平,60岁以后开始下降岁以后开始下降.对老年人大规模的跟踪随访研究表明对老年人大规模的跟踪随访研究表明,脉压增加伴随着动脉内膜脉压增加伴随着动脉内膜-中层的增厚中层的增厚.实际上实际上,动脉僵硬度增动脉僵硬度增加先于高血压出现加先于高血压出现,动脉僵硬度测量值较高的正常血压更容易发动脉僵硬度测量值较高的正常血压更容易发展成为高血压展成为高血压现在学习的是第44页，共63页 大动脉僵硬的防治大动脉僵硬的防治 非药物措施非药物措施 能够降低大动脉僵硬度的药物能够降低大动脉僵硬度的药物 经常耗氧锻炼可以减缓部分
31、逆转随龄而增经常耗氧锻炼可以减缓部分逆转随龄而增加的大动脉僵硬，有资料显示，加的大动脉僵硬，有资料显示，有氧锻炼有氧锻炼提高动脉顺应性的作用与年龄有关，提高动脉顺应性的作用与年龄有关，年龄大的效果差，尤其是对于老年单年龄大的效果差，尤其是对于老年单纯收缩期高血压效果不明显纯收缩期高血压效果不明显（1）ACEI和和ARB：目前的资料显示，：目前的资料显示，ACEI能够显著地能够显著地降低大动脉僵硬度，降低大动脉僵硬度，ARB可能具有同等的效力。可能具有同等的效力。心衰病人心衰病人使用使用ACEI治疗数周后，大弹力动脉、肌性动脉顺应性得治疗数周后，大弹力动脉、肌性动脉顺应性得到改善，而且到改善，而
32、且ACEI的量加倍或加用的量加倍或加用ARB，颈动脉和主动，颈动脉和主动脉的顺应性可以进一步的改善脉的顺应性可以进一步的改善现在学习的是第45页，共63页 （2）血管活性肽酶抑制剂血管活性肽酶抑制剂（vasopeptidase inhibitor VPI）（3）钙离子拮抗剂：）钙离子拮抗剂：有证据显示，长效二氢吡啶类钙有证据显示，长效二氢吡啶类钙拮抗剂具有改善动脉僵硬度，减轻左心室肥厚的作用拮抗剂具有改善动脉僵硬度，减轻左心室肥厚的作用 VPI 是一类新型的既能抑制中性肽内切酶又能是一类新型的既能抑制中性肽内切酶又能抑制血管紧张素转换酶的药物。有证据显示，抑制血管紧张素转换酶的药物。有证据显示
33、，与依那普利比较，与依那普利比较，VPI奥帕曲拉奥帕曲拉（Omapatrilat）能有效地降低主动脉僵硬度）能有效地降低主动脉僵硬度现在学习的是第46页，共63页 （4）利尿剂：）利尿剂：在高血压大鼠，已知安体舒通可以预防主动脉胶元积累，在高血压大鼠，已知安体舒通可以预防主动脉胶元积累，降低主动脉僵硬度降低主动脉僵硬度依普利酮依普利酮（eplerenone）是一种新型选择性的醛固酮拮抗剂，）是一种新型选择性的醛固酮拮抗剂，可特异性阻断醛固酮的作用。该药比现有的非选择性药物安体可特异性阻断醛固酮的作用。该药比现有的非选择性药物安体舒通更具有优越性舒通更具有优越性现在学习的是第47页，共63页（5
34、）受体阻滞：受体阻滞：（6）他汀类调脂药：他汀类调脂药：（7）硝酸酯类药物：）硝酸酯类药物：有证据显示有证据显示受体阻滞剂能够改善动脉僵硬度，受体阻滞剂能够改善动脉僵硬度，但是其作用要低于但是其作用要低于ACEI家族性高胆固醇血症病人家族性高胆固醇血症病人,长期辛伐他汀治疗降低长期辛伐他汀治疗降低血清胆固醇血清胆固醇33%，明显改善桡动脉顺应性。，明显改善桡动脉顺应性。阿托伐阿托伐他汀他汀能有效地降低患者的大动脉僵硬度及收缩压能有效地降低患者的大动脉僵硬度及收缩压能够增加主动脉的顺应性，降低收缩压而不明显地降低能够增加主动脉的顺应性，降低收缩压而不明显地降低舒张压，并且显著增加冠脉血流舒张压，
35、并且显著增加冠脉血流现在学习的是第48页，共63页1.1.老年收缩期高血压：老年收缩期高血压：老年人常有不同程度心、脑、肾等老年人常有不同程度心、脑、肾等靶器官损害，靶器官损害，急剧过渡的降压可能导致急剧过渡的降压可能导致心梗、脑血拴等心梗、脑血拴等并发症。收缩压增高可并发症。收缩压增高可加重左室后负荷和心脏做功，导致左心加重左室后负荷和心脏做功，导致左心肌肥厚，久而久之发生心衰。此外老年肌肥厚，久而久之发生心衰。此外老年人自主神经功能失衡和压力感受器调节人自主神经功能失衡和压力感受器调节血压的敏感性减退，易发生血压的波动血压的敏感性减退，易发生血压的波动和直立性低血压和直立性低血压现在学习的
36、是第49页，共63页 1.1.老年收缩期高血压：老年收缩期高血压：不同人群高血压的药物选择不同人群高血压的药物选择注意：注意：（1）降压治疗时应从小剂量开始，逐渐增加剂量）降压治疗时应从小剂量开始，逐渐增加剂量（2）对收缩压显著增高的老人暂时降压至）对收缩压显著增高的老人暂时降压至102cm40英寸英寸,女女89cm35 英寸；英寸；糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常:（空腹血（空腹血110mg/dL6.1mmol/L）血压升高血压升高血压升高血压升高:130/85mmHg;:130/85mmHg;甘油三酯升高甘油三酯升高甘油三酯升高甘油三酯升高:（150）现在学习的是第54页，共63页
37、 （1 1）肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择）肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI和和-受体阻滞剂，选用脂溶性药物，如美多受体阻滞剂，选用脂溶性药物，如美多心胺、尼莫地平、雷米普利、卡维地洛等心胺、尼莫地平、雷米普利、卡维地洛等 （2 2）近来发现近来发现 肥胖型高血压与醛固酮有关。应用肥胖型高血压与醛固酮有关。应用醛固醛固酮拮抗剂酮拮抗剂，可降低血压，可降低血压现在学习的是第55页，共63页6 6 顽固性高血压：顽固性高血压：指接受指接受3种或种或3种以上降压药治疗时仍难以控种以上降压药治疗时仍难以控 制的高血压制的高血压,要排除治疗依从性差和继发性高血压要排除治疗依从性差和
38、继发性高血压及呼吸睡眠暂停综合症及呼吸睡眠暂停综合症 常选用常选用ACEI+CCB+利尿剂利尿剂+或或-受体阻滞剂受体阻滞剂现在学习的是第56页，共63页 不同人群高血压的药物选择不同人群高血压的药物选择 7 高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、中风、头部外伤、致命性动脉
39、出血或主水肿、中风、头部外伤、致命性动脉出血或主水肿、中风、头部外伤、致命性动脉出血或主水肿、中风、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行静脉用药治疗动脉夹层），需住院和进行静脉用药治疗动脉夹层），需住院和进行静脉用药治疗动脉夹层），需住院和进行静脉用药治疗高血压亚急症指高血压亚急症指高血压亚急症指高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官血压显著升高但不伴靶器官血压显著升高但不伴靶器官血压显著升高但不伴靶器官损害，损害，损害，损害，通常不需住院，但应立即行口服抗通常不需住院，但应立即行口服抗通常不需住院，但应立即行口服抗通常不需住院，但应立即行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估监测
40、高血高血压药联合治疗，应仔细评估监测高血高血压药联合治疗，应仔细评估监测高血高血压药联合治疗，应仔细评估监测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原压导致的心肾损害并确定高血压的可能原压导致的心肾损害并确定高血压的可能原压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因而酌情治疗因而酌情治疗因而酌情治疗因而酌情治疗现在学习的是第57页，共63页高血压急症的处理高血压急症的处理u高血压急症处理原则高血压急症处理原则n 平均动脉压较治疗前降低平均动脉压较治疗前降低20-30%n 1-3小时达目标值小时达目标值 现在学习的是第58页，共63页高血压急症的处理高血压急症的处理u高血压急症的常用药物高血压急症的常用
41、药物（1）硝普钠：适用于大多数高血压急症，尤其合并高血压脑病。硝普钠：适用于大多数高血压急症，尤其合并高血压脑病。肾功能不全慎用肾功能不全慎用（2）硝酸甘油：多数高血压急症，尤其合并硝酸甘油：多数高血压急症，尤其合并ACS（3）酚妥拉明：嗜铬细胞瘤酚妥拉明：嗜铬细胞瘤（4）乌拉地尔：亚宁定，大多数高血压急症乌拉地尔：亚宁定，大多数高血压急症（5）速尿：速尿：现在学习的是第59页，共63页高血压亚急症的处理高血压亚急症的处理u高血压亚急症处理原则高血压亚急症处理原则n 目标值目标值150-170/100-110mmHg,或平均动脉压较治疗或平均动脉压较治疗前降低前降低20-30%n 24小时达目
42、标值小时达目标值u药物：药物：卡托普利卡托普利2 550mg口服或舌下含化，口服或舌下含化，氨酰心安氨酰心安心痛定心痛定 需要时可重复给药需要时可重复给药现在学习的是第60页，共63页抗血小板治疗 只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林小剂量阿司匹林对高血压病人是否有益的证据来自小剂量阿司匹林对高血压病人是否有益的证据来自HOT研究研究,该研究表明该研究表明,小剂量阿司匹林可使高血压病人的主要心血管小剂量阿司匹林可使高血压病人的主要心血管事件显著降低事件显著降低15%，急性，急性心肌心肌心肌心肌梗死减少梗死减少36%.因此有心血因此有心血管事件病史的患者应当接
43、受抗血小板治疗管事件病史的患者应当接受抗血小板治疗现在学习的是第61页，共63页复习思考题1.常用的抗高血压药物包括哪些？各有什么常用的抗高血压药物包括哪些？各有什么优缺点？优缺点？2.患者女性，患者女性，72岁，发现血压升高岁，发现血压升高10年，年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后血糖有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后血糖9.2mmol/L，颈动脉粥样斑块形成，颈动脉粥样斑块形成，24小时蛋白尿小时蛋白尿186mg。用药：倍他乐克用药：倍他乐克25mg,bid+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25mg,bid请分析病人用药是否合理请分析病人用药是否合理现在学习的是第62页，共63页感谢大家观看现在学习的是第63页，共63页