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1、第二篇 施工监理用表 一、填写说明1.表格格式要求（1）各表工程项目名称统一采用“青荣城际铁路工程”字样。（2）表中文字：宜采用五号宋体字，标准间距，当为了排版需要或上下对齐时，可适当调整字间距。行间距一般采用“固定值”中的18磅，当为了排版需要或对齐时，可适当调整行间距。（3）一表多用时，并列名词应用斜杠“/”分开，如：季度/月、开工/复工等。在实际填写时，应标识具体字样或将多样字样用斜线“/”划掉，如开工/复工。（5）监理用表纸张尺寸大小除另有特别要求外，一般采用A4纸张格式（施工用表也同样）。2.表格填写编号。本篇各表的编号采用“标段名称代码发文单位拼音第一个字母缩写+分部序号年月日(8
2、位)序号(当日有几份时的顺序号)”的原则编排。例如，中交二航局三项目部于2010年11月28日报送的xxx特大桥施工组织设计（方案）的报审表,其编号应为: QRZH-ZJ2HJ-20101128-1。例如，中交二航局莱阳梁场于2010年11月28日报送的xxx建设方案的报审表,其编号应为: QRZH-ZJ2HJLYL-20101128-14.表A.0.5、A.0.6填写内容较多时，可以连续编排，把审查结论栏目放在最后一页上。5.表中签字和单位名称填写要求（1）各表中的签字须由本人签字，不得代签或加盖印章。（2）单位名称后面有“（章）”字样的，则需加盖单位公章（可不写单位名称），没有“（章）”字
3、样的的则仅填写单位名称；凡咨询单位、建设单位后面标注“（需要时）”字样的，则根据工作性质或建设单位规定而确定是否需要该栏，需要时保留该栏并把“（需要时）”去掉，不需要时直接去掉该栏。同时项目监理机构名称或印章要与总监理工程师对应，总监签字的加盖监理站的印章。（3）根据工作需要，一式N份提供，不得复印。二、各表格填写要求1、施工组织设计报请审核单: 按青荣城铁工法【2010】85号文规定格式。该表用于标段实施性施组、控制性及重难点工程施组的上报，详见青荣城铁工法【2010】85号文的要求。控制性及重难点工程详见建设指挥部指导性施组及22项控制及重点工程一览表。2、施工组织设计（方案）报审表：按青
4、荣城铁工法【2010】85号文规定格式。该表用于控制性及重难点工程之外的其他工程施组的上报，由监理组长或副组长审查，审查意见表随施组（方案）一并上报并留存监理站和监理组各一份。经监理站审批后的施组由施工单位返监理组、现场监理工程师一份。（审查意见表附后）3、试验实施方案报审表：该表可用于混凝土配合比的审批。中交二航局由孙中锋审核签署监理意见，中铁二十局由罗朝柱签署监理意见。4、主要进场人员报审表：局指挥部管理人员由分管副总监审批；项目部管理人员由监理组长或副组长审批；架子队管理人员及特种作业人员由主管的现场监理工程师审批并签署意见，监理组长复查。5、进场施工机械、设备报验表：由主管的现场监理工
5、程师签认，特种设备要附设备年检合格证书及操作人员资格证书。6、进场材料/构配件/设备报验表：由试验室主管工程师签认。试验室主任负责复查。7、工程开工/复工报审表：按青荣城铁工法【2010】84号文规定格式。该报审表要备齐相关的支持材料。8、施工现场质量管理检查记录：此表随开工报告一同上报，并有相关的支持材料。9、施工复测/测量放样报验表：每个单位工程的第一个桩位、承台、墩身的测量放样检查确认，由测量监理工程师和现场监理工程师共同完成并签认资料，其他的细部测量放样如桩位、承台、墩身的测量放样检查由现场监理工程师完成并签认资料，测量监理工程师抽检。三、附表青荣城际铁路建设工程施工组织设计报请审核单
6、施工单位施工标段施工组织设计名称致 （项目监理机构）： 由我单位负责编制的 施工组织设计已完成，请给予审核。 报审单位： 报审人： 报审时间： 年 月 日监理审核意见 审核单位： 审核人： 审核时间： 年 月 日建设单位审批意见审批单位： 审批人： 审批时间： 年 月 日施工组织设计（方案）报审表监理合同段：监理标段 施工合同段： 编号：致 (项目监理机构)：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计(方案)施工单位（章） 负 责 人 日 期 专业监理工程师意见： 经审查，提出的意见已整改完毕，同意上报。专业
7、监理工程师XXX(由监理组长或副组长审查签字) 日 期 总监理工程师意见：项目监理机构（章） 总 监 理 工 程 师 日 期 注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位1份、建设指挥部1份。表A.0.2 测量实施方案报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 (项目监理机构)：我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：测量实施方案施工单位（章）： 项目负责人： 日 期：专业监理工程师意见：专业监理工程师：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位
8、（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日表A.0.3 试验实施方案报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构)：我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：试验实施方案施工单位（章）： 项目负责人： 日 期：专业监理工程师意见： 该配合比满足设计、施工技术要求。专业监理工程师：日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日表A.0.4 分包单位资格报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工
9、资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料； 2. 分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同（万元）分包工程占总包工程（%）合 计施工单位（章）： 项目负责人： 日 期：专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日总监理工程师意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日表A.0.5 主要进场人员报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列
10、人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。附：人员资格证明复印件。施工单位（章）： 项目负责人： 日 期：序号姓名性别出生年月职务/职称学历专业专业年限备注审查结论：（提示：如人员名单较多，可以连续编排，将本审核意见栏目放在最后一页即可）经审查，进场人员资质符合要求，同意进场。 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日表A.0.6 进场施工机械、设备报验表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用。施工单位（章）： 项目负责人： 日 期：序号机械设备名称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备
11、注审验结论：经检查，设备状况良好，资料齐全，同意进场使用。 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日表A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。附件：1. 出厂质量保证书（产品合格证）；2. 出厂检验报告；3. 自检试验报告。施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人： 日 期：名 称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位自检情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果使用日期监理检验意见审查结论：经审查，进场材料质量检验合格，资料齐全，同
12、意进场使用。 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程开工/复工报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：工程名称（单位、分部）里程/部位申请开工/复工日期计划工期致 (项目监理机构)：我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1. 开工/复工报告 2. 证明文件 施工单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期建设单位意见： 公 章 审核人 负责人日 期注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位1份，建设单位1份。表A.0.9 施工现场质量管理检查记录工程项目名称： 施工合同段： 编号：
13、单位工程名称开工日期建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号项 目内 容1开工报告有开工报告。编号：第×× 号2现场质量管理制度有施工测量、施工图复核、技术交底、质量计划等制度10项3质量责任制部门及人员质量管理职责、质量责任制4工程施工质量检验制度工程质量试验检测管理办法5施工技术标准有钢筋、混凝土、桥涵施工技术指南、验标等共计18种。6施工图现场核对情况施工图现场核对工作已进行，有记录。编号：第×× 号7地质勘察资料地质资料在施工图上8交接桩、施工复测及测量控制网资料资料齐全，共计5份9施工组织设计
14、、施工方案和环境保护方案及审批施工组织设计及各类方案齐全、已按程序审批。10主要专业工种操作上岗证书钢筋工、砼工、架子工、焊工、起重工、电工等有证。11各类人员质量责任登记情况已登记12施工检测设备及计量器具设置设置合理、有管理制度、有校验和精度控制措施。13工程材料、设备管理制度工程物资管理、使用、运输、储存工作细则、机械设备管理办法检查结论： 现场质量管理检查合格总监理工程师：孙坚礼 日 期： 年 月 日表A.0.10 施工复测/测量放样报验表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成 的施工复测/测量放样工作，清单如下，请予以核验。 附：施工复测
15、/测量放样资料。工 程 地 点 内 容备 注施工单位（章）： 测量人： 审核人： 技术负责人： 日 期：审查结论：经审查，施工放样资料齐全、无误，现场桩位准确，符合设计、规范要求。专业监理工程师： 日 期： 年 月 日表A.0.11工程质量事故报告单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下:1. 事故经过及原因简要说明（详见附件）： 2. 事故性质：3. 预计造成损失：4. 应急措施：5. 初步处理意见：待进行现场调查后，另做详细报告。施工单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 时 收件人： 年 月 日 时表A.0.12 旁站
16、监理记录表工程项目名称： 施工合同段： 编号：日 期气 候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况： 混凝土罐车运输，数量4台，运距3km（第一拌和站），采用吊车/泵送配合，水下混凝土灌筑,现场技术人员张*，质检员 ，施工正常,浇筑连续无间断。监理情况： 泥浆比重1.05，含砂率0.5，泥浆粘度*S，清孔后孔深40.00m，沉渣厚度0.1m，导管底部与桩底距离为0.25 m（0.4 m），首盘方量2.5m3,导管埋深1.7m,抽检首车混凝土坍落度190mm,含气量 ，混凝土入模温度 ，第3车混凝土坍落度180mm, 含气量 ，混凝土入模温度 ，和易性良好；最终浇注高度
17、设计桩顶1.0 m，实际浇筑方量32.5m3，理论浇注方量29.3 m3，留置试件一组。发现问题：无处理意见：无备注：钻孔桩样表旁站监理人员： 日 期： 年 月 日 表A.0.12 旁站监理记录表工程项目名称： 施工合同段： 编号：日 期气 候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况： 开盘前钢筋、模板已于 月 日经监理 验收，各项指标合格。混凝土运输车辆 台，运距 ( 拌和站 )，采用吊车/泵送配合，现场技术人员 。监理情况： 混凝土分层厚度 cm,各层之间时间间隔 min。抽检首车混凝土坍落度 mm,第 车混凝土坍落度 mm,和易性良好,混凝土入模温度 度，含气量
18、 ，模板牢固无漏浆，实际浇注方量 m3，理论浇注方量 m3，留置试件 组。混凝土灌注过程旁站质量评定: 发现问题：处理意见：备注：承台墩身样表旁站监理人员： 日 期： 年 月 日 注：本表一式3份，施工单位2份，项目监理机构1份。表A.0.13 监理工程师通知单工程项目名称： 施工合同段： 编号：QRJL2-ZTJN-20110218-1致 （施工单位）：事由：通知内容： 监理工程师： 2011年2月18日 15 时 收件人： 年 月 日 时 表A.0.14 监理工程师通知回复单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：我方接到编号 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，
19、请予以复查。 内容：施工单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日复查意见： 监理工程师： 日 期： 年 月 日表A.0.15 工程暂停令工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （施工单位）：由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程项目名称及里程）工程暂停施工。停工内容： 停工原因： 整改要求： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 年 月 日 时 收件人： 年 月 日 时 表A.0.16 工程复工令工程项目名称： 施工合同段： 编号：QRJL2-ZTJN-20110218-1致 （施工单位）：鉴于 工程暂停令所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对
20、工程恢复施工。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 2011年2月18日 15 时 收件人： 年 月 日 时 表A.0.17 工程延期报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据合同 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期：申请延长竣工日期：2证明材料 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位审批意见：建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日工程报验申请表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： （
21、项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 工程并自检合格，报请检查。项目1项目2：附件： 自检资料承包单位： 质量检查工程师： 日 期： 监理工程师意见：检查合格，同意进行下道工序施工专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 工程施工进度计划申报表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： （项目监理机构）兹上报 年 季 月 工程施工进度计划，请审查批准。附件： 工程施工进度计划（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）编制说明： 承包单位： 负 责 人： 日 期： 年 月 日项目监理机构审查意见： 同意，请按计划施工 修改后再报（附修改意见）专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日附注：月计划呈报时间是每月25日前，季度是季末10日前，年度是年末10日前。工作联系单工程项目名称： 施工合同段： 编号：QRJL2-ZTJN-20110218-1致：事由： 内容：单位（章）： 负责人： 日 期：2011年2月18 日 27