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1、第第26章治疗心力衰竭的药物章治疗心力衰竭的药物1现在学习的是第1页，共56页Instructional Objectives1.列举治疗心衰的药物分类及代表药列举治疗心衰的药物分类及代表药。2.简述地高辛（简述地高辛（digoxin）的作用、用途、）的作用、用途、不良反应及防治。不良反应及防治。3.简述简述ACEI治疗心衰的作用机制治疗心衰的作用机制。4.为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明 用药理由。用药理由。现在学习的是第2页，共56页一一 Heart Failure,HF 心衰心衰 多种原因多种原因 心泵功能衰竭心泵功能衰竭 动脉系统动脉系统供血不足
2、、静脉系统淤血供血不足、静脉系统淤血 一系列临床症状一系列临床症状 。（一）（一）definition定定(义义)充血性心衰充血性心衰 Congestive Heart Failure,CHF 1 Introduction(概述概述)现在学习的是第3页，共56页心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等下肢浮肿、胃肠淤血等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮 心衰临床表现现在学习的是第4页，共
3、56页现在学习的是第5页，共56页现在学习的是第6页，共56页Prognosis(预后预后)1、CHF mortality 死亡率死亡率3 year 30%5 year50%1 year50-70%(severe)2、death reason50%pump failure 泵衰竭泵衰竭50%arrhythmia 心律失常心律失常现在学习的是第7页，共56页Pathophysiology change（病生改变）（病生改变）Function alteration 1)cardiac contractility（心收缩力心收缩力）2)heart load 心负荷心负荷 3)heart rateSt
4、ructure alteration 1)myocardial cell apoptosis（心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡）2)extracellular matrix（细胞外基质细胞外基质）3）remodeling（重构重构）现在学习的是第8页，共56页force of myocardial contraction(心肌收缩力心肌收缩力)：HR (心率心率)preload(前负荷前负荷)：舒张末期压力或容积：舒张末期压力或容积 (与静脉回流量有关与静脉回流量有关)afterload(后负荷后负荷)：Peripheral resistance(外阻外阻)影响心输出量的因素影响心输出量的因素Fact
5、ors affecting the cardiac outputCardiac output(每分输出量每分输出量)CO =stroke volume(每搏输出量每搏输出量)HR现在学习的是第9页，共56页心脏代偿心脏代偿:1.Excitement of sympathetic nervous system 交感神经系统激活：交感神经系统激活：force of myocardial contraction (收缩力收缩力)heart rate(HR)Peripheral resistance(外周阻力外周阻力)blood pressure(BP)现在学习的是第10页，共56页2.RAAS（+）
6、ACEAng促心肌细胞生长促心肌细胞生长心肌肥厚、心室重构心肌肥厚、心室重构收缩血管收缩血管醛固酮醛固酮水肿水肿血管紧张素原血管紧张素原Angrenin现在学习的是第11页，共56页3.精氨酸加压素分泌精氨酸加压素分泌:收缩血管收缩血管4.内皮素释放内皮素释放：收缩血管、促生长收缩血管、促生长5.NO ：扩血管：扩血管 现在学习的是第12页，共56页Compensated（代偿）preserve CODecompensated（失代偿）fail to preserve COearlyLong term现在学习的是第13页，共56页心功能不全心功能不全（心缩力（心缩力）CO 代偿机制代偿机制交感
7、交感NS活性活性激活激活RAAS 血管收缩血管收缩 水、钠潴留水、钠潴留心前、后负荷心前、后负荷耗氧耗氧久久失代偿失代偿循环衰竭循环衰竭A 灌注不足灌注不足V 淤血淤血正性肌力药正性肌力药 心脏负荷药心脏负荷药（利尿药、（利尿药、ACEI、扩血管药、等）扩血管药、等）其他其他-R blockersCO RAAS抑制药抑制药现在学习的是第14页，共56页正性肌力药正性肌力药强心苷类强心苷类非苷类：非苷类：磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药降低降低心负心负荷药荷药扩血管药扩血管药利尿药利尿药RAAS抑制药抑制药ACEIAT1-R 拮抗药拮抗药抗醛固酮药抗醛固酮药-R blockersClassifi
8、cation of drugs used for CHF现在学习的是第15页，共56页1 RAAS inhibitors(RAAS 抑制药抑制药)Ang 强烈收缩血管强烈收缩血管醛固酮醛固酮水肿水肿促进心室肥厚及构型重建促进心室肥厚及构型重建一、一、血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)促进促进NA释放释放ACEI（-）ACE现在学习的是第16页，共56页心室重构心室重构（ventricular remodeling）CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称。的改变和机械效能的减退，称。心肌重量心肌重量、心室
9、容量、心室容量心室形状改变（横径增加呈球型）。心室形状改变（横径增加呈球型）。现在学习的是第17页，共56页【Mechanism】（-）ACE(1)Ang 收缩血管收缩血管(3)醛固酮醛固酮 血容量血容量(2)缓激肽失活缓激肽失活NO、PG 扩血管扩血管1.Decrease preload and afterload.减轻心脏的前后负荷减轻心脏的前后负荷NA现在学习的是第18页，共56页2.Inhibit myocardial and vessels remodeling.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3.Inhibit sympathetic nervous system activi
10、ty.抑制交感神经活性抑制交感神经活性4.改善血流动力学改善血流动力学 dilate peripheral vessels 舒张外周血管舒张外周血管 preload and afterload CO，LVEDP,renal blood 醛固酮醛固酮 Na+、H2O retention现在学习的是第19页，共56页Clinical usage CHF ACEI is used in combination with diuretics、digoxin.They are basic drugs to treat CHF.临床评价临床评价 消除、缓解消除、缓解CHFCHF症状，提高运动耐力，防止和症
11、状，提高运动耐力，防止和 逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓CHFCHF进程。进程。prolong the survival（生存率）（生存率）of CHF patients p254 现在学习的是第20页，共56页二、二、AT1-R blockers:氯沙坦，缬沙坦氯沙坦，缬沙坦三、三、抗醛固酮药：螺内酯（抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）醛固酮醛固酮（aldosterone）：）：（1）引起水钠潴留引起水钠潴留水肿；水肿；（2）使）使K+丢失，诱发心律失常和猝死；丢失，诱发心律失常和猝死；（3）加强）加强NA致心律失常的作用；致心律失常的作用；（4）
12、促进心血管重构）促进心血管重构 。螺内酯螺内酯+ACEIAng醛固酮醛固酮螺内酯螺内酯现在学习的是第21页，共56页actions and uses excretion of Na+、H2O blood volume vasodilation 扩血管扩血管 2 Diuretics(利尿药利尿药)thiazides（噻嗪类）噻嗪类）furosemide（呋塞米）呋塞米）spironolactone（螺内酯）（螺内酯）现在学习的是第22页，共56页Selection of diuretics mild CHF:po Thiazides 噻嗪类噻嗪类 moderate CHF ：po Thiazid
13、es 噻嗪类噻嗪类 or furosemide +spironolactone 螺内酯螺内酯 serious CHF：iv furosemide +spironolactone 螺内酯螺内酯 recommend:diuretics+digoxin+ACEI,-R drugs 现在学习的是第23页，共56页 长期以来，人们对心衰病人使用长期以来，人们对心衰病人使用受体阻断受体阻断药存在顾虑，认为心衰病人交感神经的激活是药存在顾虑，认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助于维持血压，如阻断上述机制必是有害的。助于维持血压，如阻断
14、上述机制必是有害的。交感神经系统交感神经系统长期长期激活激活，对心脏的有害效，对心脏的有害效应远超过其应远超过其短期短期激活激活的有利效应。的有利效应。3 R blockers现在学习的是第24页，共56页卡维地洛卡维地洛【Mechanism of treatment of CHF】1.Inhibit sympathetic nervous system activity 抑制交感神经活性抑制交感神经活性 (1)防止高浓度防止高浓度NA对心肌的损害；对心肌的损害；(2)减慢心率，减慢心率，耗氧量耗氧量；(3)改善心肌能量代谢。改善心肌能量代谢。血中血中NA浓度高者，预后不佳，生存期缩短。浓度高
15、者，预后不佳，生存期缩短。现在学习的是第25页，共56页Clinical Usage扩张性心肌病，缺血性扩张性心肌病，缺血性CHF2.抑制心衰时抑制心衰时RAAS的激活：的激活：3.抗心律失常及抗心肌缺血抗心律失常及抗心肌缺血;4.改善心肌重构。改善心肌重构。对心功能的影响：对心功能的影响：初期：恶化初期：恶化 长期：明显改善长期：明显改善现在学习的是第26页，共56页5 Cardiac glycosides(强心苷类强心苷类)Cardiac glycosides are a group of steroid(甾类甾类)compounds that exert a positive inotr
16、opic(正性肌力正性肌力)effect on the heart.They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias(心律失心律失常常).现在学习的是第27页，共56页洋地黄洋地黄内酯环甾核苷元糖糖现在学习的是第28页，共56页【Pharamacokinetics】现在学习的是第29页，共56页【Pharmacological actions】一、一、effects on the heart（对心脏的作用对心脏的作用）1.Positive inotrop
17、ic action(正性肌力作用正性肌力作用 )Characteristics(特点特点)(1)Increase the force of myocardial contraction directly and shorten the systolic phase.（直接加强心肌收缩力直接加强心肌收缩力,缩短收缩期缩短收缩期）舒张期相对延长舒张期相对延长 现在学习的是第30页，共56页(2)Increase the cardiac output in patients with CHF.(增加心衰病人的增加心衰病人的CO)强心苷强心苷 force of contraction(收缩力收缩力)P
18、eripheral resistance(外阻外阻)COnormalheart COCO不变不变Vasoconstriction血管收缩血管收缩现在学习的是第31页，共56页强强心心苷苷COSympathetic activity(交感活性交感活性)force of contraction(收缩力收缩力)COVasodilation 血管扩张血管扩张Peripheral resistance(外阻外阻)failing heart COVasoconstriction血管收缩血管收缩现在学习的是第32页，共56页(3)Decrease the myocardial oxygen consumpt
19、ion (降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量)衰竭心脏衰竭心脏强心苷强心苷儿茶酚胺类儿茶酚胺类心肌收缩力心肌收缩力HR室壁张力室壁张力总耗氧量总耗氧量 拟肾上腺素药如拟肾上腺素药如Adr or Isop能否治疗能否治疗CHF？Question现在学习的是第33页，共56页mechanism of action Na+-K+-ATPase Na+-K+exchange intracellular Na+Na+-Ca2+exchange intracellularCa2+the force of cardiac contractionNKANCE3Na+2K+digoxin Na+Ca2+C
20、a2+Na+现在学习的是第34页，共56页适度适度：therapeutic effect重度重度：toxicity细胞内失细胞内失K+自律性自律性、传导、传导细胞内细胞内Ca2+后除极后除极 强心苷强心苷（-）心肌细胞膜上心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内Na+Na+-Ca2+交换交换 细胞细胞内内Ca2+心肌收缩力心肌收缩力心律失常心律失常现在学习的是第35页，共56页(2)Increase the myocardial sensitivity to vagus nerve.(心肌对迷走心肌对迷走N的敏感性的敏感性)2.Negative chronotropic action(
21、负性频率作用负性频率作用 )(1)Reflex effect(反射作用反射作用):HR心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力CO 交感活性交感活性迷走功能迷走功能窦房结（窦房结（+）强心苷强心苷（-）现在学习的是第36页，共56页3.Effects on the electrophysiological properties of the heart(对心脏电生理的影响对心脏电生理的影响)p.257-258Automaticityconductivity ERPSA nodeatriaAV nodePurkinje现在学习的是第37页，共56页Other effects1.CHF患者血浆肾素活性患者血浆
22、肾素活性（-）RAAS2.Diuretic effect(利尿利尿)(-)肾小管肾小管Na+-K+-ATP酶酶 Na+重吸收重吸收。3.Vasoconstriction(收缩血管收缩血管)现在学习的是第38页，共56页Clinical uses1.CHF伴房颤或心室率快的伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、肺源性心脏病、严重心肌损伤、心肌炎所致心肌炎所致CHF效差效差 缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致CHF-无效无效炎症心包膜炎症心包膜现在学习的是第39页，共56页心肌收缩力心肌
23、收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环肺循环淤血淤血体循环体循环淤血淤血肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮强心苷强心苷现在学习的是第40页，共56页2.arrhythmias(1)Atrial fibrillation(房颤房颤)：心房各部位发出的极心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动快而细弱的纤维性颤动（300 600次次/分分）。）。atrial rate 300600 time/minventricular rate 100200 time/min CO digoxin effects on the A-V node concea
24、led conduction（隐匿性传导）隐匿性传导）ventricular rate（心室率）心室率）CO 当激动到达某区域时，该当激动到达某区域时，该区域正处在由绝对不应期向相区域正处在由绝对不应期向相对不应期过渡的边缘状态、兴对不应期过渡的边缘状态、兴奋性较低，此时该区域动作电奋性较低，此时该区域动作电位的位的0 0相上升速率和整体振相上升速率和整体振幅均较低，从而使兴奋不幅均较低，从而使兴奋不能向周边正常扩散而形成能向周边正常扩散而形成正常除极，但是由于该激正常除极，但是由于该激动已兴奋这一区域，使得动已兴奋这一区域，使得接踵而至下一激动不能正接踵而至下一激动不能正常下传（传导中断或传
25、导常下传（传导中断或传导延迟）延迟）现在学习的是第41页，共56页(2)Atrial flutter(房扑房扑)：心房发出的快而有规则的异位心房发出的快而有规则的异位节律，使心室率节律，使心室率（250 300次次/分分）强心苷强心苷 缩短心房不应期缩短心房不应期房扑房扑转为房颤转为房颤 心室率心室率(3)Paroxysmal supraventricular tachycardia (阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速)现在学习的是第42页，共56页Adverse reactions treatment1.中毒原因中毒原因：(1)narrow margin of safety(安全范围
26、小安全范围小)(2)remarkable individual variation(个体差异大个体差异大)(3)缺乏中毒早期诊断的敏感指标缺乏中毒早期诊断的敏感指标 (4)used in combination with diuretics (与排钾利尿药合用与排钾利尿药合用)：造成低血钾，诱发中毒造成低血钾，诱发中毒现在学习的是第43页，共56页2.Toxic reactions(毒性反应毒性反应)(1)Cardiac toxicity(心脏毒性心脏毒性)快速型心律失常快速型心律失常：ventricular premature beat(室性早搏室性早搏 )ventricular tachy
27、cardia(室性心动过速室性心动过速)ventricular fibrillation(室颤室颤)缓慢型心律失常缓慢型心律失常：atrioventricular conduction block(房室传导阻滞房室传导阻滞)sinus bradycardia(窦性窦性心动过缓心动过缓)现在学习的是第44页，共56页(2)GI reactions(胃肠道反应胃肠道反应)The earliest sign of toxicity.Anorexia(厌食厌食),nausea(恶心恶心)，vomiting(呕吐呕吐),diarrhea(腹泻腹泻)Notes：（1）区别中毒与用量不足区别中毒与用量不足
28、（2）剧烈呕吐、腹泻剧烈呕吐、腹泻 失失K+诱发、加重中毒诱发、加重中毒 现在学习的是第45页，共56页(3)CNS (CNS reactions heteroptics视觉异常视觉异常)CNS：fatigue(眩晕眩晕)、headache(头痛头痛)、insomnia(失眠失眠)visual(视觉视觉)disturbances：黄视、绿视、复视等黄视、绿视、复视等 -停药征之一停药征之一 现在学习的是第46页，共56页3.prevention of toxic symptoms 1）avoid the factors altered the sensitivity to cardiac gl
29、ycoside （避免危险因素）避免危险因素）plasma K+、Mg2+plasma Ca2+pH Myocardial ischemia（心肌缺血心肌缺血）Drug influence 现在学习的是第47页，共56页2)Observe the indications for withdrawal the drug（停药指征）停药指征）:Premature ventricular beats（室早室早）Sinus bradycardia（窦性心动过缓窦性心动过缓）HR 60 times/min Abnormal color perception（色视异常色视异常）3）measuration
30、of serum concentration：(血药浓度监测血药浓度监测)digoxin3mg/ml is toxic level（中毒水平）中毒水平）现在学习的是第48页，共56页4.Treatment of intoxication(中毒救治中毒救治)(1)(1)Cessation of using the drugs（停药）（停药）supply KCl （补钾）（补钾）po.or iv gtt.noticesevere A-V block is not given!严重的房室传导阻滞不用严重的房室传导阻滞不用现在学习的是第49页，共56页(2)antiarrhythmic drugs(抗
31、心律失常药抗心律失常药)ventricular arrhythmia(室性心律失常室性心律失常)phenytoin sodium(苯妥英钠苯妥英钠)lidocaine(利多卡因利多卡因)atropinesinus bradycardia(窦缓窦缓)and various degrees of A-V block（房室传导阻滞）（房室传导阻滞）.现在学习的是第50页，共56页(3)地高辛抗体地高辛抗体(digoxin-specific antibody)Question Can isoprenaline(异丙肾上腺素异丙肾上腺素)be used for the A-V block caused
32、by cardiac glycosides？In very severe cardiac glycosides intoxication,the best treatment is to use digoxin antibody.现在学习的是第51页，共56页Administration 1.全效量后再给维持量全效量后再给维持量 全效量：短期内给予的、能产生最大效的全效量：短期内给予的、能产生最大效的剂量，又称洋地黄化量。剂量，又称洋地黄化量。2.每日维持量疗法每日维持量疗法：digoxin 0.25mg.d-1 after 67d （45 t1/2）Css(steady-state)现在学习
33、的是第52页，共56页强心苷强心苷三大三大作用作用正性肌力正性肌力负性频率负性频率负性传导负性传导二大二大用途用途CHF心律失常心律失常三大三大毒性毒性心脏毒性心脏毒性GI毒性毒性NS毒性及毒性及视觉障碍视觉障碍三大防三大防治措施治措施停药补钾停药补钾抗心律失常抗心律失常地高辛抗体地高辛抗体现在学习的是第53页，共56页6 Other drugs used for CHF一、一、Vasodilators(扩血管药扩血管药)硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等注意：扩血管注意：扩血管 BP CO 故应严格掌握适应症故应严格掌握适应症dilate Vein回心血量回心血量prelo
34、addilate ArteryPVR外阻外阻afterloadimprovecardiac functionCO现在学习的是第54页，共56页1、vein dilation preload 硝酸甘油硝酸甘油 nitroglycerin 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 2、arteriole dilation afterload 肼屈嗪肼屈嗪 hydralazine现在学习的是第55页，共56页3、venous and arteriole dilation preload、afterload rapidly 硝普钠硝普钠 nitroprusside sodium 4、1-R blocker A、V dilation 哌唑嗪哌唑嗪 prazosin 现在学习的是第56页，共56页