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1、第第26章治疗充血性心章治疗充血性心力衰竭药物力衰竭药物第1页，此课件共44页哦充血性心力衰竭充血性心力衰竭概述概述n n概念 n n病因n n临床表现 心脏收缩和舒张功能障心脏收缩和舒张功能障碍碍,动脉系统供血不足动脉系统供血不足,静静脉系统（肺循环和体循环）脉系统（肺循环和体循环）淤血淤血动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：COCO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难呼吸困难静脉静脉 肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、上腹饱胀、黄疸、系统系统 心原性肝硬化心原性肝硬化淤血淤血 消化道淤血消化道淤血 食欲差、恶心、呕吐食欲差、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功
2、能减退第2页，此课件共44页哦充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张第3页，此课件共44页哦无凹性水肿凹陷性水肿第4页，此课件共44页哦严重心力衰竭和三尖瓣反流造成的腹水严重心力衰竭和三尖瓣反流造成的腹水第5页，此课件共44页哦CHFCHF的病理生理学机制及药物作用环节的病理生理学机制及药物作用环节n nCHFCHFCHFCHF时心肌功能和结构的变化时心肌功能和结构的变化时心肌功能和结构的变化时心肌功能和结构的变化n n功能变化功能变化 收缩性下降，心率加快收缩性下降，心率加快 舒张受限和不协调，顺应性降低舒张受限和不协调，顺应性降低n n结构变化结构变化 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 细胞外基质成分增多
3、，组织纤维化细胞外基质成分增多，组织纤维化 心肌肥厚与重构（心脏构形重建）心肌肥厚与重构（心脏构形重建）第6页，此课件共44页哦n nCHFCHFCHFCHF时神经时神经时神经时神经-内分泌的变化内分泌的变化内分泌的变化内分泌的变化n n交感系统的激活交感系统的激活n nRAASRAAS系统的激活系统的激活n n收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血 管物质减少：如管物质减少：如管物质减少：如管物质减少：如NONONONOn nCHFCHFCHFCHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体信号转导的变化受体信号转导的变化受体信号转导的变化受体
4、信号转导的变化n n心肌心肌心肌心肌1 1 1 1受体密度降低，受体密度降低，受体密度降低，受体密度降低，2 2 2 2受体上调受体上调n nGsGsGsGs蛋白减少，蛋白减少，1 1 1 1受体与之脱偶联或减敏受体与之脱偶联或减敏受体与之脱偶联或减敏受体与之脱偶联或减敏n nGRKsGRKsGRKsGRKs活性增加，使受体磷酸化，促进受体与活性增加，使受体磷酸化，促进受体与活性增加，使受体磷酸化，促进受体与活性增加，使受体磷酸化，促进受体与GsGsGsGs蛋白蛋白的脱偶联，使受体减敏的脱偶联，使受体减敏神经神经-内分泌内分泌内分泌内分泌-细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构，加重心肌细胞因子
5、的长期、慢性激活促进心脏重构，加重心肌细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构，加重心肌细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。第7页，此课件共44页哦心功能障碍心功能障碍心功能障碍心功能障碍(收缩功能收缩功能收缩功能收缩功能 舒张功能下降舒张功能下降舒张功能下降舒张功能下降 )输出量输出量神经激素神经激素（RAA RAA，CA CA CA CA）血管收缩血管收缩阻抗阻抗阻抗阻抗 顺应性顺应性顺应性顺应性后负荷后负荷后负荷后负荷 血管
6、肥厚、重构血管肥厚、重构血管肥厚、重构血管肥厚、重构水钠贮留水钠贮留血容量血容量血容量血容量静脉淤血静脉淤血静脉淤血静脉淤血回心血量回心血量回心血量回心血量前负荷前负荷 心肌心肌1 1受体受体受体受体 心缩力心缩力心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大、重构心肌肥大、重构心肌肥大、重构心肌肥大、重构 充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节正性肌力药；正性肌力药；正性肌力药；正性肌力药；减后负荷药；减后负荷药；减后负荷药；减后负荷药；减前负荷药；减前负荷药；减前负荷
7、药；减前负荷药；抗抗抗抗RASRASRASRAS药；药；药；药；利尿药；利尿药；利尿药；利尿药；改善改善改善改善心血管病理变化的药；心血管病理变化的药；心血管病理变化的药；心血管病理变化的药；受体阻断药；受体阻断药；受体阻断药；受体阻断药；改善舒张功能的药改善舒张功能的药改善舒张功能的药改善舒张功能的药第8页，此课件共44页哦药物治疗药物治疗CHF的机制的机制n n加强心肌收缩力，增加心输出量加强心肌收缩力，增加心输出量加强心肌收缩力，增加心输出量加强心肌收缩力，增加心输出量 改善动脉系统缺血，减轻静脉系统瘀血改善动脉系统缺血，减轻静脉系统瘀血 正性肌力药：强心苷、强心苷类正性肌力药：强心苷、
8、强心苷类正性肌力药：强心苷、强心苷类正性肌力药：强心苷、强心苷类n降低心脏前后负荷，减轻心脏负担降低心脏前后负荷，减轻心脏负担 利尿药，扩血管药，利尿药，扩血管药，-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药n阻抑心肌肥厚重构、抑制病理改变阻抑心肌肥厚重构、抑制病理改变 抗抗RAASRAAS药，药，改善心血管病理变化的药改善心血管病理变化的药改善心血管病理变化的药改善心血管病理变化的药 第9页，此课件共44页哦治疗CHF药物的分类n n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）抑制药）抑制药）抑制药）抑制药血管紧张素系统
9、抑制药（血管紧张素系统抑制药（血管紧张素系统抑制药（血管紧张素系统抑制药（ACEI）：卡托普利）：卡托普利血管紧张素血管紧张素受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯n n正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农n n减轻心脏负荷药物减轻心脏负荷药物减轻心脏负荷药物减轻心脏负荷药物利尿药：呋塞米利尿药：呋塞米利尿药：呋塞米利尿药：呋塞米血管扩
10、张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药n n-受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药第10页，此课件共44页哦正性肌力药 n n强心苷：地高辛强心苷：地高辛n n拟交感神经药：多巴酚丁胺拟交感神经药：多巴酚丁胺n n磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农第11页，此课件共44页哦强心苷强心苷 Cardiac glycosidesCardiac glycosides n n长效类长效类 洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxindigit
11、oxin）n n中效类中效类 地高辛（地高辛（digoxindigoxin）n n短效类短效类 去乙酰毛花苷（去乙酰毛花苷（deslanoside,deslanoside,西地兰）西地兰）毒毛花苷毒毛花苷K K（strophanthin Kstrophanthin K）第12页，此课件共44页哦第13页，此课件共44页哦化学结构化学结构 强心苷强心苷=糖糖 苷元苷元（配基）（配基）甾核、不饱和内酯环甾核、不饱和内酯环甾核、不饱和内酯环甾核、不饱和内酯环第14页，此课件共44页哦强心苷的体内过程强心苷的体内过程 -OH -OH 脂溶性脂溶性 F(Po)F(Po)半衰期半衰期毒毛花苷毒毛花苷K 5
12、 K 5 低低 2 25 125 1219h 19h 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷 3 3 较低较低 202040 33h 40 33h 地高辛地高辛 2 2 中中 606085 3385 3336h 36h 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 1 高高 9090100 5100 57d7d 第15页，此课件共44页哦【药理作用药理作用】1、对心脏的作用、对心脏的作用、对心脏的作用、对心脏的作用（1）正性肌力作用（）正性肌力作用（）正性肌力作用（）正性肌力作用（加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），特点特点特点特点：1)1)加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度加
13、快心肌收缩速度,缩短收缩期缩短收缩期缩短收缩期缩短收缩期:相对延长舒张期相对延长舒张期相对延长舒张期相对延长舒张期,回流量回流量回流量回流量;2)2)降低已扩大心脏的耗氧量：降低已扩大心脏的耗氧量：降低已扩大心脏的耗氧量：降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率心肌收缩力，心室壁张力，心率心肌收缩力，心室壁张力，心率心肌收缩力，心室壁张力，心率)对对对对CHFCHF心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩力力力力 耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量;心心心心排排排排血血血血量量量量心心心心室室室室内内内内残残残残余余余余血血血血量量量量心心心心室室室室容积容积容积容积室壁张力室壁张力室壁张力室壁张
14、力 耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量;心率心率心率心率耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量总耗氧量总耗氧量；3)3)增加心输出量增加心输出量增加心输出量增加心输出量:第16页，此课件共44页哦 对正常人和对正常人和CHF患者都有正性肌力作用，但它患者都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。因为强心甙对正常人有收缩血管提高外周阻力的因为强心甙对正常人有收缩血管提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量的增加。然而在作用，由此限制了心搏出量的增加。然而在CHF患者中，强心甙已降低了异常交感神经活性，患者中，强心甙已降低了异常交感神经活
15、性，因而这一收缩血管作用难以发挥，使搏出量因而这一收缩血管作用难以发挥，使搏出量得以增加。得以增加。第17页，此课件共44页哦强心苷正性作用机制强心苷正性作用机制第18页，此课件共44页哦第19页，此课件共44页哦强心苷强心苷【正性肌力作用机制正性肌力作用机制正性肌力作用机制正性肌力作用机制】抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶酶酶 亚单位构象改变亚单位构象改变亚单位构象改变亚单位构象改变:n细细胞胞内内NaNa+Na+-Ca2+2+双双双双向向向向交交交交换换换换机机机机制制制制NaNa+内内内内流流流流,Ca2+外外流流o
16、r Naor Na+外流外流外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩力收缩力收缩力收缩力；n n促促促促使使使使肌肌肌肌浆浆浆浆网网网网释释释释放放放放Ca2+2+“以以以以Ca2+2+释释释释CaCa2+过过过过程程程程”（此此此此作作作作用用用用与与与与NaNa+-K K+-ATP-ATP 酶无关）酶无关）细胞内细胞内细胞内细胞内CaCa2+2+第20页，此课件共44页哦（2 2 2 2）负性频率负性频率负性频率负性频率治疗量的强心苷对正常心率影响较小，但对心功能不治疗量的强心苷对正常心率影响较小，但对心功能不治疗量的强心苷对正常心率影响较小，但对心功能不治疗
17、量的强心苷对正常心率影响较小，但对心功能不全伴心率加快者，则明显减慢心率。全伴心率加快者，则明显减慢心率。全伴心率加快者，则明显减慢心率。全伴心率加快者，则明显减慢心率。心衰患者，窦弓压力感受器细胞膜心衰患者，窦弓压力感受器细胞膜心衰患者，窦弓压力感受器细胞膜心衰患者，窦弓压力感受器细胞膜Na+-K+-ATP酶酶酶酶增加，感受器敏感性降低，正常减压反射减弱，体增加，感受器敏感性降低，正常减压反射减弱，体增加，感受器敏感性降低，正常减压反射减弱，体增加，感受器敏感性降低，正常减压反射减弱，体内交感活性增加，心率加快。内交感活性增加，心率加快。内交感活性增加，心率加快。内交感活性增加，心率加快。强
18、心苷能抑制强心苷能抑制强心苷能抑制强心苷能抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶酶酶，恢复窦弓压力，恢复窦弓压力，恢复窦弓压力，恢复窦弓压力感受器的敏感性，乃使过高的交感神经活性降低，感受器的敏感性，乃使过高的交感神经活性降低，感受器的敏感性，乃使过高的交感神经活性降低，感受器的敏感性，乃使过高的交感神经活性降低，心率降低。强心苷减慢心率的另外一个机制是心率降低。强心苷减慢心率的另外一个机制是心率降低。强心苷减慢心率的另外一个机制是心率降低。强心苷减慢心率的另外一个机制是增加增加增加增加心肌对迷走神经的敏感性。心肌对迷走神经的敏感性。心肌对迷走神经的敏感性。心肌对迷走神经的敏感性。第
19、21页，此课件共44页哦（3 3）对心肌电生理特性的影响）对心肌电生理特性的影响）对心肌电生理特性的影响）对心肌电生理特性的影响有强心苷的有强心苷的有强心苷的有强心苷的直接作用；兴奋迷走神经的间接作用直接作用；兴奋迷走神经的间接作用对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样正常剂量对窦房结、心房、房室结：兴奋迷走神经正常剂量对窦房结、心房、房室结：兴奋迷走神经正常剂量对窦房结、心房、房室结：兴奋迷走神经正常剂量对窦房结、心房、房室结：兴奋迷走神经A.A.促进钾外流，舒张电位加大促进钾外
20、流，舒张电位加大促进钾外流，舒张电位加大促进钾外流，舒张电位加大-降低窦房结的自律性，心房传导速度降低窦房结的自律性，心房传导速度降低窦房结的自律性，心房传导速度降低窦房结的自律性，心房传导速度加快加快加快加快B.B.促进钾外流，动作电位促进钾外流，动作电位促进钾外流，动作电位促进钾外流，动作电位3 3相缩短相缩短相缩短相缩短-心房心房心房心房ERPERP缩短缩短缩短缩短强心苷使房扑强心苷使房扑强心苷使房扑强心苷使房扑转为房颤。转为房颤。转为房颤。转为房颤。C.C.抑制房室结抑制房室结抑制房室结抑制房室结CaCa2+2+内流，内流，内流，内流，0 0相去极化减慢相去极化减慢相去极化减慢相去极化
21、减慢-房室结传导速度减慢，房室结传导速度减慢，房室结传导速度减慢，房室结传导速度减慢，ERPERP延长。延长。延长。延长。强心苷治疗房颤和引起房室传导阻滞的原因强心苷治疗房颤和引起房室传导阻滞的原因强心苷治疗房颤和引起房室传导阻滞的原因强心苷治疗房颤和引起房室传导阻滞的原因正常剂量对蒲肯野纤维：抑制正常剂量对蒲肯野纤维：抑制正常剂量对蒲肯野纤维：抑制正常剂量对蒲肯野纤维：抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，酶，酶，酶，减少钾外流，舒张减少钾外流，舒张减少钾外流，舒张减少钾外流，舒张电位减小，离阈电位的间距缩小电位减小，离阈电位的间距缩小电位减小，离阈电位的间距缩小电位减小，离阈电位
22、的间距缩小-蒲肯野纤维自律性增高蒲肯野纤维自律性增高蒲肯野纤维自律性增高蒲肯野纤维自律性增高；抑制；抑制；抑制；抑制Na+-Na+-K+-ATPK+-ATP酶，使细胞内失酶，使细胞内失酶，使细胞内失酶，使细胞内失K+K+，最大舒张电位减弱，除极发生在较，最大舒张电位减弱，除极发生在较，最大舒张电位减弱，除极发生在较，最大舒张电位减弱，除极发生在较小膜电位小膜电位小膜电位小膜电位-ERPERP缩短缩短缩短缩短 。强心苷引起快速性室性心率失常的原强心苷引起快速性室性心率失常的原强心苷引起快速性室性心率失常的原强心苷引起快速性室性心率失常的原因因因因第22页，此课件共44页哦电生理特性电生理特性电生
23、理特性电生理特性窦房结窦房结窦房结窦房结心房心房心房心房房室结房室结房室结房室结蒲肯野纤维蒲肯野纤维蒲肯野纤维蒲肯野纤维自律性自律性自律性自律性传导性传导性传导性传导性有效不应期有效不应期有效不应期有效不应期强心苷对心肌电生理特性的影响强心苷对心肌电生理特性的影响强心苷对心肌电生理特性的影响强心苷对心肌电生理特性的影响第23页，此课件共44页哦强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响P PR RT TP PQQS SP PQ QR RS ST TP P治疗量时，表现为治疗量时，表现为治疗量时，表现为治疗量时，表现为T T波地平甚至倒置，波地平甚至倒置，波地平甚至倒置，波地平甚至倒置，S_TS_
24、T段下移常呈鱼钩状段下移常呈鱼钩状段下移常呈鱼钩状段下移常呈鱼钩状第24页，此课件共44页哦细胞内细胞内K+(K+(中毒量中毒量中毒量中毒量)：K+K+外流外流外流外流最大舒张最大舒张最大舒张最大舒张电位电位电位电位(负值变小）负值变小）负值变小）负值变小）与阈电位距离变小与阈电位距离变小与阈电位距离变小与阈电位距离变小心心心心肌细胞自律性肌细胞自律性肌细胞自律性肌细胞自律性快速性室性心律失常。快速性室性心律失常。细胞内严重失细胞内严重失细胞内严重失细胞内严重失K+K+静息膜电位静息膜电位静息膜电位静息膜电位0 0相除相除极速度极速度 传导速度传导速度传导速度传导速度房室传导障碍。房室传导障碍
25、。房室传导障碍。房室传导障碍。中毒量中毒量中毒量中毒量第25页，此课件共44页哦4.4.对肾脏的作用利尿作用对肾脏的作用利尿作用n n 增加肾血流量，增加肾血流量，增加肾血流量，增加肾血流量，n n 抑制肾小管钠抑制肾小管钠抑制肾小管钠抑制肾小管钠-钾钾ATP酶，抑制钠重吸收酶，抑制钠重吸收酶，抑制钠重吸收酶，抑制钠重吸收3.3.直接收缩血管作用直接收缩血管作用直接收缩血管作用直接收缩血管作用2.对神经系统的作用：对神经系统的作用：对神经系统的作用：对神经系统的作用：交感交感交感交感-副交感神经系统：副交感神经系统：副交感神经系统：副交感神经系统：治疗量治疗量治疗量治疗量:负性频率作用负性频率
26、作用负性频率作用负性频率作用兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率心率心率；中毒量中毒量中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常各种心律失常各种心律失常 中毒量中毒量中毒量中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐呕吐呕吐呕吐;严重中毒严重中毒：兴奋中枢神经：兴奋中枢神经：兴奋中枢神经：兴奋中枢神经第26页，此课件共44页哦【临床应用临床应用临床应用临床应用】一、一、慢性
27、心功能不全（慢性心功能不全（慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纤颤伴有心房纤颤,疗效最好；疗效最好；疗效最好；疗效最好；2.心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重:(:(高血压高血压高血压高血压,瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全)疗效良好；疗效良好；疗效良好；疗效良好；3.心心心心肌肌肌肌病病病病变变变变:（心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，严严严严重重重重心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤，肺肺肺肺源源源源性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病，继继继继发发发发于甲亢，严重贫血，维生素于甲亢，严重贫血，维生素于甲亢，严重贫血，维生素于甲亢，严重贫血，维生素
28、B1B1缺乏所致）缺乏所致）缺乏所致）缺乏所致）疗效较差；疗效较差；疗效较差；疗效较差；4.4.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩缩缩窄窄窄窄性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎,高高高高度度度度二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄，大大大大量量量量心心心心包积液）包积液）包积液）包积液）效差，甚至无效。效差，甚至无效。效差，甚至无效。效差，甚至无效。第27页，此课件共44页哦 二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）1 1、心房纤颤、心房纤颤、心房纤颤、心房纤颤：400-650 400-650 次次次次/分
29、分分分,强心苷强心苷:兴奋迷走神经兴奋迷走神经兴奋迷走神经兴奋迷走神经负性频率作用负性频率作用房室传导房室传导房室传导房室传导 房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传导心室率心室率心室率心室率 2 2、心房扑动、心房扑动：320-360320-360次次/分分分分,强心苷：心房有效不应期强心苷：心房有效不应期强心苷：心房有效不应期强心苷：心房有效不应期(ERP)(ERP)使扑动变为颤动使扑动变为颤动隐匿性传导隐匿性传导隐匿性传导隐匿性传导心室率心室率；3、室上性阵发性心动过速：（现已少用、室上性阵发性心动过速：（现已少用、室上性阵发性心动过速：（现已少用、室上性
30、阵发性心动过速：（现已少用)强心苷：增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性强心苷：增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性第28页，此课件共44页哦【毒性反应毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%60%）1 1胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），-兴兴兴兴奋奋奋奋延延延延脑脑脑脑极极极极后后
31、后后区区区区催催催催吐吐吐吐化化化化学学学学感感感感受受受受中中中中枢枢枢枢所所所所致致致致。剧剧剧剧烈烈烈烈呕呕呕呕吐吐吐吐可可可可致致致致失失失失钾钾钾钾，加加加加重重重重强强强强心心心心苷中毒。苷中毒。苷中毒。苷中毒。-注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2 2中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统反反反反应应应应：眩眩眩眩晕晕晕晕，头头头头痛痛痛痛，疲
32、疲疲疲倦倦倦倦，失失失失眠眠眠眠，谵谵谵谵妄妄妄妄等等等等；视视视视觉觉觉觉异异异异常：常：常：常：黄绿视症，黄绿视症，黄绿视症，黄绿视症，为中毒先兆，为中毒先兆，为中毒先兆，为中毒先兆，停药指征之一停药指征之一停药指征之一停药指征之一。第29页，此课件共44页哦（1 1）快快快快速速速速性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常：室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏：房房房房室室室室结结结结性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速，室室室室性性性性心心心心动过速，甚至室颤。动过速，甚至室颤。动过速，甚至室颤。动过速，甚至室颤。停药指征之一停药指征之一。发发生生机机制制：细细胞胞内内失失钾钾自自律律
33、性性增增高高、细细胞胞内内钙钙超超载载导导致致后后除除极极引起触发活动。引起触发活动。（2 2）房室传导阻滞）房室传导阻滞）房室传导阻滞）房室传导阻滞：房室结传导性下降、：房室结传导性下降、ERPERP延长所致延长所致（3 3）窦性心动过缓）窦性心动过缓）窦性心动过缓）窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。心率心率心率心率 603ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒洋地黄毒洋地黄毒洋地黄毒45ng/ml-45ng/ml-停药；停药；停药；停药；3 3注意药物相互作用：注意药物相互作用：注意药物相互作用：注意药物相互作用：.奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁：增加地高辛生物利用度：增加地高辛生物利用度：
34、增加地高辛生物利用度：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除减少其肾脏清除减少其肾脏清除减少其肾脏清除,及置换出组及置换出组及置换出组及置换出组织中地高辛织中地高辛织中地高辛织中地高辛合用时减少地高辛用量合用时减少地高辛用量合用时减少地高辛用量合用时减少地高辛用量30-50%。.排钾利尿药排钾利尿药排钾利尿药排钾利尿药：低血钾：低血钾：低血钾：低血钾 加重毒性，注意补钾；加重毒性，注意补钾；加重毒性，注意补钾；加重毒性，注意补钾；.钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌抑制地高辛经肾小管分泌 减量减量减量减量50%50%；.拟肾上腺素药拟肾
35、上腺素药：提高心肌自律性：提高心肌自律性对强心苷敏感性对强心苷敏感性对强心苷敏感性对强心苷敏感性毒性毒性;.肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂：消胆胺类树脂-吸附剂吸附剂吸附剂吸附剂-血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度。第32页，此课件共44页哦拟交感神经药拟交感神经药 多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺n n通过兴奋心脏的通过兴奋心脏的1和和2受体以及血管平滑肌受体以及血管平滑肌上的上的2和和DA受体作用受体作用 n n诱发心律失常和心绞痛的潜在危险诱发心律失常和心绞痛的潜在危险，不适，不适用于用于CHF的常规治疗的常规治疗第33页，此课件共44页哦磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、
36、米力农氨力农、米力农n n兼具正性肌力和血管扩张作用兼具正性肌力和血管扩张作用 n n抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶细胞内细胞内cAMP的浓度的浓度激活激活cAMP依赖的蛋白激酶依赖的蛋白激酶开放电开放电压依赖的压依赖的Ca2+通道通道使使Ca2+内流内流n n急性心功能不全短时有效急性心功能不全短时有效，长期应用不，长期应用不良反应多良反应多第34页，此课件共44页哦ACEACE抑制药和血管紧张素抑制药和血管紧张素受体受体拮抗药拮抗药 ACE抑制药抑制药n n抑制抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中，减少血液循环中和局部组织中Ang的产生的产生 n n增加缓激肽的水平增加缓激肽的水平舒张血管
37、，降低心舒张血管，降低心脏的前后负荷。脏的前后负荷。n n抑制心脏重构抑制心脏重构 n n治疗充血性心力衰竭（治疗充血性心力衰竭（基础药物基础药物）第35页，此课件共44页哦【治疗治疗治疗治疗CHF特点特点】1 1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；果好；2 2、缓解症状慢；、缓解症状慢；、缓解症状慢；、缓解症状慢；3、不良反应较多。、不良反应较多。、不良反应较多。、不良反应较多。改善心衰患者生活质量和延长生存期，降低改善心衰患者生活质量和延长生存期，降低心肌梗死并发心衰的死亡率心肌梗死并发心衰的死亡率临床应用原则临床应用原则P223P223第37页，此课
38、件共44页哦血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药n n直接阻断血管紧张素直接阻断血管紧张素与受体的结合与受体的结合n n不影响缓激肽降解不影响缓激肽降解n nACEI的替代治疗措施的替代治疗措施 第38页，此课件共44页哦醛固酮拮抗药 醛固酮在心衰时的影响醛固酮在心衰时的影响n n参与心脏重构过程、引起水、钠潴留参与心脏重构过程、引起水、钠潴留-加速加速心衰恶化。心衰恶化。n n减少心肌细胞摄取儿茶酚胺，降低压力感减少心肌细胞摄取儿茶酚胺，降低压力感受器的敏感性，减弱副交感神经活性受器的敏感性，减弱副交感神经活性-诱发诱发冠状动脉痉挛及心律失常冠状动脉痉挛及心律失常-进一步促进心衰进一步促
39、进心衰恶化恶化醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药用于各种原因引起的用于各种原因引起的用于各种原因引起的用于各种原因引起的心室收缩不良导致的心室收缩不良导致的心室收缩不良导致的心室收缩不良导致的CHFCHF第39页，此课件共44页哦血管扩张药血管扩张药 n n硝酸酯类硝酸酯类主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷n n肼屈嗪和钙拮抗药肼屈嗪和钙拮抗药主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷n n哌唑嗪和硝普钠哌唑嗪和硝普钠扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷改善左室舒张期顺应性改善左室舒张期顺应性注意耐受性问题注
40、意耐受性问题减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物第40页，此课件共44页哦n n强效利尿药强效利尿药 呋塞米呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸)n n中效利尿药中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)n n弱效利尿药弱效利尿药螺内酯螺内酯(spironolactone,安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤三氨蝶呤)利尿药利尿药 减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物第41页，此课件共44页哦第42页，此课件共44页哦【药理作用药理作用】n n排钠利尿，减少循环血量和回心血排钠利尿，减少循环血量和回心血量，减轻心脏前负荷
41、量，减轻心脏前负荷n n排钠，降低血管对升压物质的反排钠，降低血管对升压物质的反应性，减轻心脏后负荷应性，减轻心脏后负荷【临床应用临床应用】治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭（常规辅助性药物）（常规辅助性药物）尤其是左右心室充盈量偏高，伴有尤其是左右心室充盈量偏高，伴有水肿或有明显充血和淤血的病人。水肿或有明显充血和淤血的病人。第43页，此课件共44页哦-受体阻断药受体阻断药（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）【药理作用药理作用药理作用药理作用】n n抗交感神经，阻断儿茶酚胺对心肌的毒抗交感神经，阻断儿茶酚胺对心肌的毒 性作用性作用n n上调心肌上调心肌受体，恢复信号转导能力受体，恢复信号转导能力n n抑制抑制RAAS系统，减轻心脏前、后负荷系统，减轻心脏前、后负荷n n抑制心脏，改善心肌缺血状况抑制心脏，改善心肌缺血状况n n阻断阻断受体，抗生长，抗氧自由基等受体，抗生长，抗氧自由基等第44页，此课件共44页哦