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1、第四章温病的辨证第1页，本讲稿共26页10/8/20221第四章 温病的辨证 目的要求 1、了解温病辨证体系是如何创立的？2、了解温病辨证的内容和临床意义。3、熟悉温病卫气营血与上、中、下三焦的病理变化、病位浅深、传变、治疗大法及转归概况。4、掌握卫气营血与三焦辨证的实际运用。第2页，本讲稿共26页10/8/20222第四章 温病的辨证 一、概述 (一)温病辨证体系的创立 (二)温病辨证的临床意义 1、是分析温病病机变化的理论基础。2、作为辨别不同证候类型的大纲要领。3、是识别证候传变的重要准则。4、作为确定治疗大法的主要依据。第3页，本讲稿共26页10/8/20223第四章 温病的辨证 二、
2、卫气营血辨证 (一)卫气营血辨证的涵义：以温邪伤害卫、气、营、血的病理表现，来辨认温病之浅深层次、证情轻重及其相互传变之一般规律，以之指导温病的辨证论治 第4页，本讲稿共26页10/8/20224第四章 温病的辨证 (二)卫气营血辨证的运用 1、代表证候和病机 (1)卫分证 病机：温邪袭表，肺卫失宣 证候表现：发热、微恶风寒 头痛 无汗或少汗第5页，本讲稿共26页10/8/20225第四章 温病的辨证 咳嗽 口微渴 苔薄白欠润，舌边尖红，脉浮数 辨证要点：发热与微恶风寒并见，口微渴。温病：发热重（且为必见之症）伤寒：恶寒重（且为必见之症）(2)气分证 病机来路：凡病邪由表入里，而未入营动血的一
3、切病证，皆属气分范围。第6页，本讲稿共26页10/8/20226第四章 温病的辨证 病机：病机：邪正剧争，脏腑机能失调邪正剧争，脏腑机能失调 亢奋亢奋气热熏蒸气热熏蒸 郁阻郁阻热郁气机热郁气机 证候表现：证候表现：因病机不同而异因病机不同而异 （）气热熏蒸（）气热熏蒸壮热，不恶寒，反恶热，壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜凉饮，尿赤，舌质红，苔汗多，渴喜凉饮，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力黄，脉数有力无形邪热亢盛于内，熏蒸于无形邪热亢盛于内，熏蒸于外外（）热郁气机：随热邪所犯脏腑病变部（）热郁气机：随热邪所犯脏腑病变部不同，临床表现也各异如：不同，临床表现也各异如：第7页，本讲稿共26页10/8/
4、20227第四章 温病的辨证 邪热壅肺，肺气闭郁邪热壅肺，肺气闭郁身热汗出，咳喘鼻煽，痰黄稠等。热扰胸膈，胸膈气郁热扰胸膈，胸膈气郁身热心烦，懊憹等。热结肠腑，腑气不通热结肠腑，腑气不通潮热，汗出，大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄燥甚则焦黑起芒刺，脉沉实或滑数。湿热郁阻脾、膜原、胆腑、肠腑等。辨证要点：辨证要点：壮热，不恶寒，口渴，苔黄。壮热，不恶寒，口渴，苔黄。(3)营分证营分证 病机来路：第8页，本讲稿共26页10/8/20228第四章 温病的辨证 病机病机：营热炽盛，热灼营阴，心神被扰。证候表现：证候表现：身热夜甚身热夜甚 口干不甚渴饮口干不甚渴饮 “阳津阴液说”津属阳，分布在卫气，以滋养
5、卫气，邪热在卫气，只是灼伤阳津，阳津与水同类，其质稀、味淡、气薄，温邪灼伤阳津，可引水自救，故邪在卫气分，见口渴欲饮或大渴引饮；液属阴，分布在营血，以滋养营血，热入营血灼伤阴液，阴液非同于水，其质稠、味厚、气浓，温邪灼伤阴液，饮水不足以自救，故口反不渴。第9页，本讲稿共26页10/8/20229第四章 温病的辨证 输液中的“晶体”与“胶体”心烦不寐或时有谵语 斑疹隐隐 舌质红绛 脉细数 辨证要点辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌质红 绛。(4)血分证血分证 病机来路：病机：血热炽盛，迫血妄行，热瘀交结。第10页，本讲稿共26页10/8/202210第四章 温病的辨证 证候表现证候表现：张志聪：“
6、营为血之气，举血可以赅营”，故血分证的表现具备了营分证的临床特点，而以出血症状显著、斑疹密布、神志症状严重、舌出血症状显著、斑疹密布、神志症状严重、舌质深绛质深绛等而又有别于营分证。身热灼手，躁扰不安，昏狂谵妄 吐血、衄血、便血、尿血、斑疹密布 舌质深绛 辨证要点辨证要点：斑疹、出血见症、舌质深绛。虚实夹杂第11页，本讲稿共26页10/8/202211第四章 温病的辨证 2、说明病情的浅深轻重和传变规律、说明病情的浅深轻重和传变规律 (1)浅深轻重浅深轻重病在卫分浅于气分，病在血分深于营分。(2)传变规律传变规律 传变形式：传变形式：A、不传：B、一般传变：顺传卫、气、营、血依次传变。逆传邪由
7、肺卫逆传心包。C、特殊传变：第12页，本讲稿共26页10/8/202212第四章 温病的辨证 由里达表 传变不分表里渐次 传变条件：传变条件：邪邪正力量的对比 感邪性质的差异 治疗是否及时恰当 传变的判断依据：传变的判断依据：临床证候表现 卫气营血的传变规律 第13页，本讲稿共26页10/8/202213第四章 温病的辨证 3、作为确立治则的依据、作为确立治则的依据 卫分证卫分证辛凉轻清宣透，清透卫分，使热透微汗而解。气分证气分证清泄气热，以清、下二法为主，和解、分消诸法亦在其中。营分证营分证清营透热转气。血分证血分证凉血解毒，散血止血(活血以散血，滋阴以散血).附卫气营血理论研究进展 1、研
8、究范围逐渐扩大；2、研究方法更新；3、实验室技术的引进。第14页，本讲稿共26页10/8/202214第四章 温病的辨证 三、三焦辨证 (一)三焦的概念 1、三焦的生理概念 (1)人体原气运行的通道 (2)人体水液运行的通道 (3)划分人体上、中、下三个部位 (4)人体传化之腑中的一腑第15页，本讲稿共26页10/8/202215第四章 温病的辨证 2 2、三焦的病理概念、三焦的病理概念 三焦辨证，是用三焦（包括上焦肺与心、中焦胃与脾、下焦肝与肾）以阐述温邪在病变过程中由上及下，由浅入深所引起各种病证的发展变化规律，并用以说明病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点，作为指导温病临床辨证论治的依据。
9、三焦辨证实际上就是脏腑辨证在温病学上的运用。(二二)三焦辨证的运用三焦辨证的运用 1、代表证候和病机 (1)上焦证 包括手太阴肺、手厥阴心包的温热与湿热两大类证。第16页，本讲稿共26页10/8/202216第四章 温病的辨证 温热：手太阴肺的病证 邪袭肺卫：与卫分证同(参上3、4、6条)热炽肺气：与气分证中“热邪壅肺”同(参上-7)手厥阴心包的病证邪陷心包，机窍阻闭(参上17)：舌绛，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥等。湿热：手太阴肺的病证 第17页，本讲稿共26页10/8/202217第四章 温病的辨证 湿重：湿遏卫气(参上43)：身热不扬，头痛恶 寒，胸闷咳嗽，身重脘痞，不渴不饥，苔白腻，脉
10、濡缓三仁汤证。热重：湿热蕴结咽喉(参上45)：以喉阻咽痛、头 胀为主银翘马勃散证。手厥阴心包病证 湿重：湿温邪恋气分，湿热酿痰，蒙蔽心包：神 识昏蒙+气分湿阻证菖蒲郁金汤证。热重：湿温邪入营分，化燥内陷心包证(参上-44)：清营汤去莲心、麦冬，加银花、赤 小豆皮煎送至宝丹或紫雪丹。第18页，本讲稿共26页10/8/202218第四章 温病的辨证 (2)中焦证 温热 足阳明胃病证(阳明热盛)胃热炽盛，熏蒸 于外，与气分证中“气热熏蒸”同。(参中-1)手阳明大肠病证肠道热结，腑气不通，与 气分证中“热结肠道“同(参中-1、3、4、5、6、7）湿热 偏阳明病证(热重湿轻证)阳明热炽，兼太阴 湿滞(参
11、上26、薛37)第19页，本讲稿共26页10/8/202219第四章 温病的辨证 偏太阴病证(湿重热轻证)湿热困脾，气机郁滞(参中-58、59、60)(3)下焦证 温热肝肾病证 肾阴耗损热邪久羁，肾阴耗损(参下1、3、4、5、6、7、8)阴虚风动水不涵木，虚风内动(参下13、14、15、16)湿热大、小肠、膀胱病证 湿阻大肠邪阻大肠，传导失职(参下55)宣 清导浊汤证 湿阻膀胱(小肠)湿阻小肠，泌别失职(参中56)第20页，本讲稿共26页10/8/202220第四章 温病的辨证 2、说明病程和传变 (1)病程阶段 (2)传变趋向 上焦(肺)中焦(脾胃)下焦（肝肾)_-顺传(卫)(气)(气）血
12、逆传上焦（心包)(营)“邪从气分下行为顺”第21页，本讲稿共26页10/8/202221第四章 温病的辨证 3、作为确立治则的依据 (1)上焦“如羽”“羽”即羽毛，喻上焦治法、用药宜如羽毛一般轻清宣扬。温病初起，首犯上焦肺卫，邪在上焦，地位最高，所以其治宜：A、法取轻清透达；B、用药宜气清味薄，走上达表，如桑菊、栀豉类，切勿操之过急，而用苦重之剂，过重反过病所；C、上焦病方药用量宜轻，煎药时间宜短而不宜久煎。第22页，本讲稿共26页10/8/202222第四章 温病的辨证 (2)中焦“如衡”“衡”即古之秤杆。喻中焦病治法、用药宜如秤杆之平衡，不偏不倚，以平为宜。邪在中焦，邪势较盛，必须：A、以
13、祛邪为主，以削平其邪，如承气、白虎类；B、中焦病证有湿与燥的不同，治疗上或用清胃热(保津)，或用化脾湿(扶阳)，或以下燥结(存阴)，以求平衡；C、湿热为患时，须清热化湿兼顾，权衡轻重，平调适中，以归平衡；D、用药气味既不能太厚，亦不能太薄，剂量适中。第23页，本讲稿共26页10/8/202223第四章 温病的辨证 (3)下焦“如权”“权”即秤砣。喻下焦病治法、用药宜如秤砣之重沉。下焦病证，肝肾真阴大伤，治必用：A、滋填潜镇之法为主；B、选药宜用气味俱厚，阴柔滋填之血肉有情之品以填补真阴，或用介石重镇之品以潜镇亢阳，非此不足以直达下焦，诸如复脉汤类、一、二、三甲复脉汤、大定风珠等方；C、药量宜重
14、，煎药时间宜久。下焦湿热邪阻另当别论。第24页，本讲稿共26页10/8/202224第四章 温病的辨证 四、卫气营血辨证与三焦辨证的关系 (一)共同处 1、辨证意义上的共同处 2、病机及证候表现上的共同处 (二)不同处 病理变化、证候表现上的不同处 第25页，本讲稿共26页10/8/202225第四章 温病的辨证 复 习 思 考 题 1、试述卫气营血病证的病机特点、辨证要点和治疗原则。2、温病邪在营分、血分其病理变化和证候表现有何异同。3、试述温热类温病和湿热类温病在上、中、下三焦的主要证候类型和辨证要点。4、热闭心包与营分证、肝肾阴虚与血分证在病理变化和辨证要点上有何不 同？第26页，本讲稿共26页10/8/202226第四章 温病的辨证