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1、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014日时间住院第1天住院期间（第2-5天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 完成初步的疾病严重程度及疾病活动度的评价 上级医师查房 根据辅助检查结果，完成病情评估，并制订治疗计划 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱 风湿免疫科护理常规 一二级护理 膳食选择临时医嘱 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖、心肌酶、肿瘤标志物、嗜酸粒细胞计数、免疫固定电泳、血清铁蛋白、内毒素、病毒系列（巨细胞病毒、EB细胞病毒
2、等）、肥达外斐试验、传染病综合抗体（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、PPD、抗核抗体、自身抗体、咽试纸、血培养、降钙素原、真菌葡聚糖、胸部正侧位X线片、心电图，腹部彩超、骨穿。 必要时：心脏彩超、关节彩超、关节X线检查、肺CT、全身骨扫描 必要时：关节腔穿刺及关节液培养、Tspot.TB、甲功五项、淋巴结或皮疹活检。长期医嘱 风湿免疫科护理常规 一二级护理 膳食选择 非甾体抗炎药：分选择性COX-2抑制剂与非选择性COX-2抑制剂，视病情需要 糖皮质激素类药物：分口服、静脉或外用，视病情需要 慢作用药物：甲氨蝶呤/沙利度胺/硫唑嘌呤/雷公藤多甙/环磷酰胺/吗替麦考酚酯/他克莫司/环孢素A，视病情需要
3、 必要时生物制剂TNF拮抗剂 必要时给予质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、抗感染、保肝治疗 需要时给予钙剂、阿法骨化醇、双磷酸盐防治骨质疏松治疗临时医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，制订护理计划 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物副作用 进行疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-9天住院第10-21天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估 再次进行病情评估 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 上级医师进行病情评估，确定患者是否可以出院 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 根据病情调整长期用药临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效和药物副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名