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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第十八章 诊断病理学概要_563病理(学)诊断与与诊断病病理学概概念病理(学)诊断诊断病理学学诊断病理学学的任务务、重要要性和局局限性诊断病理学学的任务务及重要要性诊断病理学学的局限限性诊断病理学学的检查查种类及及其评价价活体组织(病理)检查及及其评价价细胞学检查查及其评评价病理诊断报报告书的的内容和和病理诊诊断的表表述形式式病理诊断报报告书的的内容病理诊断的的表述形形式及其其含义临床医生如如何应用用诊断病病理学正确选用诊诊断病理理学检查查种类遵守诊断病病理
2、学的的规范要要求送检检掌握病理诊诊断表述述形式的的含义临床-病理理医生经经常沟通通、切磋磋临床病理讨讨论会与与外科病病理讨论论会临床病理讨讨论会(CPCC)外科病理讨讨论会(SPCC)附：尸体剖剖检_第一节 病病理(学学)诊断断与诊断断病理学学概念一、病理(学)诊诊断病理(学)诊断(patthollogiicall diiagnnosiis)是是指病理理医师应应用病理理学的知知识、有有关技术术和个人人专业实实践经验验，对送检检的标本本（包括括活体组组织、细细胞和取取自尸体体的组织织等）进进行病理理学检查查，结合合有关临临床资料料，通过过分析、综综合后，作作出的关关于该标标本病理理变化性性质的判
3、判断和具具体疾病病的诊断断。由于于这是通通过直接接观察病病变的宏宏观和微微观特征征而做出出的诊断断，因而而比通过过分析症症状、体体征、影影像检查查和化验验分析而而做出的的各种临临床诊断断，常常常更为准准确。所所以，病病理诊断断常被视视为“金标准准”或“最后诊断”。为临床床医师诊诊断疾病病、制定定治疗方方案、评评估疾病病预后和和总结诊诊治疾病病经验等等提供重重要的（有有时是决决定性的的）依据据。因此此，它在在临床医医学、法法医学、新新药开发发和各种种生物科科研中都都有广泛泛的应用用。二、诊断病病理学诊断病理学学(diiagnnosttic patthollogyy)又称称外科病病理学(surrg
4、iccal patthollogyy)是指指临床上上由于诊诊断和治治疗的需需要，对对取自病病人活体体内的病病变组织织、细胞胞，进行行病理诊诊断的一一门医疗疗实践科科学，构构成一个个重要的的临床学学科。作为一一个学科科，它是是病理学学的一个个分支，它它的研究究对象是是患者，目目的是为为了确诊诊和治疗疗疾病，同同时也有有提供判判定疗效效和预后后信息的的作用。在在这种医医疗实践践中，应应由注册册的执业业病理医医师进行行诊断；要重视视患方的的知情权权；这种种诊断报报告是对对诊治负负有法律律责任的的医疗文文件。需需要指出出的是，在在历史上上外科病病理学仅仅指取活活体组织织进行病病理诊断断(活检检)，一一
5、般不包包括细胞胞学诊断断，而现现在应用用诊断病病理学一一词，应应包括组组织病理理诊断和和细胞学学诊断。第二节 诊断病病理学的的任务、重重要性和和局限性性一、诊断病病理学的的任务及及重要性性(一)确定定疾病的的诊断 尽管管临床检检验技术术和影像像医学的的发展，有有些疾病在在经过临临床有关关检查后后就能做做出临床床诊断。然然而，除除功能、代代谢紊乱乱为主的的疾病外外，就大大多数有有明确器器质性病病变的疾疾病而言言，无论论上述的临临床检查查技术多多么进步步，病理理诊断仍仍然是无无法取代代的、最最可靠和和最后的的诊断。如对任何可触及的肿块或经影像学检查出的占位性病变，还是对内窥镜中见到的各种病变，都需
6、经病理活检才能确诊，即对病变的性质、种类及程度等做出正确的判定。例如一位50多岁的男性，肺部阴影，无论CT、MRI，还是PET，都不能100%明确是肿瘤还是炎症。若是肿瘤，是什么性质的肿瘤？若是恶性，是哪种类型？（癌还是肉瘤？是腺癌还是鳞状细胞癌？其分化程度如何等，这些只能经过病理检查才能明确。再如宫颈癌，是鳞癌还是腺癌？是原位癌还是早期浸润癌？唯有进行宫颈病理活检，才能明确是否是癌、是哪种癌，是原位癌，浸润癌以及浸润深度和广度如何。(二)为临临床选择择治疗方方案提供供依据 对患者疾疾病进行行诊断的的直接目目的就是是为了治治疗，所所以治疗疗的正确确与否关关键在于于诊断是是否正确确。其中中病理诊
7、诊断是最最可靠的的诊断，所所以正确确的病理理诊断，对对临床采采取有效效、合理理的治疗疗就显得得尤为重重要，特特别是对对恶性肿肿瘤等重重大疾病病的治疗疗，更是是关键。例例如上述述的宫颈颈癌，如如病理诊诊断为原原位癌或或累及腺腺体，临临床只做做宫颈锥锥形切除除术治疗疗，治愈愈率近1100%，且可可不影响响生育；如癌已已浸润深深度55mm、宽宽度77mm，则则不属早早期癌，应应当全切切子宫甚甚至扩大大切除其其它组织织器官。(三)提供供疾病的的严重程程度和预预后的信信息 病理诊诊断对许许多疾病病，特别别是恶性性肿瘤，能能提供许许多形态态学参考考(如肿肿瘤的组组织学类类型、浸浸润的程程度、有有无转移移等
8、)，均均能作为为判定疾疾病程度度和预后后的重要要指标，例例如，同同样是浸浸润性乳乳腺癌尚尚无转移移，普通通类型的的导管癌癌10年年存活率率为300%，而而特殊类类型的粘粘液腺癌癌则为770%以以上；一一般浸润润程度轻轻或无转转移的癌癌比浸润润广泛或或有转移移的癌预预后要好好。(四)帮助助临床判判定病情情取向及及疗效 同一一患者通通过两次次以上的的病理活活检可对对疾病发发展的取取向和治治疗效果果做出更更确切的的判断，如如对白血血病患者者进行骨骨髓移植植，在移移植前、后后要做骨骨髓活检检，才能能确切地地判断白白血病细细胞是否否被杀灭灭、移植植的骨髓髓细胞是是否存活活以及免免疫排斥斥反应的的情况等等
9、。再如如肝移植植后，要要经常定定期进行行肝活检检，以决决定有无无免疫排排斥反应应，临床床可根据据活检监监测的情情况，采采取相应应的措施施。(五)尸检检报告可可全面总总结临床床对某种种疾病的的诊断、治治疗的全全过程。如如通过尸尸检全面面了解疾疾病的诊诊断是否否正确，治治疗是否否恰当，以以便总结结经验。另另外，尸尸检通过过全身的的详细病病理检查查，有助助于了解解疾病的的发病，疾疾病的演演变、转转归等全全过程。对对促进医医学发展展具有非非常重要要的意义义。（六）其它它 为为科学研研究积累累宝贵的的资料；为提高高临床诊诊断水平平服务以以及为发发现新病病种、新新类型做做贡献等等等。二、诊断病病理学的的局
10、限性性综上所述，诊断病理学在临床诊疗实践中是非常重要的临床学科，是现代医学不可或缺的重要部分，但它也和其它科学一样，不是万能的，也不可能100%绝对正确。由于主、客观因素的制约，也必然有其局限性。了解这些制约因素，尽量减少可以避免的因素，才能减少病理的误诊和漏诊；只有了解病理诊断也有其局限性，才能正确地、有条件地评价它的重要性。(一)制约约病理医医生做病病理诊断断的客观观因素1.来自送送检临床床方面的的因素 实际际上，临临床送检检标本到到病理科科是临床床和病理理之间的的会诊，故故有把病病理医生生称为“医生的的医生”之说。临临床医生生由于认认识不足足、知识识结构缺缺陷或责责任心不不强，常常可导致
11、致病理诊诊断出现现困难：送检病病理检查查的取材材不规范范 如如患者皮皮下长一一包块，不不按规范范取材，仅仅取包块块表面组组织，可可能仅为为正常皮皮肤，看看不到包包块的实实质成分分及其与与周围组组织关系系，可导导致漏诊诊或无法法确诊。还有几种常见情况：如内窥镜下进行肿物取材，只取到炎性渗出物、粘液分泌物、凝血块或坏死组织等，无法做出正确的病理诊断；虽已取到肿物的主要成分，但因取材时挤压、牵拉较重，使组织细胞严重变形，无法确诊。取出的组织标本固定或送达不规范 如手术切除的组织、器官常常需要立即固定，固定不及时、不充分，或未固定，时间长会造成腐败，而影响病理诊断；未能提供病理诊断所需的临床资料 病理
12、诊断是由病理医生做出的以病变形态学为主的一种判断。在多数情况下，既要依靠形态学变化特征为客观指标，又要结合临床资料、运用自己所学的知识和经验进行主观的鉴别和判断，是一种既不能盲目听从临床，又不能脱离临床的复杂智力劳动，因而必须有相关的临床资料作参考，否则会误诊或漏诊，造成治疗不当。如多数骨肿瘤或脑肿瘤的诊断，必须是临床放射线病理三结合才能做出正确的诊断；有些疾病与性别有关，而有些则与年龄密切相关，有些疾病与部位有密切关系；还有些疾病没有特异性病变，必须结合临床的某些比较特异性的表现才能确诊等等。总之，临床医生必须重视这一点，因此，除了做到正确取材、固定、送达外，还必须填好病理检查申请单，应逐项
13、认真填写，必要时还应与病理医生互相沟通，才能提高诊断的正确率。2.来自病病理标本本制作技技术方面面的因素素 这这也是一一个制约约病理医医生做好好病理诊诊断的客客观因素素，由于于技术人人员的水水平、经经验、责责任心或或器材、试试剂等方方面的原原因，可可能在对对送检标标本的处处理上，如如固定、包包埋、制制片、染染色等环环节上达达不到规规范要求求，制片片质量差差，均可可给病理理诊断造造成不同同程度的的困难。而由于于责任心心不强，造造成编号号错误、张张冠李戴戴，一旦旦发出诊诊断报告告，则后后果更为为严重。 (二)制制约病理理医生做做病理诊诊断的主主观因素素制约病理医医生做出出正确病病理诊断断的主观观因
14、素有有很多，下下面仅就就重要的的几个方方面加以以阐述。1.诊断病病理学涵涵盖面太太广与病病理医生生个人知知识面有有限之间间的矛盾盾 现现今诊断断病理学学不但涵涵盖各个个外科系系统，而而且涵盖盖五官、皮皮肤、妇妇产、各各内科系系统、儿儿科等，几几乎包括括临床所所有学科科，可见见病种之之多，而而且每个个病种，又又有不同同类型、早早、中、晚晚期等等等，一个个病理医医生精力力有限，既既要掌握握上述这这些疾病病、类型型、病程程的病变变形态特特点，又又要熟悉悉他们的的临床情情况，实实践表明这是是非常困困难的。因因此会出现现一些掌掌握不好好、经验验不足的薄弱弱环节，导导致诊断断出现失失误。因因而，当当前趋势
15、势是，大大的综合合医院病病理医生生要发展展“一专多多能”，同行行间不同同的专长长互相补补充；另另一个是是在专科科医院里里培养专专科病理理医生。2.病理医医生的层层次和个个人理论论技术素素质的差差异 这点和和其它学学科一样样，不同同职称和和相同职职称不同同个体的的思维方方式和业业务能力力都会有有所差异异，因而而在病理理诊断能能力上也也不会完完全相同同，有时时则会出出现不同同程度的的误差。3.病理诊诊断的主主观性和和经验积积累方面面的矛盾盾 病病理诊断断虽然是是以病变变的形态态特征为为基础做做出的，但但对于千千差万别别的病变变，有限限的形态态特点是是不够的的，多数数情况下下，还要要不同程程度地运运
16、用临床床资料、病病理理论论、技术术和个人人的经验验等进行行分析、综综合、鉴鉴别诊断断才能做做出比较较合乎实实际的诊诊断。因因而病理理诊断也也常常是是带有较较大主观观性的判判断，主主观判断断就不可可避免地地有与客客观实际际分离的的时候，若若减少这这种分离离，在理理论和技技术达到到某一水水平时，主主要是靠靠积累经经验弥补补，所以以临床医医生也要要重视病病理医生生的实践践经验。除上述几方方面之外外，还有有一点值值得一提提，即有有些疾病，特特别是肿肿瘤，其其病变本本身就是是处在两两病交界界或良恶恶交界的的状态，因因而成为为疑难病病例，加加之病理理诊断的的主观性性较强，这这样病例例请几位位有造诣诣的病理
17、理专家会会诊，也也常会得得出两种种以上相相反的诊诊断，甚甚至请一一位专家家在相隔隔半年以以上，两两次会诊诊同一病病例，也也会得到到两种不不同的诊诊断，可可见病理理诊断的的主观性性和复杂杂性。当当然，不不能因为为病理诊诊断局限限性和难难度大，而而排斥其其重要性性和必要要性，更更不应成成为病理理误诊的的借口，病病理医生生还应精精益求精精。病理理医生还还应注意意多同临临床医师师的沟通通，在沟沟通中不不断进步步。第三节 诊诊断病理理学的检检查种类类及其评评价一、活体组组织(病病理)检检查及其其评价活体组织检检查(bbioppsy)简称“活检”，亦称外外科病理理学检查查，简称称“外检”，是指应应诊断、治
18、疗的的需要，从从患者体体内切取取、钳取取或穿刺刺等取出出病变组组织，进进行病理理学检查查的技术术。这是是诊断病病理学中中最重要要的部分分，对绝绝大多数数送检病病例都能能做出明明确的组组织病理理学诊断断，被作作为临床床的最后后诊断。活检的组织织病理学学诊断一一般过程程是肉眼眼观察送送检的标标本取材(固定定、包埋埋)制成薄薄切片进行苏苏木素-伊红(HE)染色在光学学显微镜镜下观察察。通过过对病变变组织及及细胞形形态的分分析、识识别，再再结合肉肉眼观察察及临床床相关资资料，做做出各种种疾病的的诊断。但但对一些些疑难、罕罕见病例例，还需需要在上上述的常常规检查查基础上上，再通通过组织织化学、免免疫组织
19、织化学、电电子显微微镜或分分子生物物学等技技术进行行辅助诊诊断(其其原理、方方法第十八章)。活检检可分为为三类：(一)术前前活检 是指指在治疗疗性手术术前或在在其它治治疗(如如放疗、化化疗)前前所做的的活检。一一般是取取一小部部分病变变组织(如病变变小又位位于体表表者常常常全取病病变)送送病理活活检，经甲醛醛固定、石石蜡包埋埋、切片片、HEE染色，需3-7天才能发诊断报告。其目的是明确诊断，以便临床择期采取相应的手术或其它治疗措施。这样的活检多在门诊进行，而且只取小块组织，故也称“小活检”或“门诊小材”。近年对某些内脏器官通过内镜钳取的材料更是典型的超小活检，如通过胃镜取胃粘膜病变、纤维支气管
20、镜取肺病变，以便确诊是否是癌，然后再行手术等治疗。这种术前活活检的优优点是创创伤较小小，一般般在门诊诊即可做做，绝大大多数都都能在术术前确诊诊，使临临床对下下一步制制定治疗疗方案有有了确切切的依据据。其缺缺点是：对一些些深在部部位的病病变难于于取材；少数可可造成出出血或播播散的病病变应慎慎取小活活检；取取材不合合规范或或未取到到病变，易易造成诊诊断困难难或漏诊诊；患者者和临床床要等待待较长时时间(33天以上上)才能能出诊断断报告，对对急需明明确诊断断者不适适用。(二)术中中活检 是指指在治疗疗性手术术或探查查性手术术进行当当中所做做的活检检，一般般在200-300分钟内内完成定定性诊断断，以便
21、便指导手手术如何何进行。应应用最多多的是快快速冷冻冻制片技技术，用用不经固固定的新新鲜标本本，快速速冷冻至至零下118以下，进进行切片片、HEE染色进进行观察察诊断。所所以也称称“术中冷冷冻”、“快速冷冷冻”或“冰冻切片片”，有时时也可使使用快速速石蜡切切片技术术或细胞胞学检查查技术。术术中活检检的目的的是确定病病变性质质，以便便决定手手术方案案。如对对一个性性质不明明的病变变，在手手术台上上取病变变送检，等等20-30分分钟，如如冷冻切切片诊断断为炎性性或良性性肿瘤，则则手术范范围很小小即可；如为恶恶性，则则立即做做扩大切切除的根根治术。了解病变，特别是恶性肿瘤的生长、扩散情况，如浸润的范围
22、、深度，有无淋巴结转移，以及手术切除的边缘组织有否瘤细胞等，以决定手术范围。确定所取标本是否含有预定的组织器官或病变，如要切除甲状旁腺，但在术野中分辨不清，即可通过冷冻活检帮助确认。术中活检的的最大优优点就是是在手术术进行当当中，即即能对性性质不明明的病变变予以确确诊，使使临床能能立即确确定手术术治疗方方案，避避免再次次进行治治疗性手手术。可可毕其功功于一役役，患者者免受二二次手术术，医护护人员可可省去再再一次手手术的劳劳顿。其其次，起起到了为为外科医医生安上上了上百百倍放大大镜作用用，能知知道病变变侵犯多多深，多多远，切切缘有无无瘤细胞胞等。但但是，快快速冷冻冻技术有有很大的的局限性性：不是
23、所所有的活活检材料料都适于于做快速速冷冻检检查，仅仅适用于于体表器器官(如如乳腺、甲甲状腺)或内部部器官手手术探查查，并需需弄清良良、恶性性时才应应用。而而对一些些病变复复杂的疾疾病和需需要辨认认细胞微微细结构构的肿瘤瘤(如淋淋巴瘤)等均不不适用。受取材等限制，常有假阴性(漏诊)。由于制片、染色时间短，切片厚，组织细胞结构不如普通石蜡切片清晰，又要在几分钟之内完成观察、分析并做出诊断，没有更多时间思考，更没有查找文献的时间，故诊断难度大，常需要有丰富经验的病理医师作出诊断。由于上述原因，且其准确率仅在90%左右，未能确诊率和假阴性率高，假阳性率偶尔也可发生。所以，快速冷冻活检仅是一种应急的初步
24、的定性诊断手段，在此之后，还需把冷冻活检材料再做普通石蜡切片进行病理检查，才算最后的诊断。如有术中冷冻漏诊、误诊，再行二次手术或其它补救措施。(三)术后后活检 是指指对治疗疗性手术术切除的的病变及及相关的的组织、器器官进行行较全面面的病理理学检查查。与术术前活检检不同的的是切除除送检的的常是全全部病变变并可伴伴有受累累的或需需扩大切切除的组组织器官官，以及及所属的的淋巴结结等(如如对恶性性肿瘤的的根治性性手术)。故各各病变及及送检标标本均需需按规范范多处取取材，常常规甲醛醛固定，石石蜡包埋埋，HEE染色，在在做病理理诊断时时，不单单确定病病名、疾疾病性质质，还要要尽量给给予分类类、指出出侵犯程
25、程度、有有无播散散、手术术切缘有有无病变变等，需需3-77天才能能发出诊诊断报告告。由于于这种检检查多为为在病房房住院进进行择期期手术的的患者，故故也常称称“大活检”或“切除标标本”。术后后活检的的目的，是是确定疾疾病的性性质、类类型、严严重程度度、切除除是否彻彻底、有有无播散散，以判判定术前前或术中中诊断是是否正确确、手术术治疗是是否彻底底、是否否需要进进一步辅辅助治疗疗以及预预后取向向等。术后活检的的优点是是检查全全面细致致，诊断断更可靠靠，可进进一步对对疾病的的治疗及及预后判判定提供供更多的的信息和和依据。其其局限性性是对于于不适于于手术治治疗的或或手术中中发现已已不能切切除的疾疾病不能
26、能进行全全面诊断断。尽管管有相关关规范，全全面检查查取材，但但由于有有主、客客观局限限性，也也有1%左右的的漏、误误诊率。二、细胞学学检查及及其评价价细胞学(ccytoologgy)检检查是指指通过对对患者病病变部位位脱落、刮刮取和穿穿刺抽取取的细胞胞，进行行病理形形态学的的观察并并做出定定性诊断断，细胞胞学检查查目前主主要应用用于肿瘤瘤的诊断断，也可可用于某某些疾病病的检查查和诊断断，如内内部器官官炎症性性疾病的的诊断和和激素水水平的判判定等。细胞学的标标本可以以是来自自生殖道道、呼吸吸道、消消化道、泌泌尿道等等分泌、排排泄物中中的脱落落细胞，也也可以是是经穿刺刺抽取的的胸、腹腹、心包包腔、
27、关关节腔、脑脑脊髓膜膜腔液体体中的脱脱落细胞胞，还可可以是经经各种内内窥镜刷刷涂片、印印片采集集的细胞胞，或经经细针吸吸取(FFNA)技术(针外径径0.66-0.9mmm)直接接或在BB超、XX线引导导下穿刺刺吸取出出的全身身各组织织器官病病变处的的细胞等等，将这这些细胞胞直接或或经离心心沉降等等方法处处理后涂涂片、固定、染染色，在光镜镜下观察察、诊断断。一般般几小时时内即可可出结果果。主要要目的是是判定有有无肿瘤瘤细胞，是是良性还还是恶性性。细胞学检查查的优点点是：取材范范围广，损损伤很小小或无损损伤，经经济、快快速、安安全。常有较较高的阳阳性率(主要用用于区别别良、恶恶性，如如对许多多癌的
28、阳阳性率可可达700-900%)。尤其适用于大规模的肿瘤普查，可对人体多种恶性肿瘤(尤为各器官的癌)起到初筛作用。其局限性是假阴性和假阳性比较高。主要用于对肿瘤病变的定性(良、恶)，而进一步判定肿瘤类型、亚型、浸润、转移等一般均有困难。因而仅是一种初步的定性诊断。因此，对细胞学阳性(恶性)的患者，在做损害较大的治疗之前，要尽可能地做活检来印证细胞学诊断，并进行分类和分型等；而对细胞学阴性者，临床高度疑为恶性肿瘤，或者再多做几次细胞学检查或做活检等其它检查，以防漏诊。第四节 病病理诊断断报告书书的内容容和病理理诊断的的表述形形式一、病理诊诊断报告告书的内内容病理学检查查的结果果最终要要体现在在病
29、理诊诊断报告告书中。因因而，病病理诊断断报告书书是一份份具有法法律效应应的重要要医疗文文件。所所以，病病理医师师应及时时、准确确、简明明地描述述送检病病例全部部有关的的资料和和检查结结果，做做出某种种形式的的病理诊诊断，必必要时还还要向临临床或患患方说明明一些问问题。临临床医生生应当熟熟悉了解解报告书书的各项项内容及及其确切切含义。病理报告书书一般分分5个部部分：患者的的基本信信息，如如姓名、性性别、年年龄、临临床诊断断、取材材部位等等。送检标标本肉眼眼检查所所见。光镜下下组织学学或细胞胞学改变变的描述述。病理诊诊断，可分几几种形式式表述(详见下下述)。附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病
30、理会诊时第、项可以省略。二、病理诊诊断的表表述形式式及其含含义病理诊断在在病理报报告书的的各项内内容中是是最重要要的部分分。它一一般应当当写明器器官、组组织名称称，再加加上形态态学诊断断(包括括疾病或或病变的的名称，类类型，如如为恶性性肿瘤，尽尽可能地地注明分分化程度度、浸润润程度、有有无转移移等)。但由于前述述诊断局局限性各各种原因因，病理理诊断会会受到不不同程度度的影响响，因而而病理诊诊断在表表述上常常用下列列几种形形式，其其含义也也就各不不相同：明确的的或基本本明确的的疾病诊诊断：明明确的疾疾病病理理诊断是是指不加加任何修修饰词，直直接写明明器官官(组织织)病(瘤瘤、癌)。基本本明确的的
31、病理诊诊断是指指病变性性质已明明确，如如炎症、良良性病变变、恶性性病变等等，但在在每类病病变中是是属于哪哪一种疾疾病，还还不能做做出肯定定的判断断，如“炎性肉肉芽肿”进一步步再分是是结核病病的还是是真菌性性的，有有时判断断不清；“恶性肿肿瘤”是癌还还是肉瘤瘤？或者者“癌”是腺癌癌还是鳞鳞癌？由由于分化化低，不不易判明明。有时时也能指指出一定定的倾向向性，如如恶性肿肿瘤(癌癌的可能能性大)，等等等。这在在大多数数情况下下，也能能为临床床诊断和和治疗提提供很大大帮助，因因而也属属基本上上确诊。对对病理上上基本上上确诊的的病例，临临床可以以按其确确诊的范范围(具具体到病病或某一一类病)作依据据，进行
32、行诊治，病病理诊断断应对此此负责。不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为”、“倾向于”、“符合”、“疑似”或“可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的
33、结果进行描述。这样的诊断提示临床可能还需要进一步检查确诊。阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做活检确诊。第五节 临临床医生生如何应应用诊断断病理学学临床医生每每天要面面对各种种各样患患病个体体，首先先要对他他们的疾疾病确立立诊断，然然后才能能谈得上上正确的的治疗。因因此要选选用各种种相应的的技术方方法进行行诊断，对对于肿瘤瘤及某些些病变有有形态特特点的疾疾病，常常常依赖赖诊断病病理学检检查来确确诊。如如果对其其充分了解解，就能能得心应应手，大大大地
34、提提高自己己的诊治治水平，而而了解得得不够或或这方面面知识结结构欠缺缺，则会会适得其其反。一、正确选选用诊断断病理学学检查种种类临床医生不不但要了了解病人人各种情情况，还还应了解解诊断病病理的上上述重要要性、局局限性、各各种检查查的优缺缺点及病病理诊断断表述的的含义，才才能做到到进行送送检病理理标本时心心中有数数，选择择最佳的的方式，从从而提高高诊断效效率。一般地地说，患患者条件件允许，取取材又比比较方便便，首先先应选用用术前小小活检，在在病理诊诊断确定定后，或或做保守守治疗或或做择期期手术，术术后再做“切除标标本”检查、确确诊。但但是如果果病变较较小，又又易于手手术切除除(如体体表)，可可把
35、病变变全部切切除，送送病理检检查。如如结果是是良性，则则无需再再做手术术。如为为恶性，再再择期进进行根治治性手术术，术后后再做“切除标标本”检查、确确诊。对怀疑疑为容易易播散的的疾病(如恶性性黑色素素瘤)，则则不宜术术前取小小活检，因因为出病病理诊断断至少33天以后后，以防防有血行行转移的的可能。对对于不能能术前取取材或包包括小活活检在内内各种检检查难于于确诊病病例，常常常采用用术中快快速(冷冷冻)活活检，术术后再送送大标本本进行病病理检查查、确诊诊。对于那那些不论论其诊断断如何，都都是手术术适应症症，而且且必须做做预定范范围的手手术切除除(如大大部胃切切除、截截肢等)者，则不不必做术术前或术
36、术中活检检，切除除后送切切除标本本检查，以以便明确确诊断和和为后续续的治疗疗提供依依据。探查手手术时，发发现病变变已不能能切除时时，不要要立即缝缝合，为为了明确确诊断，如如能取小小活检则则取之，如如不能，则则可在直直视下涂涂片或细细针吸取取涂片检检查。细胞学学检查，则则适应面面较宽，并并可随时时反复检检查。二、遵守诊诊断病理理学的规规范要求求送检临床医生能能否按规规范进行行病理送送检，在在某种程程度上，关关系到能能否减少少病理诊诊断的局局限性和和病理诊诊断报告告及时、准准确地发发出。(一)关于于标本取取材规范范1. 对可可疑病灶灶的活检检取材：如有多多处病灶灶，应尽尽量每处处取材并并分别标标明
37、位置置。如为多多处肿大大的淋巴巴结，又又怀疑淋淋巴瘤，不不能每处处取材，应应首先取取颈深淋淋巴结。因为对对于淋巴巴瘤的诊诊断，最最有代表表性的是是颈部淋淋巴结，其其次为腋腋下者，腹腹股沟者者诊断最最困难。较小病灶，应在病灶与正常组织交界处垂直切取，而不要在病灶表面水平取材。如表面有感染、坏死，则应深取。内窥镜取材组织块要尽量大些(3mm3左右)，并要达到一定深度(如胃粘膜取材应超过粘膜肌)。任何取材均应尽量避免钳夹、过度牵拉使组织细胞变形；避免电刀高温破坏送检组织。2. 细胞胞学取材材，主要要是对查查瘤细胞胞的痰液液采集，让让患者清清晨起床床后，先先咳去口口内食物物残渣和和唾液，弃弃去喉头头的
38、头两两口痰，然然后努力力把呼吸吸道深处处的痰咳咳出送检检(吸烟烟者可先先吸一支支烟，待待痰液稀稀释后再再咳)。(二)关于于病理申申请单填填写规范范无论是术前前、术中中、术后后活检或或是细胞胞学检查查的申请请单，临临床医生生均应亲亲自、认认真填写写，不要要请护士士、实习习医生或或不了解解病情的的人代填填，因为为它既是是病理诊诊断的依依据和参参考资料料，又是是对患方方负责的的法律性性文件。病理申请单上的患者基本信息各项均应逐项填写，不应漏项。如年龄、性别等常常是病理诊断必须参考的资料。申请单上临床主要表现各项更应尽量填全，有些特殊的表现，申请单中未包括，亦应主动提供，可能对诊断和鉴别诊断有重要参考
39、价值。临床诊断，印象诊断或几个倾向性诊断均应如实依次列出。病理学诊断有其独立性，但并不排斥而且必须与临床相结合，才能减少漏诊、误诊。以前做过病理检查者应当注明，如在本院做的应提供病理号和时间；如在外院做的，应请患者提供原病理诊断书或其复印件，必要时还需借来原切片或涂片，以便对照。(三)关于于标本固固定及送送达的规规范1. 常规规送检的的标本一一般用44%中性性福尔马马林(即即甲醛)液固定定(即将将福尔马马林原液液稀释110倍用用)。固固定液要要充分，一一般为标标本体积积的5-10倍倍。细针针穿刺细细胞学涂涂片应迅迅速将凃凃片置于于95%酒精内固固定。要送冰冻冻的标本不不能加任任何固定定液。需需
40、显示脂脂肪、糖糖原等特特殊染色色标本需需做冷冻冻切片。需需采用免免疫萤光光技术、分分子生物物学方法法和进行行染色体体分析的的标本亦亦不能进进行固定定，应在在4的密封封消毒容容器中尽尽快送达达。电镜镜小标本本(1mmm3大小)一般用用2.55%戊二二醛固定定。体腔腔积液如如能在330分钟钟内送达达病理科科，不需需添加固固定液，如如预计会会超过此此时限，应应适量添添加中性性福尔马马林液固固定(福福尔马林林原液加加到送检检的液体体中，浓浓度不超超过4%)。2. 送检检的标本本应尽快快固定。大大标本要要切开固固定，以以免中间间部分自自溶腐败败。为防防止含气气标本如如肺组织织、富脂脂标本如如脂肪组组织漂
41、浮浮在固定定液表面面固定不不良，应应在上面面覆盖脱脱脂棉，或或用重物物使其下下坠。3. 所有有送检标标本的容容器或细细胞涂片片，均应应标明患患者的姓姓名，同同病理申申请单一一起送达达。同一一病例不不同部位位取材的的小标本本，如不不能用小小瓶分装装，应分分别贴在在铅笔标标明部位位的滤纸纸或其它它较厚的的小纸片片上。送送检大标标本的容容器除应应能同时时容纳标标本及55倍以上上的固定定液外，还还应保证证标本固固定后能能够顺利利取出。三、掌握病病理诊断断表述形形式的含含义这方面的详详细内容容前已述述及，不赘述述(上一一节之三三项)。四、临床-病理医医生经常常沟通、切磋前面已经述述及，诊诊断病理理学与临
42、临床有关关科室，尤尤其与外外科的关关系非常常密切，经经常互相相沟通，才才能减少少病理诊诊断的局局限性，才才能尽量量减少漏漏诊和误误诊。因因此，临临床医生生应当做做到：主动向向病理提提供相关关的临床床信息：对诊断断病理学学及病理理医生要要有正确确认识，既既不能认认为病理理医生在在显微镜镜下看病病变，是是“一眼定定乾坤”，不需需要参考考临床信信息，也也不能认认为把临临床有关关信息提提供给病病理，怕怕病理诊诊断跟着着临床跑跑。正确确的做法法是按上上述规范范，向病病理提供供有关的的信息。尽量配合病理方面提出的要求：病理申请单上涵盖的信息之外，有些病例尚需进一步的信息，如影像学资料等，要求临床提供或进一
43、步检查，临床医生应当耐心地配合，做好诊断。对明显与临床不符的病理诊断，要及时、主动与病理医生切磋：临床医生不要误认为病理诊断都是绝对正确的，不容置疑。事实上，病理诊断的正确率也不过98%左右。所以，遇有与临床不符的病例，在治疗前或治疗中未见应有的效果，都应与病理方面及时沟通，切磋，或再请有关专家会诊。第六节 临临床病理理讨论会会及外科科病理讨讨论会一、临床病病理讨论论会(CCPC)临床病理讨讨论会(cliiniccal patthollogiicall coonfeerennce, CPPC)是是临床和和病理共共同对临临床死亡亡病例的的尸检结结果与生生前诊断断及治疗疗过程进进行对比比分析，以以
44、汲取经经验教训训的专题题学术会会议；既既是诊断断病理学学的延伸伸，也是临床床医生与与病理医医生密切切联系，加加强协作作的有效效途径，对对提升诊诊治水平平具有非非常重要要的作用用。临床床病理讨讨论会选选择的病病例通常常是临床床诊断不不清，死死因不明明、术中中或术后后死亡的的病例，以以及复杂杂、疑难难、罕见见的病例例。讨论会召开开的先决决条件，首首先是死死亡患者者必须经经过全面面系统的的尸检，而而且尸检检报告必必须有主主要疾病病和次要要疾病及及死因诊诊断。与与会者必必须明确确临床病病理讨论论会的目目的和意意义，主主要是实事事求是总总结诊断断、治疗疗的经验验，以提提高疾病病的诊治治水平。会前，临床床
45、、病理理及相关关科室的的与会人人员要从从各自的的角度充充分准备备，搜集集整理相相关资料料，查阅阅文献，理理清思路路并草拟拟发言提提纲。会会议由临临床或病病理专业业学术水水平较高高并且有有威望的的教授或或主任医医师主持持，各相相关科室室医护人人员及医医学生参参加。先先由主管管医生报报告临床床资料，相相关科室室报告辅辅助检查查结果，并并提出分分析意见见。然后后，由病病理医生生向与会会者首次次通报尸尸检结果果、主要要疾病和和死亡原原因(此此前尸检检结果应应当“保密”)。在在此基础础上，与与会者讨讨论分析析临床症症状、体体征、相相关检查查结果，尤尤其是临临床诊断断同尸检检结果不不一致的的原因，以以及治
46、疗疗方案和和治疗过过程的成成功与失失误。最最后由主主持人总总结应汲汲取的经经验和教教训。毫无疑问，CCPC对对帮助临临床医生生和病理理医生以以及相关关科室，提提高对患患者各种种信息综综合分析析的能力力，透过过现象看看本质的的能力以以及科学学思维的的能力，有有着非常常重要的的作用。但但由于近近年来以以总结经经验教训训为目的的的临床床尸检大大幅度减减少，CCPC也也相应减减少。这这对医学学的进一一步发展展，诊治治水平的的提升十十分不利利。希望望今后这这项工作作能够得得到加强强。二、外科病病理讨论论会(SSPC)外科病理讨讨论会(surrgiccal patthollogiicall coonfee
47、rennce, SPPC)是是外科病病理学的的一个组组成部分分，是手手术科室室的临床床医生与与病理医医生对疑疑难、复复杂的活活检病理理进行的的小型CCPC。这这种学术术会没有有固定形形式，常常由手术术科室或或病理科科召集，由由人数不不等的相相关人员员参加，在在更深的的层次上上探讨对对患者的的诊断、治治疗、预预后等问问题。通通过SPPC，临临床与病病理医生生共同讨讨论分析析，可使使一些疑疑难病例例进一步步明确诊诊断，为为进一步步治疗提提供更准准确的依依据。同同时，也也是临床床医生与与病理医医生交流流、提高高的好机机会。附：尸体剖剖检尸体剖检(auttopssy)简简称尸检检，是对对死亡人人体进行
48、行系统性性全身病病理检查查和诊断断的技术术。目的的是查清清有无疾疾病、病变或或伤害以以及死亡亡原因等等。尸检检是医院院病理科科、医学学院病理理教研室室和法医医病理部部门的常常规工作作之一，要要由注册册的执业业病理或或法医病病理医师师来完成成。一般般分为法法医尸检检和临床床尸检。前前者是应应法律机机构请求求，由法法医病理理或病理理医生进进行尸检检，以提提供死亡亡是否与与医疗纠纠纷、事事故或谋谋杀等有有关的证证据；后后者是应应临床科科室请求求，并征征得死者者亲属同同意，或或应死者者亲属要要求，而而进行的的尸检，目目的在于于查明死死因、验验证生前前诊断、治治疗是否否得当、总总结经验验、教训训，提高高医疗水水平。临床尸检通通常是对对尸体进进行全面面系统的的检查，首首先做身身长、体体重及体体表的全全面肉眼眼检查，对对需要之之