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1、第十八章 诊断病理学概要_547病理(学)诊断与诊断病理学概念病理(学)诊断诊断病理学诊断病理学的任务、重要性和局限性诊断病理学的任务及重要性诊断病理学的局限性诊断病理学的检查种类及其评价活体组织(病理)检查及其评价细胞学检查及其评价病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式病理诊断报告书的内容病理诊断的表述形式及其含义临床医生如何应用诊断病理学正确选用诊断病理学检查种类遵守诊断病理学的规范要求送检掌握病理诊断表述形式的含义临床-病理医生经常沟通、切磋临床病理讨论会与外科病理讨论会临床病理讨论会(CPC)外科病理讨论会(SPC)附：尸体剖检编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦
2、作舟页码：第556页 共16页_第一节 病理(学)诊断与诊断病理学概念一、病理(学)诊断病理(学)诊断(pathological diagnosis)是指病理医师应用病理学的知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的标本（包括活体组织、细胞和取自尸体的组织等）进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。由于这是通过直接观察病变的宏观和微观特征而做出的诊断，因而比通过分析症状、体征、影像检查和化验分析而做出的各种临床诊断，常常更为准确。所以，病理诊断常被视为“金标准”或“最后诊断”。为临床医师诊断疾病、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊
3、治疾病经验等提供重要的（有时是决定性的）依据。因此，它在临床医学、法医学、新药开发和各种生物科研中都有广泛的应用。二、诊断病理学诊断病理学(diagnostic pathology)又称外科病理学(surgical pathology)是指临床上由于诊断和治疗的需要，对取自病人活体内的病变组织、细胞，进行病理诊断的一门医疗实践科学，构成一个重要的临床学科。作为一个学科，它是病理学的一个分支，它的研究对象是患者，目的是为了确诊和治疗疾病，同时也有提供判定疗效和预后信息的作用。在这种医疗实践中，应由注册的执业病理医师进行诊断；要重视患方的知情权；这种诊断报告是对诊治负有法律责任的医疗文件。需要指出
4、的是，在历史上外科病理学仅指取活体组织进行病理诊断(活检)，一般不包括细胞学诊断，而现在应用诊断病理学一词，应包括组织病理诊断和细胞学诊断。第二节 诊断病理学的任务、重要性和局限性一、诊断病理学的任务及重要性(一)确定疾病的诊断 尽管临床检验技术和影像医学的发展，有些疾病在经过临床有关检查后就能做出临床诊断。然而，除功能、代谢紊乱为主的疾病外，就大多数有明确器质性病变的疾病而言，无论上述的临床检查技术多么进步，病理诊断仍然是无法取代的、最可靠和最后的诊断。如对任何可触及的肿块或经影像学检查出的占位性病变，还是对内窥镜中见到的各种病变，都需经病理活检才能确诊，即对病变的性质、种类及程度等做出正确
5、的判定。例如一位50多岁的男性，肺部阴影，无论CT、MRI，还是PET，都不能100%明确是肿瘤还是炎症。若是肿瘤，是什么性质的肿瘤？若是恶性，是哪种类型？（癌还是肉瘤？是腺癌还是鳞状细胞癌？其分化程度如何等，这些只能经过病理检查才能明确。再如宫颈癌，是鳞癌还是腺癌？是原位癌还是早期浸润癌？唯有进行宫颈病理活检，才能明确是否是癌、是哪种癌，是原位癌，浸润癌以及浸润深度和广度如何。(二)为临床选择治疗方案提供依据 对患者疾病进行诊断的直接目的就是为了治疗，所以治疗的正确与否关键在于诊断是否正确。其中病理诊断是最可靠的诊断，所以正确的病理诊断，对临床采取有效、合理的治疗就显得尤为重要，特别是对恶性
6、肿瘤等重大疾病的治疗，更是关键。例如上述的宫颈癌，如病理诊断为原位癌或累及腺体，临床只做宫颈锥形切除术治疗，治愈率近100%，且可不影响生育；如癌已浸润深度5mm、宽度7mm，则不属早期癌，应当全切子宫甚至扩大切除其它组织器官。(三)提供疾病的严重程度和预后的信息 病理诊断对许多疾病，特别是恶性肿瘤，能提供许多形态学参考(如肿瘤的组织学类型、浸润的程度、有无转移等)，均能作为判定疾病程度和预后的重要指标，例如，同样是浸润性乳腺癌尚无转移，普通类型的导管癌10年存活率为30%，而特殊类型的粘液腺癌则为70%以上；一般浸润程度轻或无转移的癌比浸润广泛或有转移的癌预后要好。(四)帮助临床判定病情取向
7、及疗效 同一患者通过两次以上的病理活检可对疾病发展的取向和治疗效果做出更确切的判断，如对白血病患者进行骨髓移植，在移植前、后要做骨髓活检，才能确切地判断白血病细胞是否被杀灭、移植的骨髓细胞是否存活以及免疫排斥反应的情况等。再如肝移植后，要经常定期进行肝活检，以决定有无免疫排斥反应，临床可根据活检监测的情况，采取相应的措施。(五)尸检报告可全面总结临床对某种疾病的诊断、治疗的全过程。如通过尸检全面了解疾病的诊断是否正确，治疗是否恰当，以便总结经验。另外，尸检通过全身的详细病理检查，有助于了解疾病的发病，疾病的演变、转归等全过程。对促进医学发展具有非常重要的意义。（六）其它 为科学研究积累宝贵的资
8、料；为提高临床诊断水平服务以及为发现新病种、新类型做贡献等等。二、诊断病理学的局限性综上所述，诊断病理学在临床诊疗实践中是非常重要的临床学科，是现代医学不可或缺的重要部分，但它也和其它科学一样，不是万能的，也不可能100%绝对正确。由于主、客观因素的制约，也必然有其局限性。了解这些制约因素，尽量减少可以避免的因素，才能减少病理的误诊和漏诊；只有了解病理诊断也有其局限性，才能正确地、有条件地评价它的重要性。(一)制约病理医生做病理诊断的客观因素1.来自送检临床方面的因素 实际上，临床送检标本到病理科是临床和病理之间的会诊，故有把病理医生称为“医生的医生”之说。临床医生由于认识不足、知识结构缺陷或
9、责任心不强，常可导致病理诊断出现困难：送检病理检查的取材不规范 如患者皮下长一包块，不按规范取材，仅取包块表面组织，可能仅为正常皮肤，看不到包块的实质成分及其与周围组织关系，可导致漏诊或无法确诊。还有几种常见情况：如内窥镜下进行肿物取材，只取到炎性渗出物、粘液分泌物、凝血块或坏死组织等，无法做出正确的病理诊断；虽已取到肿物的主要成分，但因取材时挤压、牵拉较重，使组织细胞严重变形，无法确诊。取出的组织标本固定或送达不规范 如手术切除的组织、器官常常需要立即固定，固定不及时、不充分，或未固定，时间长会造成腐败，而影响病理诊断；未能提供病理诊断所需的临床资料 病理诊断是由病理医生做出的以病变形态学为
10、主的一种判断。在多数情况下，既要依靠形态学变化特征为客观指标，又要结合临床资料、运用自己所学的知识和经验进行主观的鉴别和判断，是一种既不能盲目听从临床，又不能脱离临床的复杂智力劳动，因而必须有相关的临床资料作参考，否则会误诊或漏诊，造成治疗不当。如多数骨肿瘤或脑肿瘤的诊断，必须是临床放射线病理三结合才能做出正确的诊断；有些疾病与性别有关，而有些则与年龄密切相关，有些疾病与部位有密切关系；还有些疾病没有特异性病变，必须结合临床的某些比较特异性的表现才能确诊等等。总之，临床医生必须重视这一点，因此，除了做到正确取材、固定、送达外，还必须填好病理检查申请单，应逐项认真填写，必要时还应与病理医生互相沟
11、通，才能提高诊断的正确率。2.来自病理标本制作技术方面的因素 这也是一个制约病理医生做好病理诊断的客观因素，由于技术人员的水平、经验、责任心或器材、试剂等方面的原因，可能在对送检标本的处理上，如固定、包埋、制片、染色等环节上达不到规范要求，制片质量差，均可给病理诊断造成不同程度的困难。而由于责任心不强，造成编号错误、张冠李戴，一旦发出诊断报告，则后果更为严重。 (二)制约病理医生做病理诊断的主观因素制约病理医生做出正确病理诊断的主观因素有很多，下面仅就重要的几个方面加以阐述。1.诊断病理学涵盖面太广与病理医生个人知识面有限之间的矛盾 现今诊断病理学不但涵盖各个外科系统，而且涵盖五官、皮肤、妇产
12、、各内科系统、儿科等，几乎包括临床所有学科，可见病种之多，而且每个病种，又有不同类型、早、中、晚期等等，一个病理医生精力有限，既要掌握上述这些疾病、类型、病程的病变形态特点，又要熟悉他们的临床情况，实践表明这是非常困难的。因此会出现一些掌握不好、经验不足的薄弱环节，导致诊断出现失误。因而，当前趋势是，大的综合医院病理医生要发展“一专多能”，同行间不同的专长互相补充；另一个是在专科医院里培养专科病理医生。2.病理医生的层次和个人理论技术素质的差异 这点和其它学科一样，不同职称和相同职称不同个体的思维方式和业务能力都会有所差异，因而在病理诊断能力上也不会完全相同，有时则会出现不同程度的误差。3.病
13、理诊断的主观性和经验积累方面的矛盾 病理诊断虽然是以病变的形态特征为基础做出的，但对于千差万别的病变，有限的形态特点是不够的，多数情况下，还要不同程度地运用临床资料、病理理论、技术和个人的经验等进行分析、综合、鉴别诊断才能做出比较合乎实际的诊断。因而病理诊断也常常是带有较大主观性的判断，主观判断就不可避免地有与客观实际分离的时候，若减少这种分离，在理论和技术达到某一水平时，主要是靠积累经验弥补，所以临床医生也要重视病理医生的实践经验。除上述几方面之外，还有一点值得一提，即有些疾病，特别是肿瘤，其病变本身就是处在两病交界或良恶交界的状态，因而成为疑难病例，加之病理诊断的主观性较强，这样病例请几位
14、有造诣的病理专家会诊，也常会得出两种以上相反的诊断，甚至请一位专家在相隔半年以上，两次会诊同一病例，也会得到两种不同的诊断，可见病理诊断的主观性和复杂性。当然，不能因为病理诊断局限性和难度大，而排斥其重要性和必要性，更不应成为病理误诊的借口，病理医生还应精益求精。病理医生还应注意多同临床医师的沟通，在沟通中不断进步。第三节 诊断病理学的检查种类及其评价一、活体组织(病理)检查及其评价活体组织检查(biopsy)简称“活检”，亦称外科病理学检查，简称“外检”，是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。这是诊断病理学中最重要的部分，对绝大多数送检病例都
15、能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床的最后诊断。活检的组织病理学诊断一般过程是肉眼观察送检的标本取材(固定、包埋)制成薄切片进行苏木素-伊红(HE)染色在光学显微镜下观察。通过对病变组织及细胞形态的分析、识别，再结合肉眼观察及临床相关资料，做出各种疾病的诊断。但对一些疑难、罕见病例，还需要在上述的常规检查基础上，再通过组织化学、免疫组织化学、电子显微镜或分子生物学等技术进行辅助诊断(其原理、方法第十八章)。活检可分为三类：(一)术前活检 是指在治疗性手术前或在其它治疗(如放疗、化疗)前所做的活检。一般是取一小部分病变组织(如病变小又位于体表者常常全取病变)送病理活检，经甲醛固定、石蜡包埋、切
16、片、HE染色，需3-7天才能发诊断报告。其目的是明确诊断，以便临床择期采取相应的手术或其它治疗措施。这样的活检多在门诊进行，而且只取小块组织，故也称“小活检”或“门诊小材”。近年对某些内脏器官通过内镜钳取的材料更是典型的超小活检，如通过胃镜取胃粘膜病变、纤维支气管镜取肺病变，以便确诊是否是癌，然后再行手术等治疗。这种术前活检的优点是创伤较小，一般在门诊即可做，绝大多数都能在术前确诊，使临床对下一步制定治疗方案有了确切的依据。其缺点是：对一些深在部位的病变难于取材；少数可造成出血或播散的病变应慎取小活检；取材不合规范或未取到病变，易造成诊断困难或漏诊；患者和临床要等待较长时间(3天以上)才能出诊
17、断报告，对急需明确诊断者不适用。(二)术中活检 是指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检，一般在20-30分钟内完成定性诊断，以便指导手术如何进行。应用最多的是快速冷冻制片技术，用不经固定的新鲜标本，快速冷冻至零下18以下，进行切片、HE染色进行观察诊断。所以也称“术中冷冻”、“快速冷冻”或“冰冻切片”，有时也可使用快速石蜡切片技术或细胞学检查技术。术中活检的目的是确定病变性质，以便决定手术方案。如对一个性质不明的病变，在手术台上取病变送检，等20-30分钟，如冷冻切片诊断为炎性或良性肿瘤，则手术范围很小即可；如为恶性，则立即做扩大切除的根治术。了解病变，特别是恶性肿瘤的生长、扩散情况，
18、如浸润的范围、深度，有无淋巴结转移，以及手术切除的边缘组织有否瘤细胞等，以决定手术范围。确定所取标本是否含有预定的组织器官或病变，如要切除甲状旁腺，但在术野中分辨不清，即可通过冷冻活检帮助确认。术中活检的最大优点就是在手术进行当中，即能对性质不明的病变予以确诊，使临床能立即确定手术治疗方案，避免再次进行治疗性手术。可毕其功于一役，患者免受二次手术，医护人员可省去再一次手术的劳顿。其次，起到了为外科医生安上了上百倍放大镜作用，能知道病变侵犯多深，多远，切缘有无瘤细胞等。但是，快速冷冻技术有很大的局限性：不是所有的活检材料都适于做快速冷冻检查，仅适用于体表器官(如乳腺、甲状腺)或内部器官手术探查，
19、并需弄清良、恶性时才应用。而对一些病变复杂的疾病和需要辨认细胞微细结构的肿瘤(如淋巴瘤)等均不适用。受取材等限制，常有假阴性(漏诊)。由于制片、染色时间短，切片厚，组织细胞结构不如普通石蜡切片清晰，又要在几分钟之内完成观察、分析并做出诊断，没有更多时间思考，更没有查找文献的时间，故诊断难度大，常需要有丰富经验的病理医师作出诊断。由于上述原因，且其准确率仅在90%左右，未能确诊率和假阴性率高，假阳性率偶尔也可发生。所以，快速冷冻活检仅是一种应急的初步的定性诊断手段，在此之后，还需把冷冻活检材料再做普通石蜡切片进行病理检查，才算最后的诊断。如有术中冷冻漏诊、误诊，再行二次手术或其它补救措施。(三)
20、术后活检 是指对治疗性手术切除的病变及相关的组织、器官进行较全面的病理学检查。与术前活检不同的是切除送检的常是全部病变并可伴有受累的或需扩大切除的组织器官，以及所属的淋巴结等(如对恶性肿瘤的根治性手术)。故各病变及送检标本均需按规范多处取材，常规甲醛固定，石蜡包埋，HE染色，在做病理诊断时，不单确定病名、疾病性质，还要尽量给予分类、指出侵犯程度、有无播散、手术切缘有无病变等，需3-7天才能发出诊断报告。由于这种检查多为在病房住院进行择期手术的患者，故也常称“大活检”或“切除标本”。术后活检的目的，是确定疾病的性质、类型、严重程度、切除是否彻底、有无播散，以判定术前或术中诊断是否正确、手术治疗是
21、否彻底、是否需要进一步辅助治疗以及预后取向等。术后活检的优点是检查全面细致，诊断更可靠，可进一步对疾病的治疗及预后判定提供更多的信息和依据。其局限性是对于不适于手术治疗的或手术中发现已不能切除的疾病不能进行全面诊断。尽管有相关规范，全面检查取材，但由于有主、客观局限性，也有1%左右的漏、误诊率。二、细胞学检查及其评价细胞学(cytology)检查是指通过对患者病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的细胞，进行病理形态学的观察并做出定性诊断，细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查和诊断，如内部器官炎症性疾病的诊断和激素水平的判定等。细胞学的标本可以是来自生殖道、呼吸道、消化道、泌尿道等
22、分泌、排泄物中的脱落细胞，也可以是经穿刺抽取的胸、腹、心包腔、关节腔、脑脊髓膜腔液体中的脱落细胞，还可以是经各种内窥镜刷涂片、印片采集的细胞，或经细针吸取(FNA)技术(针外径0.6-0.9mm)直接或在B超、X线引导下穿刺吸取出的全身各组织器官病变处的细胞等，将这些细胞直接或经离心沉降等方法处理后涂片、固定、染色，在光镜下观察、诊断。一般几小时内即可出结果。主要目的是判定有无肿瘤细胞，是良性还是恶性。细胞学检查的优点是：取材范围广，损伤很小或无损伤，经济、快速、安全。常有较高的阳性率(主要用于区别良、恶性，如对许多癌的阳性率可达70-90%)。尤其适用于大规模的肿瘤普查，可对人体多种恶性肿瘤
23、(尤为各器官的癌)起到初筛作用。其局限性是假阴性和假阳性比较高。主要用于对肿瘤病变的定性(良、恶)，而进一步判定肿瘤类型、亚型、浸润、转移等一般均有困难。因而仅是一种初步的定性诊断。因此，对细胞学阳性(恶性)的患者，在做损害较大的治疗之前，要尽可能地做活检来印证细胞学诊断，并进行分类和分型等；而对细胞学阴性者，临床高度疑为恶性肿瘤，或者再多做几次细胞学检查或做活检等其它检查，以防漏诊。第四节 病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式一、病理诊断报告书的内容病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送
24、检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。病理报告书一般分5个部分：患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。送检标本肉眼检查所见。光镜下组织学或细胞学改变的描述。病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第、项可以省略。二、病理诊断的表述形式及其含义病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。但
25、由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明器官(组织)病(瘤、癌)。基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本
26、上确诊。对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为”、“倾向于”、“符合”、“疑似”或“可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。描述性诊断，是指送检组织不能
27、满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。这样的诊断提示临床可能还需要进一步检查确诊。阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做活检确诊。第五节 临床医生如何应用诊断病理学临床医生每天要面对各种各样患病个体，首先要对他们的疾病确立诊断，然后才能谈得上正确的治疗。因此要选用各种相应的技术方法进行诊断，对于肿瘤及某些病变有形态特点的疾病，常常依赖诊断病理学检查来确诊。如果对其充分了解，就能得心应手，大大地
28、提高自己的诊治水平，而了解得不够或这方面知识结构欠缺，则会适得其反。一、正确选用诊断病理学检查种类临床医生不但要了解病人各种情况，还应了解诊断病理的上述重要性、局限性、各种检查的优缺点及病理诊断表述的含义，才能做到进行送检病理标本时心中有数，选择最佳的方式，从而提高诊断效率。一般地说，患者条件允许，取材又比较方便，首先应选用术前小活检，在病理诊断确定后，或做保守治疗或做择期手术，术后再做“切除标本”检查、确诊。但是如果病变较小，又易于手术切除(如体表)，可把病变全部切除，送病理检查。如结果是良性，则无需再做手术。如为恶性，再择期进行根治性手术，术后再做“切除标本”检查、确诊。对怀疑为容易播散的
29、疾病(如恶性黑色素瘤)，则不宜术前取小活检，因为出病理诊断至少3天以后，以防有血行转移的可能。对于不能术前取材或包括小活检在内各种检查难于确诊病例，常常采用术中快速(冷冻)活检，术后再送大标本进行病理检查、确诊。对于那些不论其诊断如何，都是手术适应症，而且必须做预定范围的手术切除(如大部胃切除、截肢等)者，则不必做术前或术中活检，切除后送切除标本检查，以便明确诊断和为后续的治疗提供依据。探查手术时，发现病变已不能切除时，不要立即缝合，为了明确诊断，如能取小活检则取之，如不能，则可在直视下涂片或细针吸取涂片检查。细胞学检查，则适应面较宽，并可随时反复检查。二、遵守诊断病理学的规范要求送检临床医生
30、能否按规范进行病理送检，在某种程度上，关系到能否减少病理诊断的局限性和病理诊断报告及时、准确地发出。(一)关于标本取材规范1. 对可疑病灶的活检取材：如有多处病灶，应尽量每处取材并分别标明位置。如为多处肿大的淋巴结，又怀疑淋巴瘤，不能每处取材，应首先取颈深淋巴结。因为对于淋巴瘤的诊断，最有代表性的是颈部淋巴结，其次为腋下者，腹股沟者诊断最困难。较小病灶，应在病灶与正常组织交界处垂直切取，而不要在病灶表面水平取材。如表面有感染、坏死，则应深取。内窥镜取材组织块要尽量大些(3mm3左右)，并要达到一定深度(如胃粘膜取材应超过粘膜肌)。任何取材均应尽量避免钳夹、过度牵拉使组织细胞变形；避免电刀高温破
31、坏送检组织。2. 细胞学取材，主要是对查瘤细胞的痰液采集，让患者清晨起床后，先咳去口内食物残渣和唾液，弃去喉头的头两口痰，然后努力把呼吸道深处的痰咳出送检(吸烟者可先吸一支烟，待痰液稀释后再咳)。(二)关于病理申请单填写规范无论是术前、术中、术后活检或是细胞学检查的申请单，临床医生均应亲自、认真填写，不要请护士、实习医生或不了解病情的人代填，因为它既是病理诊断的依据和参考资料，又是对患方负责的法律性文件。病理申请单上的患者基本信息各项均应逐项填写，不应漏项。如年龄、性别等常常是病理诊断必须参考的资料。申请单上临床主要表现各项更应尽量填全，有些特殊的表现，申请单中未包括，亦应主动提供，可能对诊断
32、和鉴别诊断有重要参考价值。临床诊断，印象诊断或几个倾向性诊断均应如实依次列出。病理学诊断有其独立性，但并不排斥而且必须与临床相结合，才能减少漏诊、误诊。以前做过病理检查者应当注明，如在本院做的应提供病理号和时间；如在外院做的，应请患者提供原病理诊断书或其复印件，必要时还需借来原切片或涂片，以便对照。(三)关于标本固定及送达的规范1. 常规送检的标本一般用4%中性福尔马林(即甲醛)液固定(即将福尔马林原液稀释10倍用)。固定液要充分，一般为标本体积的5-10倍。细针穿刺细胞学涂片应迅速将凃片置于95%酒精内固定。要送冰冻的标本不能加任何固定液。需显示脂肪、糖原等特殊染色标本需做冷冻切片。需采用免
33、疫萤光技术、分子生物学方法和进行染色体分析的标本亦不能进行固定，应在4的密封消毒容器中尽快送达。电镜小标本(1mm3大小)一般用2.5%戊二醛固定。体腔积液如能在30分钟内送达病理科，不需添加固定液，如预计会超过此时限，应适量添加中性福尔马林液固定(福尔马林原液加到送检的液体中，浓度不超过4%)。2. 送检的标本应尽快固定。大标本要切开固定，以免中间部分自溶腐败。为防止含气标本如肺组织、富脂标本如脂肪组织漂浮在固定液表面固定不良，应在上面覆盖脱脂棉，或用重物使其下坠。3. 所有送检标本的容器或细胞涂片，均应标明患者的姓名，同病理申请单一起送达。同一病例不同部位取材的小标本，如不能用小瓶分装，应
34、分别贴在铅笔标明部位的滤纸或其它较厚的小纸片上。送检大标本的容器除应能同时容纳标本及5倍以上的固定液外，还应保证标本固定后能够顺利取出。三、掌握病理诊断表述形式的含义这方面的详细内容前已述及，不赘述(上一节之三项)。四、临床-病理医生经常沟通、切磋前面已经述及，诊断病理学与临床有关科室，尤其与外科的关系非常密切，经常互相沟通，才能减少病理诊断的局限性，才能尽量减少漏诊和误诊。因此，临床医生应当做到：主动向病理提供相关的临床信息：对诊断病理学及病理医生要有正确认识，既不能认为病理医生在显微镜下看病变，是“一眼定乾坤”，不需要参考临床信息，也不能认为把临床有关信息提供给病理，怕病理诊断跟着临床跑。
35、正确的做法是按上述规范，向病理提供有关的信息。尽量配合病理方面提出的要求：病理申请单上涵盖的信息之外，有些病例尚需进一步的信息，如影像学资料等，要求临床提供或进一步检查，临床医生应当耐心地配合，做好诊断。对明显与临床不符的病理诊断，要及时、主动与病理医生切磋：临床医生不要误认为病理诊断都是绝对正确的，不容置疑。事实上，病理诊断的正确率也不过98%左右。所以，遇有与临床不符的病例，在治疗前或治疗中未见应有的效果，都应与病理方面及时沟通，切磋，或再请有关专家会诊。第六节 临床病理讨论会及外科病理讨论会一、临床病理讨论会(CPC)临床病理讨论会(clinical pathological confe
36、rence, CPC)是临床和病理共同对临床死亡病例的尸检结果与生前诊断及治疗过程进行对比分析，以汲取经验教训的专题学术会议；既是诊断病理学的延伸，也是临床医生与病理医生密切联系，加强协作的有效途径，对提升诊治水平具有非常重要的作用。临床病理讨论会选择的病例通常是临床诊断不清，死因不明、术中或术后死亡的病例，以及复杂、疑难、罕见的病例。讨论会召开的先决条件，首先是死亡患者必须经过全面系统的尸检，而且尸检报告必须有主要疾病和次要疾病及死因诊断。与会者必须明确临床病理讨论会的目的和意义，主要是实事求是总结诊断、治疗的经验，以提高疾病的诊治水平。会前，临床、病理及相关科室的与会人员要从各自的角度充分
37、准备，搜集整理相关资料，查阅文献，理清思路并草拟发言提纲。会议由临床或病理专业学术水平较高并且有威望的教授或主任医师主持，各相关科室医护人员及医学生参加。先由主管医生报告临床资料，相关科室报告辅助检查结果，并提出分析意见。然后，由病理医生向与会者首次通报尸检结果、主要疾病和死亡原因(此前尸检结果应当“保密”)。在此基础上，与会者讨论分析临床症状、体征、相关检查结果，尤其是临床诊断同尸检结果不一致的原因，以及治疗方案和治疗过程的成功与失误。最后由主持人总结应汲取的经验和教训。毫无疑问，CPC对帮助临床医生和病理医生以及相关科室，提高对患者各种信息综合分析的能力，透过现象看本质的能力以及科学思维的
38、能力，有着非常重要的作用。但由于近年来以总结经验教训为目的的临床尸检大幅度减少，CPC也相应减少。这对医学的进一步发展，诊治水平的提升十分不利。希望今后这项工作能够得到加强。二、外科病理讨论会(SPC)外科病理讨论会(surgical pathological conference, SPC)是外科病理学的一个组成部分，是手术科室的临床医生与病理医生对疑难、复杂的活检病理进行的小型CPC。这种学术会没有固定形式，常由手术科室或病理科召集，由人数不等的相关人员参加，在更深的层次上探讨对患者的诊断、治疗、预后等问题。通过SPC，临床与病理医生共同讨论分析，可使一些疑难病例进一步明确诊断，为进一步治
39、疗提供更准确的依据。同时，也是临床医生与病理医生交流、提高的好机会。附：尸体剖检尸体剖检(autopsy)简称尸检，是对死亡人体进行系统性全身病理检查和诊断的技术。目的是查清有无疾病、病变或伤害以及死亡原因等。尸检是医院病理科、医学院病理教研室和法医病理部门的常规工作之一，要由注册的执业病理或法医病理医师来完成。一般分为法医尸检和临床尸检。前者是应法律机构请求，由法医病理或病理医生进行尸检，以提供死亡是否与医疗纠纷、事故或谋杀等有关的证据；后者是应临床科室请求，并征得死者亲属同意，或应死者亲属要求，而进行的尸检，目的在于查明死因、验证生前诊断、治疗是否得当、总结经验、教训，提高医疗水平。临床尸
40、检通常是对尸体进行全面系统的检查，首先做身长、体重及体表的全面肉眼检查，对需要之处进行取材，然后要开胸、开腹、开颅进行各器官系统的全面的肉眼检查，并常将各器官、组织取出固定。尸检后通常要做出一个口头或书面的初步的肉眼诊断或估计。然后，再对固定的器官组织进行常规检查和取材，经过石蜡包埋、制片、HE染色，进行光镜组织病理学检查，以及必要的辅助检验，并做出病理学诊断和分析死因，发出正式尸检病理诊断报告(一般要在尸检后2-4周发出)。有时，由于各种因素限制，不能进行全面尸检，也可以做局部(如颅脑、胸腔、腹腔等)的尸检。临床尸检的重要作用，首先在于提高临床诊断水平和治疗质量，因为全面系统的尸检是迄今为止
41、最全面、最可靠的诊断。既使是在各种诊断方法和设备都日益先进的今天，临床诊断不清和误诊率仍然和几十年前差别不大， (保持在20-30%左右)；即使生前做过病理活检，尸检仍能比活检做出更全面、更准确的诊断，还能对疾病的演变过程、其它器官组织的情况、发病机制、临床病理联系及治疗作用等提供详尽的信息。因而，通过临床尸检总结诊断、治疗中的经验教训是提高医疗水平的最重要的一个手段；是培养临床、病理专业人员不可缺少的一个环节；还能为临床医学教育、医学研究和认识新病种等提供宝贵的标本和资料。当然，病理尸检也有其局限性，如所检查到的病变多属于疾病末期的形态变化，不一定能完全反映生前的机能(代偿)状态；一些形态学
42、特征不明显的疾病，不易明确诊断；死亡时间较长或环境温度较高时，会加速尸体自溶和腐败，可不同程度地影响对病变的观察等，因而也应有分析地接受。综上所述，尸检工作非常重要(法医尸检重要性更是不可或缺，此处不赘述)，过去在医学发展史上，对推动医学诊断、治疗水平提高，对疾病病因、发病、病理变化及疾病转归等认识，起到了无可替代的作用。现在仍然继续起着同样的作用。因此，一些发达的国家，比较重视临床尸检工作，有些国家制定了专门的法规，以保证尸检工作的开展，并把住院死亡病例的尸检数作为衡量该医院医疗水平的一项指标。虽然近些年来各国尸检率有所下降，但仍然保持在40-60%之间。我国在50-60年代尸检率虽不及国外
43、高，但有些单位还是比较好的。但是近些年来，国内尸检率全面地下降，不足10%，而且多为小儿尸检。多数医院、医学院甚至全年没有一例成人临床尸检，其原因是多方面的，如政府没有立法和相关政策；医院的利益驱动；医生怕引火烧身；患者家属受旧传统束缚等等。但其结果是医生得不到提高，医学生连参观学习的机会都没有。长此下去，病理医生、研究生不用说积累实践经验，恐怕连做尸检的基本技能都会丧失。所以，我国尸检工作亟待立法、制定相关政策并鼓励医生、患者家属积极开展尸检。SummaryThe department of pathology in large medical centers should have a d
44、ivision of surgical pathology closely affiliated with the clinical and surgical department. Surgical pathology implies surgery, but actually the surgical pathologist is closely affiliated with many branches of medicine. This includes all the surgical specialties, internal medicine dermatology, neuro
45、logy, diagnostic radiology, radiation therapy, and medical oncology.The surgical pathologist has the unique opportunity of bridging the gap between the beginning of disease and its end stages, and he should take advantage of this circumstance, he can do this only after a solid foundation of study at
46、 the autopsy table, where the ravanges of cancer, tuberculosis, ulcerative colitis, and other diseases are all too clear. With this background, he can then correlate the initial stages of disease seen in specimens from living patients in the surgical pathology laboratory. With this objective in mind, the student may make many fundamental contributions to knowledge. With the intergration of clinical findings, pathologic anatomy is still a living science.（中国协和医科大学 陈杰）第 556 页 共 16 页