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1、第 1 页 共 7 页跟骨骨折切开复位手术治疗并发症总结跟骨骨折 sanders 分型【摘要】：p】：】目的：讨论手术治疗跟骨骨折手术并发症的形成和预防。方法：回忆了 20_4 年 3月至 2022 年 6 月共 165 例 173 足的跟骨骨折手术病例，其中男性 135 例 142 足，女性 30 例 31 足。年龄 21 岁80 岁，平均 37.5 岁。伤后至手术时间 318d。手术取跟骨外侧入路，复位后用可塑形钛板置外侧壁固定，术中有 43 例行人工骨充填植骨。术后常规负压引流 4872h 并加压包扎。结果：共发生手术并发症 20 例，占 11.6%，其中 7 例切口缘浅表坏死，2例深部
2、感染至慢性骨髓炎，1 例腓骨长短肌腱断裂，5 例腓肠神经损伤，5 例复位丧失。结论：正确把握手术时机、选择手术入路，标准操作、引流、植骨是减少跟骨骨折手术并发症的关键。【关键词】：p】：】跟骨骨折；手术；并发症跟骨骨折是临床常见骨折之一，由于近 75%的跟骨骨折累及距下关节，因此追求解剖复位并固定是治疗的目的。以往的治疗主要是手法复位或撬拨复位石膏固定，但常难到达解剖复位和牢靠固定，疗效欠佳，常遗有扁平足，足跟高度丧失、变宽、第 2 页 共 7 页腓骨肌腱炎和创伤性关节炎。因此，近年随着外科技术和内固定材料的开展，更多学者主张通过手术复位内固定治疗跟骨骨折，以恢复跟骨的构造和解剖关系并将其有效
3、固定。Zwipp1提出手术治疗的三个目的：恢复跟骨的长、宽、高度；复位距下关节和跟骰关节；用钢板或螺钉内固定。随着手术的开展，手术并发症也逐渐显露。我院自20_4 年 3 月至 2022 年 6 月共行 165 例 173 足跟骨骨折手术治疗，共发生不同并发症 20 例，现回忆分析p如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组共 165 例173 足。男性 135 例，142 足；女性 30 例，31 足。年龄 2180 岁，平均 37.5 岁。致伤原因：132 例为坠落伤，22 例为车祸，其他原因致伤 11 例。本组 173 足术前均经 CT 扫描并按 Sanders 分型2，型69 足，其中a
4、 型 26 足，b 型 35 足，c 型 8 足；型 80足，其中ab 型 46 足，ac 型 23 足，bc 型 11 足；型24 足。1.2 手术时机所有病人在入院后行止血、脱水和加压包扎，在 318d 内手术。1.3 手术方法手术在持续硬膜外麻醉下进展，侧卧位。手术取跟骨外侧 L 型切口，切口上端起自(至)外踝尖端上第 3 页 共 7 页1.5cm 处，位于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，沿二皮肤交界面至第五跖骨基部，远段切口略向上。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮
5、瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁。经骨折线部翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块，也可经距下关节间隙探查，牵引下复位。少数跟骨内侧骨折复位困难者，可在内侧作一小切口加以辅助复位。根据需要充填植骨后用可塑形钛板3置外侧壁固定。术中置负压引流管 1根，术后 4872h 内拔管，术后 2 周内持续加压包扎，23周内切口拆线，术后不作外固定。2 结果本组有 7 例切口边缘发生浅表坏死，经换药、口服抗生素 12 个月后愈合，未取内固定；2 例患足发生深部感染，经换药、口服抗生素 3 个月后仍未愈，分别于术后 3 个月、5 个月取出内固定并清创、换药，1 例愈合，1例仍未愈，后行转移皮瓣处理。所有病例中，有 1
6、 例腓骨长短肌腱术中切断，予修补石膏外固定 1 个月；有 5 例发生切口处的腓肠神经损伤，术后出现足背外侧皮肤感觉障碍。本组有 5例术后 2 周_线片发现有骨折复位丧失，其中 4 例是早期手术，复位后未做充填植骨，1 例虽经植骨，但因患者负重过早所致。第 4 页 共 7 页3 讨论3.1 切口并发症是跟骨骨折手术治疗的常见并发症浅表的坏死、感染常可经换药、抗炎处理愈合，无需取出内固定。但深部感染常可致经久不愈的慢性骨髓炎，需取出内植物和行皮瓣转移等处理。导致切口并发症的因素主要有三点：手术时机、手术操作和术后引流。正确把握手术时机，对防止切口并发症很重要，由于跟骨周围软组织包裹较薄，所以骨折后
7、软组织肿胀严重，而此时进展手术极易导致切口边缘坏死、感染。本组 9 例切口并发症中，有 8 例是在伤后 35d 内手术的，此时软组织正处在水肿期，手术加重了软组织损伤，增加了切口边缘坏死、感染的风险。Carr 等4和 Sanders 等5认为，理想的手术时机应在肿胀消退、皮肤出现皱褶后进展，约在伤后 714d 左右。手术操作是影响切口愈合的重要因素。目前大多学者主张取外侧入路6，因为外侧入路能更好地显露距下关节。而操作时应遵循 Lim 等7推荐的方法，皮瓣应锐性剥离，防止使用电刀，以免热灼伤加重血供危机。皮瓣应从骨膜下翻起，内包含腓肠神经和腓骨肌腱，为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮
8、瓣，这些措施有益于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死、感染。术后负压引流对预防感染意义重大8。负压引流应常规留置 4872h。在术后和拔除引流管后必须持续加压包扎，保第 5 页 共 7 页持皮瓣与骨面紧贴，以免皮瓣下积血。本组有 1 例浅表感染者是因为在术后不到 24h 拔除引流管，且没有加压包扎，引起皮瓣下积血，后经切口排出积血、换药后愈合。负压引流最好另作切口，不应在原切口内，更不应放置在原切口拐角处，此处是尖端坏死处，极易引发切口边缘坏死、感染。3.2 腓肠神经损伤主要出如今早期手术，由于对腓肠神经走向不够熟悉，术中作切口时发生误伤，本组有 4 例。还有是在缝合切口时缝住该神经导致损伤，
9、本组有 1 例。腓骨肌腱损伤少见，本组有 1 例，主要原因是跟骨骨折后其高度明显缩短，使腓骨肌腱相对下移至切口处而误伤。因此，正确掌握部分解剖和骨折后的解剖变化，对防止误伤腓肠神经和腓骨肌腱是必要的。3.3 本组有 5 例跟骨骨折术后_线片发现骨折复位丧失。主要表如今 Bhler 氏角变小和后关节面下沉。其中，有 4例术中没有植骨，有 1 例因患者过早下地负重而出现复位丧失。关于跟骨骨折术中是否植骨一直有争议。Longino 等9报告，植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。Sanders 等5认为一般无需植骨，因为跟骨血供丰富，愈合不成问题。但 Stephenson10认为植
10、骨可以对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，故应植骨。从本组情况看，充第 6 页 共 7 页填植骨对防止复位丧失、支撑塌陷的关节面和骨块、维持跟骨高度是有益的。通过对本组病例的回忆分析p可以认识到，正确地把握手术时机、选择手术入路、标准操作、充分引流、充填植骨是防止发生跟骨骨折手术并发症的关键。【参考文献】：p】：1Zwipp H,TschemeH,Thermann,et al.Osteosynthesis of displacedintraarticular fractures of calcaneusJ.Clin OrthopRelat Res,1993,(290)：76-86.2Sander
11、s R,Foutin P,Dipasquale T,et al.Operativetreatment in 120 displaced intraarticular calcanealfractures.Results using a prognostic tomography scanclassificationJ.Clin Orthop,1993,(290)：87-95.3俞荣耀，梅炯，朱辉，等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用J.中华创伤杂志.20_0，16(3)：273-275.4Carr JB,Hamilton JJ,Bear LS.E_perimentalintraar
12、ticular calcaneus fractures：anatomic basis fora new classificationJ.Foot Ankle,1989,10(2)：81-87.第 7 页 共 7 页5Sanders R,Gregory P.Operative treatment ofintraarticular fracture of the calcaneusJ.OrthopClin North Am,1995，26(2)：203-214.6Eastwood DM,Grcgg PJ,Atkin RM.Intraarticularfractures of the calcane
13、um,Part I,Pathological anatomyand classificationJ.J Bone JointSurg(Br),1993,75(2)：183-188.7Lim EVA,Leung JPE.plication of intraarticularcalcaneal fractureJ.Clin Orthop,20_1,(391)：7-16.8李山珠，俞荣耀，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理J.骨与关节损伤杂志.20_3，18(4)：243-245.9Longino D,Buckley RE.Bone graft in theoperative treatment of displaced intraarticularcalcaneal frac tures：is it helpfulJ.J OrthopTrauma,20_1，15(4)：280-286.10Stephenson JR.Surgical treatment of displacedintraarticular fracture of the calcaneus：a bined lateral and medical approachJ.Clin Orthop RelatRes,1993,(290)：68-75.