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1、健康评估练习题答案二、问答题: 1.健康史评估的目的？第1章答：1）、发现症状。2）获得对健康资料的准确定量描述。3）确定健康事件发生的准确时间。4）确定健康事件是否对病人的生活产生影响。 2.问诊是什么？第2章答：是护士通过与或有病人及有关人员的交谈、询问，以获取所患疾病的发生、发展情况，诊治过程，既往身心健康状况等健康史的方法。 3.意识障碍？第3章答：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。4.胸痛的相关护理诊断？答:1）急性疼痛：与心肌缺血有关。2）焦虑：与疼痛迁延不愈有关。3）恐惧：与剧烈疼痛有关。5. 描述心绞痛的临床特点?答：心绞痛的临床特点：心绞痛多
2、在心前区与胸骨后或剑突下，痛常放射至左肩、左臂内侧、达无名指与小指，亦可放射至左颈部与面颊部，呈绞窄性并有重压窒息感，发作时间短暂，常在劳累、体力活动、精神紧张时诱发，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山酯可缓解。6.简述咳嗽与咳痰的问诊要点?答：(1)有无与咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因素(2) 咳嗽的性质、 持续时间、节律、音色及其与体位、睡眠的关系(3)痰的性质、颜色、痰量、气昧、粘稠度及与体位的关系(4)能否有效咳嗽和咳痰。(5)咳嗽对患者的影响 。(6)诊断 治疗与护理经过。7.心源性与肾源性水肿如何鉴别?答：心源性与肾源性水肿的鉴别要点如下：发生部位：肾源性水肿从眼睑、颜面部开始，然后遍
3、及全身，而心源性水肿从身体的下垂（如踝部）部分开始，然后上行至全身水肿。发展速度：肾源性水肿发展较迅速，心源性水肿发展较缓慢。水肿性质：肾源性水肿软而移动性大，心源性水肿比较坚实，移动性较小。伴随症状：发展速度：肾源性水肿伴有其他肾脏病症，如高血压、蛋白尿、血尿等；心源性水肿伴有心衰的体征，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张等。8.阐述正常肺部叩诊音?第4章答:1)正常肺部叩诊音为清音，其音响强弱和音调高低因肺脏含气量、胸壁厚薄以及邻近器官的影响而不同。2)前胸上部比下部稍浊；3)右上肺较左上肺稍浊；左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音；4)右腋下部因受肝脏影响叩诊稍浊；5)背部较前胸部稍浊
4、。9.如何检查皮肤的弹性?答:皮肤弹性的检查方法为：去手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皮肤褶折迅速平复。 10. 什么是身体评估?身体评估时要注意的事项?答：身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。 注意的事项 ：环境安静，舒适和私密，以自然光线照明。按一定顺序进行。评估过程动作轻柔，准确，规范。11. 呼吸困难的病因有哪些?答:1、气道阻塞 痉挛、水肿渗出 2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症
5、肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（2）循环系统疾病：心力衰竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：重度贫血。12. 咯血的并发症?答：1）窒息 ：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。2）肺不张：胸闷、气促、发绀等。3）继发感染：发热、肺部啰音。4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。 13. 正常呼吸音类型有哪些?答：正常呼吸音有：气管呼吸音，支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音。气管呼吸听诊部位：音在胸外气管；支气管呼吸音部位：喉部，胸骨上窝，第一二胸椎
6、，第六七颈椎。支气管肺泡呼吸音听诊部位：肺尖部，肩胛区三四胸椎水平。肺泡呼吸音听诊部位：乳房下肩胛下腋窝下部。14. 肺源性呼吸困难的临床表现有那些?答：1）吸气性:喉部、气管、大气气管的狭窄与阻塞。2）呼气性：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。3）混合型：严重肺炎、严重肺结核、弥慢性肺间质疾病、大量胸积液、气胸和广泛胸膜肥厚。15. 心源性呼吸困难的临床表现有那些?答：1）基础疾病呼吸困难:风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化心脏病等。2）肺部体征影响因素：两肺底或全肺出现湿性罗音。16.黄疸的临床分型及表现？第5章答（1）：溶血性黄疸：症状较轻，皮肤呈浅柠檬黄，急性溶血时
7、有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。（2）肝细胞性黄疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素K吸收障碍出血。17.肌力分级?第7章答：0级：肌肉完全瘫痪1级：仅见肌肉轻微收缩，但无肢体活动2级：机体可水平移动，但不能抬离床面3级：机体能抬离床面，但不能拮抗阻力4级肢体能做拮抗阻力运动但肌力有不同程度的减弱5正常肌力。18.何为舒张期奔马律，其听诊特点和临床意义?答：舒张期奔马律是一种发生在舒张早期的额外心音，与原有的S1和S2组成的节律类似于马奔跑时的蹄声，故称奔马律。听
8、诊特点为：出现在S2之后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼气末听诊最明显，心率多在100次分以上。舒张期奔马律的出现提示心脏功能失去代偿，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、扩张型心肌病等。 19. 简述心电图P波、QRS波、T波、P-R间期、Q-T间期、ST段代表的意义?答：P波：反映心房除极过程的电位与时间变化.QRS波：反映心室除极过程的电位与时间变化,T波：反映心室晚期负极的电位与时间变化,P-R间期：代表激动从窦房结通过心房，房室交界到心室开始除极的时间，是从P波起点至QRS波群起点的时间，包括P群和P-R段在内,Q-T间期：代表心室除极与复极过程的总时间，是从QRS波群终点间的时间,ST
9、段：反映心室早期缓慢复极的电位与时间变化，QRS是从波群终点至T波起点间的线段。20.简述血气分析动脉采血的注意事项答：（1）选择合适的采血部位。（2）严格隔绝空气进入标本，无气泡。（3）用肝素充分抗凝，无凝块。（4）抽血后立即送检，宜在10分钟内送检，如不能及时检测，标本置于冰浴中后4冷藏。（5）正在吸氧者，如病情容许停止吸氧半小时后采血，否则注明吸氧浓度和氧流量。（6）穿刺处必须压迫止血35分钟，有凝血障碍或口服抗凝剂者，压迫止血时间延长到15分钟。21.心电监护主要的观察指标有？第8章答：定时观察并记录心率和心律；观察P波是否规律出现，其形态、电压和时间；测量PR间期、QT间期；观察QR
10、S波群是否正常，有无漏搏；观察T波是否正常；注意有无异常波形出现。22.简述护理诊断形成的步骤？第9章答：护理诊断的形成包括4个步骤：资料收集、资料整理、分析资料、选择并确定护理诊断。23.首次评估单是指什么？第11章答：是患者入院后首次进行的系统的健康评估记录，是对患者的健康状况经过客观分析整理后所做的一种总结性记录。24. 健康评估记录的署名有哪些要求？答：署名处要求签全名以明确责任；若是实习学生，署名方式是：老师姓名/学生姓名；按照有关规定需要患者书面签名的，应由患者本人签署，患者不具备完全民事能力，或保护性医疗措施不宜向患者说明情况，或因疾病无法签名时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的
11、由患者的法定代理人或关系人签字，并及时记录。三、案例分析：一、患者王某，反复黑便1月加重1周入院，患者王某于1月前无明显诱因出现大便颜色变黑，患者未在意，无明显其他症状，偶有乏力，眼前发黑表现，近几日感觉加重伴有上腹部不适、恶心，呕吐等，呕吐物呈暗红色，内容物伴有食物残渣，酸性，粪便黑色持续数日。 患者为进一步诊疗故来我院，既往有进食后腹痛明显病史，入院查体：T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，皮肤苍白，无出血点，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，上腹部压痛、无肌紧张，肝脏、脾脏未触及肿大，移
12、动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。 问答题:患者目前的护理诊断为（第2章）答：上消化道出血；上消化道溃疡问答题:护理评估要点?答：1.是否为上消化道出血2.评估出血量3.出血部位4.病因与诱因5.伴随症状6.出血是否停止7呕血与黑便的心理反应。问答题:相关护理诊断/问题答：1.外周组织灌注无效与上消化道出血所致的血容量不足有关2.活动无耐力与呕血与黑便所致的贫血有关;3.有皮肤完整性损伤的危险4.恐惧与大量呕血与黑便有关。潜在并发症：休克二、患者，男，58岁，因“心前区不适1周加重1小时，入院”急诊入院，患者于7天前无明显诱因出现心前区不适，以胸闷为主，无呼吸困难，无咳嗽课堂，于入院前出现上述症状
13、加重伴有胸痛，疼痛以心前区为主，呈压榨性，能忍，伴有大汗淋漓，自负硝酸甘油后缓解，但不明显，为进一步治疗故来我院，。既往有高血压病史、有烟酒嗜好，否认传染病否认相关的慢性病史。实验室检查提示CK CKMB均升高明显。心电图提示T波增宽高尖，并有异常的Q波出现。 问答题:患者目前的护理诊断为?（第3章）答：1.冠心病2.心肌梗死问答题:护理评估要点？答：1.健康史有无与胸痛相关的健康史，胸痛发生后的治疗经过及效果。2.疼痛的部位，性质程度持续时间。3.诱发加重或缓解因素，咳嗽深呼吸可致胸壁及胸膜病变所致的疼痛加剧。4.伴随症状|2;5胸痛对病人的影响焦虑、睡眠型态改变。问答题:相关护理诊断/问题
14、.答：1.急性疼痛与心肌缺血有关2.焦虑 与疼痛迁延不愈有关3.恐惧与剧烈疼痛有关4.潜在并发症：心源性休克，心律失常。三、男性,30岁,因“寒战、高热、咳嗽、气促3天”入院。3天前淋雨受凉后突然寒战、高热,体温40,以午后、晚间为重,咳嗽、咳铁锈红色血痰,右侧胸痛,深吸气及咳嗽时加重,伴气促。烦躁出汗,四肢厥冷。食欲差,尿少。既往体健。查体:T39.5,P115次/分,R30次/分,BP75/55mmHg,急性热病容,神志模糊,唇发绀。右上肺叩诊浊音,语颤增强,可闻及支气管呼吸音,心界不大,心率115次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,肢端冰凉、发绀。,面资(告辅助检查
15、:胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19×10/L,N91%。 问答题:患者目前的护理诊断为?（第3章）答：1.肺炎（右上肺）2.感染性休克问答题: 护理评估要点?答：1.相关健康史有无呼吸困难相关病史2.呼吸困难的特点、严重程度对日常生活的影响，观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、节律和深度的改变呼吸节律的改变多提示呼吸中枢衰竭所致3.呼吸困难发生的缓解和持续时间4.伴随症状5.呼吸困难对病人的影响6.诊断治疗与护理经过。问答题:相关护理诊断/问题答：1.活动无耐受性，与呼吸困难所致的能量消耗和缺氧有关2.气体交换障碍与心肺功能衰竭、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关3.低
16、效呼吸型态与上呼吸道梗阻有关，与心肺功能衰竭有关语言沟通障碍与严重喘息有关；与辅助呼吸有关。四、患者男性，20岁某大学学生，周末同学聚餐后出现上腹部不是症状，伴有恶心呕吐，至校医院就诊诊断为腹泻，经治疗后缓解，仍有腹痛症状，与夜间出现上述症状加重，伴有右下腹转移性疼痛。问答题:患者目前的护理诊断为?（第4章）答：急性单纯性阑尾炎问答题: 护理评估要点?答：1.有无相关健康史 2.腹痛与年龄、性别、职业的关系 3.腹痛的部位4.腹痛的性质和程度5.腹痛的时间6.腹痛的伴随症状7.腹痛对病人的影响8.腹痛起病情况问答题:相关护理诊断/问题答：急性疼痛/慢性疼痛与腹痛的关系恐惧与担心疾病以后有关焦虑
17、与慢性腹痛病程长反复接受各种检查疗效不够显著有关。五、女性,30岁,主因尿频、尿急、尿痛3天就诊。患者3天前无明显诱因出现尿频、尿急尿痛,伴排尿时和排尿后耻骨弓上疼痛,无腰痛,无发热及肉眼血尿既往体健,无排尿异常及结核等病史。已婚。查体:体温36.7,血压12080mmHg,心率70次/分,急性病容,心肺查体无异常,腹软,肾区无压痛及叩击痛,双下肢不肿。辅助检查:血常规:WBC9.3×10°/L,中性粒细胞69%,Hb123g/L,PLT210×10°/L;尿蛋白(-),尿WBC3045个/HP。问答题:患者目前的护理诊断为?（第8章）答：尿路感染问答题
18、: 护理评估要点?答:1.排尿特点 排尿次数、尿量、是否伴随尿急、尿痛等症状2.相关健康史和诱因有无与尿频、尿急尿痛相关的病史，或精神紧张，中枢神经系统损伤等诱因.问答题:相关护理诊断/问题答：1.急性疼痛与尿路结石、尿路感染有关2.排尿障碍与前列腺增生所致的膀胱出口梗阻有关3.体温过高与急性肾盂肾炎、肾结核有关4.睡眠型态紊乱与尿频、尿急等排尿规律改变有关。六、患者，女，26岁。孕28周，头晕、乏力1个月就诊。查体：神志清，精神好，贫血外貌，自述乏力，活动后加重。进行各项辅助检查，其中血常规示：血红蛋白70g/L,红细胞2.8×1012/L，白细胞8×109/L，血小板1
19、88×109/L，红细胞体积67fL；网织红细胞：1.5%；红细胞体积分布宽度增加。结合临床表现及其它检查诊断缺铁性贫血，给予铁剂治疗和调整饮食结构。治疗一周后，复查血常规及网织红细胞，血常规无明显变化，网织红细胞21%。请分析以下问题：问答题：患者目前的诊断为？（第7章）答：诊断缺铁性贫血问答题：血红蛋白是多少？答：70g/L|5。问答题：如果进行心脏听诊，听诊的基本顺序是？答：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区七、男性，74岁，入院查体发现胸廓前后径明显增宽，肋间隙饱满，腹上角增大。（第4章）问答题：此胸廓形态是答：桶状胸问答题：常见于什么疾病？答：慢性支气管
20、炎，肺气肿。问答题：如何叩肺下界的移动度？正常是多少？答：1）首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检者作深吸气并且屏住气，同时向下叩诊，由清音转为浊音处作一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋骨水平。2）正常的呼吸移动肺下界的肺底移动度为6-8厘米。8、 患者、男性、40岁胸痛2小时就诊，闷痛，需要排外急性心肌梗死。（第8章）问答题：应该做哪些辅助检查?答：A.心电图。B.心肌损伤标记物。C.冠状动脉造影。问答题：叩诊心脏大小正常，请写出心界范围答：右界（cm） 肋骨 左界（cm）2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9 左锁骨中线距离前正中线为8-10cm问答题：急性心肌梗死的护理诊断答：a、急性疼痛。b、焦虑。c、恐惧。d、潜在并发症：休克