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1、用前瞻的治疗理念管理社区高血压患者|理念前瞻 杜雪平，主任医师，教授，全科硕士生导师，享受政府特别津贴，首都医科高校附属复兴医院月坛社区卫生服务中心主任。曾参与国家“十五”攻关课题“重大疾病社区预防与限制适应技术探讨”，北京市科委“北京老年疾病医疗服务模式探讨”和主持多项省部级课题，曾获北京市科技进步奖、中华医学科学技术奖等诸多奖项。兼任卫生部全科医学培训中心副主任、中国社区卫生协会副秘书长、中华医学会全科分会委员、中国医师协会全科医师分会副会长、首都医科高校全科医学系副主任等。 2004年公布的中国居民养分与健康状况的调查结果显示，我国18岁以上人群中高血压患病率为18.8，患病人数超过1.
2、6亿。目前我国高血压的知晓率为30.2、治疗率为24.7、限制率仅6.1，仍旧处于较低的水平，同时高血压具有高发病、高致残、高死亡的特点。因此，我国的高血压治疗仍旧面临着巨大挑战，必需实行更为主动有效的降压治疗方案，提高达标率，从而有效降低心血管事务的发生和死亡。 如何用国际先进的降压治疗理念来武装我们的治疗观念、来规范社区高血压患者的血压管理，对提高我国整体的血压达标率有着重要的意义。 目前，“降压达标”已经成为抗高血压治疗的方向；“平稳降压”也已成为降压治疗的“潮流”；削减患者冠心病与卒中事务也是我们最为关注的目标。 降压达标，应当降到多少? 2005年中国高血压防治指南指出，高血压治疗的
3、主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危急。不同人群的目标血压不完全一样：一般高血压患者血压应140/90mm Hg，糖尿病高血压患者血压应130/80 mm Hg，肾功能受损且蛋白尿1 g日的患者130/80 mm Hg，肾功能受损且蛋白尿1 g日的患者125/75 mm Hg，老年高血压患者的收缩压应150 mm Hg。 2007年欧洲高血压指南的降压目标更为严格：除了无并发症的高血压患者血压应140/90 mm Hg，有并发症(如糖尿病、肾功能不全、卒中后、冠心病、陈旧心肌梗死)的患者血压应130/80 mm Hg：老年人的目标血压应与年轻人一样140/90 mm Hg，如能耐
4、受可以降得更低。 平稳降压，应如何衡量? 2007年欧洲高血压指南再一次举荐运用1天服用1次就能使降压作用持续24小时的药物，因为这种方案能够改善患者长期服药的依从性。因此，我们首先应当选择长效降压药物(如硝苯地平控释片等)。 衡量降压药物平稳性的指标通常包括：谷峰比值，平滑指数，晨峰血压限制实力。 根据美国食品药品管理局(FDA)的要求，长效降压药物的谷峰比值应当50；谷一峰比值越接近100，说明药物在24小时内的降压作用越平稳。常用药物的谷峰比值为：硝苯地平控释片109.398.6(收缩压舒张压)；氨氯地平6367；非洛地平缓释片30453045；贝那普利4040。 平滑指数是评价降压药物
5、平稳性的另一项重要指标，长效降压药物要求平滑指数1.0，平滑指数越高，药物的降压效果越平稳。常用药物的平滑指数为：硝苯地平控释片3.74/3.77(收缩压舒张压)；氨氯地平1.12/0.92；缬沙坦1.22/1.15：非洛地平缓释片0.8/0.7。 有效限制晨峰血压是削减心血管病事务的关键措施之一，也是当前降压治疗的热门探讨课题。在最近发表的日本i-TECHO试验中，硝苯地平控释片降低晨峰血压优于氨氯地平，治疗后两组患者的平均晨峰血压分别降低到 131/80 mm Hg和133/81 mm Hg(P0.05)。 削减卒中和冠心病，哪类药物更有优势? 卒中预防须要严格的降压治疗，不同种类的降压药
6、物对卒中的预防作用是不同的。已有多项大型回顾性荟萃探讨比较了不同降压药物对卒中事务的影响。在2004年Angeli等人发表的一项纳入13项探讨103 703名患者的荟萃分析中，探讨者认为与其他降压药物相比较，长效二氢吡啶类钙拮抗剂能更为显著地降低卒中风险10(95CI:0.840.97)，P0.0006。另一项包括28项临床探讨、179 122名患者的荟萃分析结果表明，与利尿剂受体阻滞剂相比较，钙离子拮抗剂能够进一步显著降低卒中的发生(P0.041)，但ACE抑制剂则不能(P0.15)。与ACE抑制剂相比较(14，P0.042)，钙拮抗剂治疗更多降低了卒中事务发生。ACTION探讨首次证明，稳
7、定型心绞痛患者长期服用硝苯地平控释片治疗可显著降低卒中发生率。 动脉粥样硬化是短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性卒中的主要缘由。因此，我们在选择降压药时，不仅要考虑降压本身的疗效，还应考虑对动脉粥样硬化是否有影响。长效钙拮抗剂的抗动脉粥样硬化作用明确，在最新的2007年欧洲高血压指南明确指出，钙拮抗剂具有抗冠状动脉以及颈动脉粥样硬化的适应证。JMICB探讨在冠心病治疗领域验证了硝苯地平控释片治疗动脉粥样硬化的卓越疗效，这种特性可使患者在长期用药过程中获益。 冠心病是我国人群因血管性疾病致死的第三大疾病。硝苯地平控释片治疗冠心病的国际临床探讨(ACTION探讨)是长效钙拮抗剂在冠心病治疗领域的具
8、有里程碑意义的探讨。ACTION探讨结果表明，与比照组比较，硝苯地平控释片平安性好，一级终点全因死亡和心梗并不增加，且致残性脑卒中下降22(P0.10)：虽然有效性的一级终点与比照组无差异，但二级终点中顽固心绞痛、心衰、致残性脑卒中、冠脉造影及CABG均下降，其中冠脉造影削减18(p0.0001)，CABG削减21(P0.0021)硝苯地平控释片不会增加冠心病患者的全因死亡率和致残性卒中及心肌梗死发生率(P0.86)，并可进一步使心血管事务发生率降低11。对具有较高心血管危急且合并高血压的稳定型心绞痛患者，硝苯地平控释片可使一级终点事务的发生率显著降低达13(RR0.87，P0.015)。 高血压是一种不断进展的疾病，血压的限制始终是临床关注的主题。目前血压的治疗原则是趋于强化达标、平稳及有效。而降压治疗的目的在于削减事务，提高生活质量。我们应当运用前瞻先进的学术理论，结合社区患者的详细状况，进行规范的血压管理，并合理选择降压药物，提高社区的整体诊治水平。