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1、类固醇糖尿病的临床特点与对策|类固醇糖尿病特点 在临床不同科室,类固醇糖尿病屡见不鲜,但目前临床医师对类固醇糖尿病的相识仍不够深化。国外的一项针对内分泌科、风湿科、呼吸科医师的调查显示,当空腹血糖150 mg/dl时,80%的医生不同意正在口服最大剂量格列本脲的患者改用胰岛素治疗,54%的医生认为已经运用胰岛素的患者不应当马上增加胰岛素的剂量。78%的医生承认对类固醇糖尿病缺乏客观的相识。思想变更行动,加强对类固醇糖尿病的相识,将会使更多的患者从中获益。 类固醇糖尿病并不少见 有探讨表明,在风湿内科,国外探讨发觉口服激素的102例类风湿性关节炎的患者中(平均年龄62 15岁),治疗2年期间,8
2、.8%发生了糖尿病。仅口服510 mg/日强的松的患者,其糖尿病的患病率也是正常的2倍。 在神经科,口服强的松3060 mg,2周的25例患者中有13例出现血糖上升,其平均年龄为59.110.2岁,未发生糖尿病者的年龄为41.318.0岁。 在肾内科,对既往无糖尿病史的患者运用糖皮质激素治疗原发性肾病,起始剂量强的松0.75 0.10 mg/(kg日),42例中发觉了17例糖尿病患者(40.5%),均为空腹血糖正常而餐后2小时血糖上升。其中,年龄和体重指数是独立的危急因素。 口服激素对血糖的影响 有探讨入组10例健康志愿者,平均年龄1845岁,体重指数正常,行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测
3、血糖和胰岛素水平。结果发觉,口服8 mg地塞米松,其升糖作用在24小时达到高峰,24小时后反映胰岛素反抗程度的稳态胰岛素评估模型胰岛素反抗(HOMA-IR)指数增加了2.2倍。 在OGTT 60分钟时,血糖从127 7.1 mg/dl上升至176 19 mg/dl,胰岛素从342 22 pmol/L 升至 831 70 pmol/L,在48小时基本复原正常,2 mg或4 mg 地塞米松也有类似现象,但幅度稍低。强的松对血糖的影响峰值在48小时,持续1216小时,与中效胰岛素的起效和作用时间类似。 糖皮质激素导致高血糖的机制 糖皮质激素是经典的胰岛素拮抗激素,它可以促进肝脏中的糖原异生,抑制外周
4、组织对葡萄糖的摄取和利用,增加生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用,可能对胰岛分泌功能有损害作用。 药物治疗 对于短期(40 mg/日时, 中效胰岛素从0.4 U/kg起;30 mg/日时从0.3 U/kg起先,以此类推。视察运用后的餐后血糖水平,必要时加用餐前胰岛素。也可以干脆单纯运用餐前短效胰岛素(0.10.2 U/kg)。对于少数空腹血糖上升为主的患者,中效或长效胰岛素宜在睡前注射。当运用地塞米松时,应运用长效胰岛素而非中效胰岛素。 对于ICU的患者,血糖不宜限制过低。最新的NICE-SUGAR探讨显示:强化血糖限制组(81108 mg/dl)90天病死率明显上升,发生严峻低
5、血糖的患者比例明显上升 (6.8% vs. 0.5%);同时,强化血糖限制组在 90天内ICU住院日及总住院日、新发单一或多器官功能衰竭患者比例、机械通气时间、肾脏替代时间、血培育阳性率和输血比例等诸多方面也没有显示出和常规治疗组(180 mg/dl)之间的差异。 对于不能进食者,胰岛素可静脉运用,或在养分液中加入一般胰岛素,可以从每10 g碳水化合物1 U胰岛素起先,每天调整比例直到血糖限制达标。静脉养分突然停止可能会导致低血糖,因此停止前1小时应减慢输注速度。持续鼻饲的患者,运用长效胰岛素有助于血糖限制,或者运用中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)23次,或者混合重组人胰岛素(70/30)运用23次/日。鼻饲或静脉养分的患者应每46小时监测血糖。对于恶心呕吐明显的患者激励少食多餐,避开过甜、过咸、过油、过辣的食物,考虑适当增加血糖监测的次数。 小结 运用糖皮质激素使新发糖尿病的风险增加了1.52.5倍,但糖皮质激素并不是导致类固醇糖尿病的惟一因素,其他还包括患者本身的胰岛功能异样、感染、缺乏运动、精神压力、静脉葡萄糖输液、高碳水化合物饮食等等。在糖皮质激素治疗前应加强对高危人群糖尿病的筛查和治疗期间血糖的检测,刚好调整用药方案。