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1、关于脑干出血护理查关于脑干出血护理查房房(2)现在学习的是第1页，共25页脑血栓与脑出血的鉴别脑血栓与脑出血的鉴别1.发病诱因不同：发病诱因不同：脑出血多因情绪激动、过度紧张、或用力过猛等诱因，引脑出血多因情绪激动、过度紧张、或用力过猛等诱因，引起血压骤然升高，使脑内动脉血管破裂出血起血压骤然升高，使脑内动脉血管破裂出血;而脑血栓常而脑血栓常因血压过低，或汗出过多等导致血液浓缩、血粘度增高、因血压过低，或汗出过多等导致血液浓缩、血粘度增高、血流缓慢而诱发。血流缓慢而诱发。2.发病情况不同：发病情况不同：脑出血大多在活动状态下急性起病，病势较凶猛脑出血大多在活动状态下急性起病，病势较凶猛;而脑血
2、而脑血栓常在安静状态下如睡眠中起病，起病较脑出血相对缓栓常在安静状态下如睡眠中起病，起病较脑出血相对缓慢。慢。3.体征不完全相同：体征不完全相同：脑出血和脑血栓均可以发生偏瘫，但脑出血也可以脑出血和脑血栓均可以发生偏瘫，但脑出血也可以现在学习的是第2页，共25页v出现四肢瘫，或轻瘫，或单瘫，或不瘫，如小脑出血就不出现四肢瘫，或轻瘫，或单瘫，或不瘫，如小脑出血就不发生瘫痪。而脑血栓多发生于颈内动脉系统，一般均出现瘫发生瘫痪。而脑血栓多发生于颈内动脉系统，一般均出现瘫痪。痪。v4.脑脑CT表现不同：表现不同：脑出血表现为脑组织内高密度改变；脑出血表现为脑组织内高密度改变；v脑血栓则为低密度改变。脑
3、血栓则为低密度改变。v5.病情轻重不同：病情轻重不同：v通常脑出血病情大多较严重，不少病人甚至出现昏迷、二通常脑出血病情大多较严重，不少病人甚至出现昏迷、二便失禁等危重症状；而脑血栓则相对病情较轻，神志多清楚，便失禁等危重症状；而脑血栓则相对病情较轻，神志多清楚，多无二便失禁。多无二便失禁。现在学习的是第3页，共25页疾病相关知识疾病相关知识概述概述（1）脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。）脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。（2）脑干出血量在）脑干出血量在15ml以下的，死亡率以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率以上，死亡率8
4、1.8%左右。其中脑干出血量超过左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死以上的死亡率更高。亡率更高。（3）脑干出血量较少者（）脑干出血量较少者（69ml左右），一般在大量应用白蛋白左右），一般在大量应用白蛋白12周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。体征趋于平稳。（4）在中等量脑干出血（）在中等量脑干出血（1014ml左右）、症状较重者，大剂量左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在持续应用白蛋白一般在34周左右，部分病人生命体症渐趋于平周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。稳。现在学习的是第4页，共25页现在
5、学习的是第5页，共25页脑干的生理功能脑干的生理功能脑桥脑桥延髓延髓中脑中脑接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配头、面部肌肉和眼外肌的运动。支配眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系运动的控制。接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着极其重要的作用，被称之为“生命中枢”现在学习的是第6页，共25页病史介绍病史介绍12床床林锦林锦男男42岁岁于入院前于入院前2个月无明显诱因突发眩晕，个月无明显诱因突发眩晕，数分钟后即出现人事不省，呼之不应，无呕吐，无口数分钟后即出现人事不省，呼之不应，无呕吐，无口吐白沫，无大
6、小便失禁、四肢抽搐。拟吐白沫，无大小便失禁、四肢抽搐。拟“脑干出血脑干出血”收住我院重症医学三科，予收住我院重症医学三科，予“甘露醇、人血白蛋白、速甘露醇、人血白蛋白、速尿，尿，”等脱水降颅压、等脱水降颅压、“依达拉奉依达拉奉”清除自由基及营养清除自由基及营养神经等治疗，并行气管切开于呼吸机辅助呼吸，治疗神经等治疗，并行气管切开于呼吸机辅助呼吸，治疗期间发热，气道内痰液增多，予期间发热，气道内痰液增多，予“特治星、斯沃、舒普特治星、斯沃、舒普深、可乐必妥、阿米卡星深、可乐必妥、阿米卡星”等抗抗感染治疗，后无在发等抗抗感染治疗，后无在发热，痰液减少，入院前一周已脱机，入院前热，痰液减少，入院前一
7、周已脱机，入院前3天已停用天已停用抗生素目前神志仍昏迷，为进一步治疗仍以抗生素目前神志仍昏迷，为进一步治疗仍以“脑干出血脑干出血”收住我科于收住我科于2016年年3月月24日入院。发病以来鼻饲膳食，日入院。发病以来鼻饲膳食，持续导尿，大便每天持续导尿，大便每天1次，体重减轻约次，体重减轻约5kg。现在学习的是第7页，共25页病史介绍病史介绍发病以来鼻饲膳食，持续导尿，大便每天发病以来鼻饲膳食，持续导尿，大便每天1次，体重减轻次，体重减轻约约5kg头颅头颅CT示示：脑干出血：脑干出血诊断：脑干出血诊断：脑干出血既往史：既往史：“高尿酸血症高尿酸血症”10年，未经规律治疗；年，未经规律治疗；“痛风
8、痛风”1年，不规律使用年，不规律使用“扶他林、秋水仙碱扶他林、秋水仙碱”等治疗，未定期复等治疗，未定期复查。高脂血症约查。高脂血症约10年，未正规治疗。年，未正规治疗。2月前住院期间发现月前住院期间发现高血压，目前予倍他乐克、吲达帕胺、代文控制血压高血压，目前予倍他乐克、吲达帕胺、代文控制血压120-14060-90mmHg。现在学习的是第8页，共25页病因及临床表现病因及临床表现高血压动脉硬化高血压动脉硬化是脑干出血是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏数秒到数
9、分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，去大脑强迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，去大脑强直，数小时内死亡；水平眼球运动受直，数小时内死亡；水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。有时可以出现中秒间隔的游动。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起出血可引起“闭锁综合征闭锁综合征”;未累未累及上行网状激活系统的小出血常常及上行网状激活
10、系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。预后良好。现在学习的是第9页，共25页实验室检查实验室检查1、头颅、头颅CT是确诊脑出血的首选方法是确诊脑出血的首选方法2、头颅、头颅MRT较较CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变等病变3、DSA数字减影脑血管造影数字减影脑血管造影可显示脑血管的位置形可显示脑血管的位置形态及分布态及分布现在学习的是第10页，共25页治疗治疗1、一般治疗一般治疗卧床休息卧床休息严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，预防感染，维持水电解质平衡。吸氧，预
11、防感染，维持水电解质平衡。2、脱水降颅压脱水降颅压脑出血后脑出血后48小时，脑水肿达高峰，维持小时，脑水肿达高峰，维持3-5天后逐天后逐渐降低，可维持渐降低，可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖油果糖3、调控血压调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，
12、以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应即使控制。血压一般维持在略高于发病前水平或应即使控制。血压一般维持在略高于发病前水平或180/105mmHg。现在学习的是第11页，共25页治疗治疗4、亚低温治亚低温治局部亚低温局部亚低温治疗是脑出血的一种新的治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。善病人的预
13、后。现在学习的是第12页，共25页护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝体温过高体温过高营养失调营养失调有感染的可能有感染的可能有皮肤受损的可能有皮肤受损的可能护理诊断现在学习的是第13页，共25页护理诊断护理诊断P2.14.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气管切开，痰液粘稠有关与气管切开，痰液粘稠有关1、持续气道湿化、持续气道湿化2、定时吸痰、定时吸痰，保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅3、给予雾化吸入、给予雾化吸入4、定时翻身拍背，刺激咳痰、定时翻身拍背，刺激咳痰现在学习的是第14页，共25页护理诊断护理诊断P2.4.体温过高体温过高与脑出血引起中枢性高热有关与
14、脑出血引起中枢性高热有关1、遵医嘱合理使用抗生素、遵医嘱合理使用抗生素2、给予冰毯、冰帽应用、给予冰毯、冰帽应用3、及时调节室温，松开盖被、及时调节室温，松开盖被4、保持床单位清洁干燥、保持床单位清洁干燥现在学习的是第15页，共25页护理诊断护理诊断P2.4.营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量与意识障碍长期卧床有与意识障碍长期卧床有关关1、每天定时鼻饲肠内营养液、每天定时鼻饲肠内营养液2、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡3、告知家属准备有营养的汤汁、告知家属准备有营养的汤汁现在学习的是第16页，共25页护理诊断护理诊断P2.4.有皮肤受损的可能有
15、皮肤受损的可能与患者意识障碍卧床有关与患者意识障碍卧床有关1、保持皮肤清洁、干燥。经常翻身，按摩局部受压部位，、保持皮肤清洁、干燥。经常翻身，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。促进血液循环，避免长期受压。2、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防、提供一些有效的减压装置，如气圈、气垫，防止皮肤受损。止皮肤受损。3、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。、定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。4、摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，、摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。增强机体抵抗力。现在学习的是第17页，共25页护理诊断护理诊断P2.1
16、4.有感染的可能有感染的可能与气管切开及长期留置尿管有关与气管切开及长期留置尿管有关1、及时吸痰，吸痰时严格无菌操作、及时吸痰，吸痰时严格无菌操作2、密切观察痰液及尿液的颜色、量、性状、密切观察痰液及尿液的颜色、量、性状3、遵医嘱合理使用抗生素、遵医嘱合理使用抗生素现在学习的是第18页，共25页护理诊断护理诊断P2.4潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝1、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆识障碍加重等脑疝先兆2、保持呼吸道通畅，即时吸痰，持续吸氧、保持呼吸道通畅，即时吸痰，持续吸氧现在学习的是第19页，共25页健康教育健康教
17、育v1.1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。畅。v2.2.饮食清淡，多吃含水分饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。v3.3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。用力过度和憋气。v4.4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。适当的锻炼，注意劳逸结合。v5.5.康复训练过程艰苦而慢长
18、（一般康复训练过程艰苦而慢长（一般1313年，长者终身伴随）年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐，需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。进，持之以恒。v6.6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。样硬化、高脂血症、冠心病。现在学习的是第20页，共25页治疗新进展治疗新进展 微创血肿清除术微创血肿清除术 立体定向血肿抽吸术，是一项治疗脑内立体定向血肿抽吸术，是一项治疗脑内血肿的新技术。即在血肿的新技术。即在CT引导下立体定位，精确穿刺并抽引导下立体定位，精
19、确穿刺并抽吸血肿；置入导管注入纤溶剂，溶解血凝块，抽吸引流吸血肿；置入导管注入纤溶剂，溶解血凝块，抽吸引流血肿。这一技术安全、有效。血肿。这一技术安全、有效。微创避免了开颅手术的副作用。特别适用于深部脑出血、微创避免了开颅手术的副作用。特别适用于深部脑出血、小脑出血等情况。相信随着影像学、物理学、外科学的小脑出血等情况。相信随着影像学、物理学、外科学的进一步发展，立体定向微创技术将在脑出血治疗中发挥进一步发展，立体定向微创技术将在脑出血治疗中发挥更为重要的作用更为重要的作用。现在学习的是第21页，共25页脑出血后的降压治疗进展脑出血后的降压治疗进展传统标准治疗：传统标准治疗：v血压血压200/
20、110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；左右；v收缩压在收缩压在170200mmHg或舒张压或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。用降压药。v血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。v收缩压收缩压165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。，不需降血压治疗。
21、新治疗标准：新治疗标准：早期强化降压早期强化降压 目标：收缩压维持在目标：收缩压维持在140mmHg现在学习的是第22页，共25页结论结论脑出血后早期强化降压治疗可行脑出血后早期强化降压治疗可行v耐受性好耐受性好v似能减少血肿扩大似能减少血肿扩大v没有增加神经功能的恶化和副作用没有增加神经功能的恶化和副作用v但是，证据仍不充分，不能盲目乐观。但是，证据仍不充分，不能盲目乐观。需要更大规模主题试验验证评估。需要更大规模主题试验验证评估。现在学习的是第23页，共25页康复知识康复知识半身不遂功能锻炼：半身不遂功能锻炼：（1）坐卧练习：由家属扶病人反复作起坐、躺下动作；或在床的坐卧练习：由家属扶病人
22、反复作起坐、躺下动作；或在床的脚端拴一根绳子，让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练。脚端拴一根绳子，让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练。（2）上肢锻炼：护理人员（或家属）站在病人患侧，一手握住患）上肢锻炼：护理人员（或家属）站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。运动。（3）下肢功能锻炼：一手握住患肢的踝关节，另一手握住）下肢功能锻炼：一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略膝关节
23、略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。一手握住患肢的足一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。也可让病人坐在凳子上，进行行走练习，弓部，另一手做个趾的活动。也可让病人坐在凳子上，进行行走练习，进一步可搀扶病人行走练习。进一步可搀扶病人行走练习。（4）日常生活动作锻炼：家庭护理的最终目的是使病人达到生）日常生活动作锻炼：家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。现在学习的是第24页，共25页感谢大家观看现在学习的是第25页，共25页