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1、市市乡镇公立立卫生院、社社区卫生服服务中心管 理 制制 度第一章 医疗疗规章制度度第一节 共同同制度一、 请示报告制制度凡遇到下列列情况，必必须及时逐逐级向有关关部门及领领导请示报报告：1、意外灾灾害急救，接接收大批创创伤、中毒毒或传染病病人及必须须动员全院院力量抢救救危重伤病病员等。2、凡为伤伤病员施行行重大手术术，首次开开展重要的的新业务、新新技术等。 33、门诊部部或病房发发现国家规规定管理的的传染病。 44、发生医医疗事故、医医疗纠纷或或严重医疗疗、护理差错错，贵重医医疗器材损损坏或被盗盗，贵重或剧剧、毒、麻麻药品丢失失、成批药药品变质、失失效等。 55、收治公公安部门正正在审查的的病
2、员。 66、收治有有自杀倾向向的伤病员员。7、与社会会上发生冲冲突时。8、需要重重大的经济济开支时。二、医师值值班交接班班制度1、值班人人员必须坚坚守岗位履履行职责，保保证诊疗工工作正常地进行行。 22、每日下下班前，值值班医师接接受各级医医师交班的的医疗工作作，交接班班时应巡视视病室，了了解新收、手手术及危重重病员情况况，做好床床前交接班班。3、各科室室医师在下下班前应将将危重病员员的病情和和处理事项项记入交班班簿并交班班。值班医医生对危重重病员所采采取的检查查、治疗措措施，应做做好病程记记录并扼要要记入交班班本。4、值班医医师负责各各项临时性性医疗工作作和病员病病情变化时时的临时处处理，对
3、急急诊入院患患者及时进进行检查、填填写病历并并给予必要要的医疗处处置。5、值班医医生遇有疑疑难问题应应逐级请示示上级医师师处理。6、值班医医师不得擅擅自离岗，护护理人员要要求诊视病病人时，必必须立即前前往。 77、值班医医生在晨会会上报告病病员情况，新收、手术及危重病员须在床旁交班。三、院总值值班制度 11、院总值值班由院领领导和职能能科室相关关人员参加加，负责处处理非办公公时间内的的医疗、行行政和临时时事宜。及及时传达上上级指示、处理紧急事事宜。2、负责检检查科室值班班人员在岗岗情况，对对重要部门门、科室要到到场检查，了了解情况，做到心中中有数。3、值班人人员遇有不不能解决的的重大问题题，应
4、及时时向院领导导请示报告告，根据领领导意见负负责组织处处理。4、总值班班人员，按按时认真做做好交接班班工作。坚坚守岗位、尽尽职尽责、认认真做好值值班记录。5、值班人人员根据需需要有权组组织人员，集集中力量解解决临时发发生问题，有有权调动医医院机动车车辆。6、值班时时间：每天天正常上班班时间以外外的时间，均均由总值班班负责。7、每天交交班前，清清扫值班室室内卫生、认真做好好室内物品品交接。四、消毒隔隔离制度1、医护人人员以及其其他工作人员必必须高度重重视消毒隔隔离制度，严严格执行无无菌操作规规程，以防防止院内交交叉感染。2、各科室室均要有严严格的消毒毒隔离制度度，并应遵遵照执行，科科主任与护护士
5、长做好好检查、监监督工作。3、门诊或或普通病房房发现法定定传染病病病人或可疑疑病人应立立即上报，并并要采取积积极有效措措施，妥善善处理。4、传染病病人用过的的敷料，器器械均应按按规定处理理。排泄物物、呕吐物物必须经过过净化消毒毒，传染病病人用过的的衣物、被被服应消毒毒后再清洗洗，医院污污水须经过过消毒处理理后才能排排放。5、医务人人员进行各各种操作、诊诊疗、处置置前后均应应流水洗手手，各部门门必要时备备有0.22%的844消毒液浸浸泡手，每每天由护士士负责更换换消毒液。6、全院各各科室污物物、废物要要用容器袋袋装好，分分类进行统统一处理，不不准乱堆乱乱放。7、全院医医务人员上上班时应必必须穿戴
6、工工作衣、帽帽，着装整整洁，无菌菌操作时应应戴口罩并并严格遵守守无菌操作作规程。8、医院感感染专职人人员应定期期组织检查查消毒隔离离工作，深深入科室进进行监控监监测，做好好检查记录录。五、处方制制度(一) 处处方权限1、在职各各级医师的的处方权，需需经各科主主任提出，医医务科对其其资格确认认后登记、备备案，通知知药剂科进进行有处方方权医师本本人签字留留样。2、处方必必须由医师师本人书写写，严禁先先签好空白白处方由他他人临时填填写药名、数数量等，任任何人不得得摹仿医师师在处方上上签字。3、麻醉药药品处方由由主治医师师以上并经经批准授于于麻醉药品品处方权的的医师签署署方为有效效，急救时时值班医师师
7、可按病情情需要使用用麻醉药品品注射剂，用用后由具有有麻醉药品品处方权的的医师补签签处方。4、药剂师师有权监督督医师合理理用药，对对不合格的的处方、乱乱开方、滥滥用药者，药药房有权拒拒绝发药，药药剂师不得得擅自修改改处方内容容。(二) 处处方书写1、处方原原则上用中中文，要求求字迹清楚楚、项目书写完整整，药名、剂剂型、剂量量、单位、用用法书写正正确，不得得涂改，如如有修改时时，医师应应在处方修修改处签字字，处方年年龄项应按按实足“岁”或“月”填写。2、药品名名称、剂量量、单位以以中华人人民共和国国药典为为准，如因因医疗需要要，剂量超超过药典规规定时，医医师须在剂剂量旁签字字，方可调调配。3、药品
8、用用法应写明明冲服、含含化、口服服或皮下、肌肌肉、静脉脉注射，以以及每次剂剂量和每日日用药次数数，外用药药品应写明明用法及用用药部位。4、每张处处方仅限11人，严禁禁以甲病人人名字给乙乙病人开方方取药。5、西药处处方每一药药品须另起起一行，麻麻醉药品、精精神药品、医医疗用毒性性药品与普普通药品，内内服药与外外用药不得得同开一张张处方。(三) 处处方限量1、急症以以3日量为为限，一般般疾病7日日量为限，某某些慢性特特殊疾病115日为限限。2、医疗用用毒性药品品，每次处处方总量不不得超过11日极量。第一一类精神药药品每次处处方不超过过3日常用用量；第二二类精神药药品处方每每次不超过过7日常用用量；
9、麻醉醉药品每次次处方注射射剂不得超超过2日常常用量。片片剂、酊剂剂、糖浆等等不得超过过3日常用用量，连续续使用不得得超过7天天。下次再再用至少须须间隔100天。(四) 处处方保管1、每日处处方按普通通药品、麻麻醉药品、精精神药品、医医疗用毒性性药品分别别装订，并并加封面，集集中分类保保存。2、普通药药处方保存存1年，精精神药品处处方和医疗疗用毒性药药品处方保保存2年，麻麻醉药品处处方保存33年，到期期由药剂科科报分管院院领导批准准后销毁。六、查对制制度(一) 临临床科室1、医生在在开处方、下医嘱进进行诊疗时时，必须仔仔细查对病病员姓名、性性别、年龄龄、床号、住住院号(门门诊号)。2、执行医医嘱
10、时，要要进行“三查七对对”：摆药后后查；服药药、注射、处处置前查；服药、注注射、处置置后查。对对床号、姓姓名、药名名、剂量、浓浓度、时间间、用法。观观察病情变变化和处置置后反应。3、清点药药品时和使使用药品前前，必须要要检查质量量、标签、失失效期和批批号，如不不符合要求求，不得使使用。4、给药前前，注意询询问有无过过敏史，使使用毒、麻麻、限剧药药品或精神神药品要经经过反复核核对，静脉脉给药要检检查有无变变质，瓶口口有无松动动、裂缝，有有无配伍禁禁忌。5、输血前前，须经两两人查对，无无误后方可可输入；输血时时须注意观观察，保证证安全。输输血完毕，瓶瓶内余血保保留24小小时后方可可处理。6、值班护
11、护士查对医医嘱时不准准聊天、不不准打电话话，整理医医嘱时，必必须认真核核对，做到到准确无误误。7、除紧急急情况外不不得使用口口头医嘱，执执行口头医医嘱时，护护士必须复诵诵一遍，双双方确认无无误后，方方可执行，并并保留安瓿瓿以便再次次确认。执执行后必须须及时补记记医嘱。(二) 手手术室l、接病员员时要查对对科别、床床号、姓名名、性别、诊诊断、手术术名称、术术前用药。2、手术前前，必须查查对姓名、诊诊断、手术术部位、麻麻醉方法及及麻醉用药药。3、凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前清点点所有敷料料和器械数数，手术结结束时，再再清点复核核1次。(三) 药药房1、配方时时，查对处处方的
12、内容容，药品剂剂量、配伍伍禁忌。2、发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签(药袋)与与处方内容容是否相符符；查对药药品有无变变质、是否否超过有效效期；查对对姓名、年年龄；交代代用法及注注意事项。（四) 检检验科1、采取标标本时，查查对科别、床床号、姓名名、性别、检检验目的。2、收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号，标标本数量和和质量。3、检验时时，查对试试剂、检验验项目。4、检验后后，查对目目的、结果果。5、发报告告时，查对对科别、姓姓名、检查查项目及结结果。(五) 放放射科1、检查时时，查对科科别、病案案号、姓名名、性别、年年龄、片号号、部位、
13、目目的。2、诊疗时时，查对科科别、病床床、姓名、部部位、时间间、角度、剂剂量。3、发报告告时，查对对科别、病病案号、姓姓名、检查查项目、临临床诊断。(六) 理理疗针灸室室1、各种治治疗时，查查对科别、姓姓名、部位位、种类、剂剂量、时间间、皮肤。2、低频治治疗时，查查对极性、电电流量、次次数。3、高频治治疗时，检检查体表、体内有无无金属异物物。4、针炙治治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。(七) 供供应室l、准备器器械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。2、发器械械包时，查查对名称、消消毒日期、消毒指示条条变色是否否达标、是是否湿包。3、收器械械包时，查查
14、对数量、质质量、清洁洁处理情况况。(八) 心心、脑电、超超声检查室室度1、检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检查查目的及部部位。2、诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。3、发报告告时查对科科别、病房房、姓名、编号。第二节 医疗疗行政管理理制度一、行政会会议制度(一) 院院长办公会会议：1、由院长长主持，医医院相关领领导参加。2、会议内内容： 分析医医院建设和和发展的形形势，讨论论医疗、科科研、行政政、后勤工工作中的重重要问题，总总结前一阶阶段工作情情况。 研讨医医院发展的的长远计划划和医院医医疗工作的的改革措施施。 讨论和和研究机构构改革及人人员配备及及对员工的的奖
15、惩及奖奖金分配。 讲评职职能科室的的工作情况况。 研究医医院经费的的预算和开开支计划。 其他需需要解决的的重大问题题。3、议事原原则： 贯彻民民主集中制制原则，充充分发扬民民主，重要要问题需经经到会人员员充分发表表意见，在在充分听取取各方面意意见的基础础上，集中中多数人意意见，重要要决策必须须要经过调调查研究后后决策。 提交办办公会讨论论的问题，重重点是要提提出解决问问题的措施施和办法。 参加会会议人员要要按时到会会，要严格格执行保密密纪律，不不得随意泄泄露会议讨讨论内容或或会议决定定的需要保保密的事项项。 院办主主任认真做做好会议记记录，对一一些重大决决定必要时时形成会议议纪要。协协助院长了
16、了解决议执执行情况和和催办有关关事项，并并将执行情情况及时向向院长汇报报。(二) 院院周会：院周会由院院长或副院院长主持，各各职能科室室负责人、临临床(医技技科室负负责人，护护士长参加加。院办负负责记录并并做好会前前各项准备备工作，每每周召开一一次。1、传达上上级指示和和文件精神神，通报院院办公会议议决定，布布置工作、协协调关系。2、总结上上周工作，包包括医疗质质量，重危危病人抢救救治疗情况况，管理制制度落实情情况，服务务态度等情情况。3、听取科科负责人的的汇报，研究解解决医疗、服服务等有关关问题，布布置下周任任务。(三) 科科早会：由科主任主主持，全科科医护人员员参加。每每早上班后后即召开，
17、一一般不超过过十五分钟钟，1、听取值值班人员汇汇报，进行行交接班。2、传达上上级指示和和有关文件件精神。3、对本科科工作质量量和服务态态度进行分分析评价，并并落实整改改措施。4、安排当当日本科室室的工作。二、医务科科工作制度度(一) 在在院长的领领导下，制制定各类医医疗工作制制度和预案案，根据医院院的医疗工作计计划，具体体组织实施施，定期分分析和研究究工作中的的问题和对对策，为医医院领导决决策提供可可靠的依据据。(二) 定定期检查医医疗工作制制度，医疗疗技术操作作常规和医医疗、医技技人员工作作职责的贯贯彻执行情情况，做好好临床（医医技）科室室间的协调调工作，保保证医疗工工作良性运运转。(三)
18、制制定本院的的医疗质量量管理方案案，建立目目标体系、评评价标准和和实施办法法，经院办办公会研究究批准后，组组织实施。(四) 保保证医疗安安全，做好好医疗事故故和差错的的防范工作作，及时对对医疗事故故和医疗纠纠纷进行调调查，组织织讨论提出出处理意见见及负责对对每个事件件的接待处处理和善后后事宜。(五) 帮帮助科室开开展新业务务及各类临临床适宜技技术、严格格对临床技技术应用的的管理，做好需要要开展的二二类以上临临床技术和和卫生行政政部门规定定的专项技技术的申报报工作，组组织协调危危重病人的的抢救、疑疑难病例的的讨论、重重大手术的的审批和院院内外会诊诊工作。(六) 负负责对全院院卫生技术术人员执业业
19、资格的管管理，组织对全全院卫生技技术人员的的业务培训训和考核工工作。三、医疗质质量管理制制度(一) 建建立院、科科二级质量量管理体系系，配备专(兼)职人人员，负责责质量管理理工作。(二) 制制定医疗质质量监控方方案，主要要内容包括括：根据各各诊疗常规规（指南）的的要求和本本医院的具具体情况制制定各专业业的医疗质质量控制标标准、医疗疗质量管理理目标、计计划措施、效效果评价及及信息反馈馈等。(三) 对对全体人员员进行质量量管理教育育，提高质质量意识，树树立“质量第一一”观念，积积极参加质质量管理活活动。(四) 加加强全面质质量管理，定定期检查，分析各各项医疗质质量指标，针针对问题，提提出对策，改改
20、进工作。(五) 建建立、健全全登记、统统计制度，定定期以讲评评会的形式式通报质量量管理情况况。(六) 医医疗质量的的检查结果果应与科室室评优、个个人评奖相相结合。四、医疗经经费管理(一) 医医院医疗经经费在院长长领导下，由由财务部门门统一管理理，并实施施审计、监监督。日常常经费开支支，坚持一一支笔审批批，对年度度计划和重重大开支须须经院长办办公会讨论论决定。(二) 实实行医疗成成本核算，准准确计算，合合理分配，有有效使用各各种经费。(三) 认认真执行国国家物价政政策和规章章制度，一一切医疗收收费均按当当地规定的的收费标准准执行。第三节 医疗信息息工作制度度一、医疗统统计制度(一) 医医疗登记、
21、统统计资料是是改进医院院工作，加加强医疗质质量管理的的科学依据据，各科室室及有关人人员应认真真负责汇总总和收集报报表资料，按按期分析、统统计、上报报。(二) 门门诊部应当当做好门诊诊登记和住住院登记，填填写住院卡卡片和传染染病报告卡卡，并汇总总各科病员员流动情况况，每日报报医务科和和医疗信息息统计室。(三) 各各临床科室室对出入院院的病员应应详细填写写病案首页页、出入院院登记和病病员流动日日报，对抢抢救重危病病员，开展展新技术、新新业务，发发生医院感感染、医疗疗差错和事事故，以及及输血、输输液反应等等均应详细细登记，并并按规定上上报。(四) 医医技科室应应做好各项项工作的质质量登记、统统计，并
22、按按时上报。(五) 医医疗信息统统计室负责责全院医疗疗信息的收收集、整理理、分析和和报告，实实施统计服服务和统计计监督，做做好卫生统统计报表工工作，按时时上报。(六) 各各种医疗登登记、统计计资料，应应当填写完完整、准确确、字迹清清楚、妥善善保管，卫卫生统计报报表应永久久保存。(七) 各各种报表报报出的时间间1、日报：次日上午午九点报出出(节假日日等特殊情情况例外)。2、月报：于下月66日前报出出。3、季报：于下季度度第一个月月10日前前报出。4、年报：于下年度度1月200日前报出出。5、半年报报：于7月15日日前报出。6、全年统统计汇总于于下年度第第一季度内内报出。7、住院病病人疾病分分类年
23、报于于下年度11月15日日前报出。二、病案管管理制度(一) 医医院病案室室负责全院院病案的收收集、整理理和保管工工作。(二) 要要按疾病分分类建卡编编号，统一一集中管理理。(三) 不不得擅自翻翻阅、转抄抄、复制病病案。本院院医务人员员因科研教教育需要查查阅相关病病历的，被被查阅的病病例不得带带出病案室室。(四) 复复制病案，必必须根据医医疗事故处处理条例和和医疗机机构病历管管理规定的的有关条款款规定，以以合法的途途径，经医医务科批准准后，由专专人负责方方可进行。(五) 涉涉及医疗纠纠纷或事故故的病案，在在未作出鉴鉴定处理之之前，应由由医务科妥妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或
24、复制。(六) 病病案室要按按时进行出出院病案归归档，有权权向临床科科室查询未未归病案的的下落，按按时向院领领导书面报报告病案归归档及管理理情况。(七) 住住院病案应应永久保存存，并遵守守病案资料料的保密制制度。(八) 保保持病案室室清洁整齐齐，做好防防火、防潮潮、防盗、防丢失，室室内必须禁止吸吸烟。三、图书管管理制度(一) 图图书室应按按中国图图书分类方方法对书书刊进行登登记、分类类、编目、排排架，健全全室藏图书书目录，方方便读者查查询。(二) 凡凡本院工作作人员借书书，必须办办理借书证证，凭证借借阅；离院院时要办理理还书退“证”手续，每每次借阅书书刊不得超超过二册，借借阅时间不不得超过一一个
25、月，逾逾期不还时时，图书室室有权催还还，超过三三个月不还还者，按丢丢失图书进进行扣款赔赔偿(原书书价3-55倍)。(三) 读读者应爱护护书刊资料料，借阅的的图书必须须妥善保管管，不得在在书刊上批批画、涂写写、撕剪、损损坏和丢失失，违者按按规定赔偿偿，凡损失失或丢失图图书室的孤孤本或价值值较高的书书刊要加55-10倍倍赔偿。(四) 图图书室工作作人员应密密切配合医医疗、预防防、教学、科科研等各项项任务，主主动提供有有关资料，定定期介绍新新书刊杂志志内容。(五) 近近期杂志、工工具书及图图书室仅存存孤本，只只准在室内阅读读，不得拿拿出室外。(六) 图图书室内应应保持安静静整洁，禁禁止吸烟，上上架的
26、期刊刊，阅读后后应放回原原处，未经管理人人员同意，不不得私拿期期刊。四、微机工工作制度(一) 工工作人员使使用计算机机，必须爱爱护计算机机和机房其其他辅助设设备，各种种设备的使使用严格遵遵守操作规规程。对应应用软件应应当定期进进行检毒处处理，外单单位软件未未经检毒处处理，不得得使用和复复制。（二) 严严格执行保保密制度，做做好各种资资料的保管管工作。在在使用中，一一律按有关关保密制度度办理，不不得外传、遗遗失、泄密密。(三) 机机房要保持持整洁、严严禁吸烟、会会客、喧哗、玩玩游戏及其其他一切与与工作无关关的活动，禁禁止闲杂人员进进入机房。(四) 信信息资料应应有专人负负责管理，凡凡需要调用用、
27、复制，应应经领导审审批。(五) 工工作完毕应应关好机器器、切断电源源、关好门门窗，保证证安全。第四节 医院感染染管理工作作制度一、医院感感染管理制制度(一) 建建立医院感感染管理委委员会、科科室医院感感染管理小小组及院感感专职(兼兼职)管理理人员三级级监控组织织，开展医医院感染监监测工作。(二) 医医院感染管管理委员会会应当定期期召开会议议，听取医医院感染专专职管理人人员的工作作汇报，研研究改进工工作。(三) 医医院感染管管理专职(兼职)人人员应根据据医院感染染监控制定定方案，每每半年1次次对全院环环境卫生、微微生物污染染、消毒与与灭菌、污污水处理等等进行抽样样调查和检检测，每月月进行1次次医
28、院感染染发病调查查，定期对对医务人员员的消毒隔隔离技术进进行考核。(四) 科科室应指定定医师或护护士长负责责医院感染染发病监测测工作，发发现问题，及及时反馈，并并提出改进进措施。(五) 加加强院内感感染管理的的宣传教育育，了解院院内感染监监测工作的的意义，掌掌握监测知知识，提高高医护人员员的监控水水平。二、医院传传染源管理理制度(一) 医医院传染病病人，应根根据传播途途径分别进进行严密隔隔离，以及及呼吸道、消消化道、接接触、昆虫虫和血液隔隔离。(二) 严严格执行消消毒常规，传传染病人出出院、转科科、死亡等等离开隔离离区时，所所有物品必必须进行终末末消毒。(三) 检检验有传染染性的标本本时，应当
29、当防止污染染工作台、地地面、衣物物等。检验验完毕的标标本应先消消毒后处理理，检验单单发出前应应消毒，菌菌种应由专专人保管，专专册登记。(四) 对对已被感染染的传染病病人应尽快快治疗，医医务人员接接触传染病病人应当严严格执行消消毒、隔离离制度。(五) 高高危区工作作人员应当当定期进行行带菌检查查，根据检检查结果采采取相应的的措施。三、环境卫卫生管理制制度(一) 病病室内禁止止吸烟，做做到空气清清新、无蚊蚊、无蝇、无无鼠害、无无蟑螂，定定时清扫，并并做到卫生生用具专室室专用。(二) 禁禁止随地吐吐痰，乱扔扔乱倒污物物、污水。(三) 医医院内的污污水排放应符符合国家规规定的医院院污水排放放标准。 (
30、四) 各种医医疗器械、室室内桌、椅椅、操作台台、地面和和空气等消消毒应当按按医疗护护理技术操操作常规和和卫生部令令第48号医院感感染管理办办法中的的有关要求求执行，并定定期对消毒毒剂的浓度度、效果及及空气含菌菌量进行监监测。(五) 医医务人员在在进行各项项操作前后后，必须按按照要求洗洗手，感染染高发区医医务人员在在操作前后后应当进行行手的消毒毒，各种注注射、穿刺刺、采血器器具必须一一人一用一一灭菌，一一次性使用用的医疗卫卫生用品，用用后必须及及时回收，集集中销毁。(六) 共共用重点监监测科室(消毒供应应室、手术术室、治疗疗室、注射射室)均应应严格执行行消毒常规规，已消毒毒、灭菌的的物品应当当注
31、明失效效日期，并并定期对灭灭菌物品和和空气进行行细菌学监监测。四、医院感感染防范制制度1、医护人人员进入室室内，应衣衣帽整洁，严严格无菌操操作，戴口口罩、帽子子。2、做到无无菌物品与与非无菌物物品分开放放置，治疗疗车上层为为清洁区，下下层为污染染区。3、冲洗、雾雾化、激光光、微波等等治疗做到到一人一用用一物品一一消毒(灭灭菌)一擦擦拭(消毒毒液擦试)(含氯消消毒剂)，冲冲洗用药液液一人一用用，不能久久露在空气气中，病人人治疗完毕毕及时整理理。4、开启的的无菌溶液液需在4小小时内使用用，各种溶溶液不得超超过24小小时，开启启时需注明明开启时间间。5、置于容容器内的无无菌物品一一经打开，保保存时间
32、不不超过244小时，并并注明开启启时间。6、使用后后的一次性性物品应及及时毁形，放放在指定的的容器内集集中浸泡处处理后，装装黄色垃圾圾袋送指定定地点。7、地面、桌桌面每天22次用含氯氯消毒剂湿湿式打扫。8、持物钳钳干燥存放放，打开后后写明打开开时间，使使用时间不不超过4小小时，写明明消毒日期期、失效日日期、开启启时间；碘酒、酒酒精应密闭闭保存，每每周更换22次，容器器每周灭菌菌2次。常常用无菌敷敷料罐应每每天更换并并灭菌；置置于无菌储储槽中的灭灭菌物品（棉棉球、纱布布等）一经经打开，使使用时间最最长不得超超过24小小时，提倡倡使用小包包装。抽出出的药液、开开启的静脉脉输入用无无菌液体须须注明时
33、间间，超过22小时后不不得使用；启封抽吸的各各种溶媒超超过24小小时不得使使用，最好好采用小包包装。9、治疗疗车上物品品应排放有有序，上层层为清洁区区，下层为为污染区；进入病室室的治疗车、换药药车应配有有快速手消消毒剂。10、紫外外线照射每每天30-60分钟钟，并有记记录，紫外外线强度每每半年监测测一次。紫紫外线灯管管每周一次次用95的酒精纱纱布擦拭，每每月空气培培养一次。11、每周周大扫除一一次，彻底底打扫门窗窗、墙面、地地面及物体体表面。12、每天天检查有无无过期物品品，一般灭灭菌物品不不得超过一一周。13、非治治疗物品不不得入治疗疗室。五、抗生素素使用制度度(一) 医医院定期调查分分析全
34、院抗抗生素使用用情况，针针对存在问问题提出改改进措施；并制定合合理使用抗抗生素的管管理办法。(二) 各各级医师应应当严格掌掌握抗生素素的适应症症和给药途途径，避免免滥用而造造成耐药菌菌株增加和和正常菌群群失调，联联合应用抗抗生素应有有明确指证证，并应考考虑药物的的相互作用用，防止不不良反应，外外用抗生素素应从严掌掌握。(三) 已已确定为单单纯病毒感感染疾病者者，不使用用抗生素。发发热原因不不明者，应应尽可能先先弄清病原原学诊断后后再使用抗抗生素。病病情特别严严重的细菌菌感染患者者，在做血血液或体液液细菌培养养前可初步步选用抗生生素，待细细菌培养结结果出来后后，再按细细菌药敏试试验结果指指导用药
35、。(四) 急急性细菌感感染使用抗抗生素3-5日，而而临床效果果不明显者者，应当考考虑调整剂剂量和给药药途径，或或根据细菌菌培养及药药敏试验结结果调整抗抗生素。(五) 细细菌感染得得到有效控控制后，应应及时停用用抗生素。(六) 一一般情况下下，抗生素素不作为预预防用药，特特殊情况可可作为短期期预防用药药或一次性性预防用药药。(七) 使使用抗生素素应当本着着有效、足足量原则，制制定个体化化给药方案案，确定给给药剂量和和疗程，掌掌握配药禁禁忌、浓度度、滴注速速度及过敏敏反应的预预防和抢救救。(八) 药药剂科应建建立各类抗抗生素的出出入库及消消耗登记制制度，对价价格昂贵和和毒副作用用较大的抗抗生素实行
36、行限制性应应用，并定定期上报临床床使用抗生生素的情况况及存在问问题。六、职业暴暴露报告制制度（一）总则则：严格掌掌握消毒隔隔离操作技技术。医务务人员在从从事诊疗、护护理过程中中意外被HHIV、HHBV、HHCV病毒毒感染者的的血液、体体液污染皮皮肤、粘膜膜、或者被被含有HIIV、HBBV、HCCV污染了了的针头及及其他锐器器刺破皮肤肤，在可能能感染的情情况下事先先做好预防防、处理、报报告、登记记。（二）预防防措施 1、医医务人员应应当按照标标准预防原原则，在接接触血液、体体液时必须须采取预防防保护措施施：洗手-戴手手套；在诊诊疗、护理理操作过程程有可能发发生血液、体体液飞溅到到面部的情情况，故
37、应应戴手套、口口罩（有防防渗透性能能）、防护护镜、穿隔隔离衣（有有防渗透性性能）。 2、医医务人员在在侵袭性诊诊疗、护理理操作过程程中，防止止被针头、缝缝合针、刀刀片等锐器器刺伤。 3、使使用后的锐锐器应当直直接放入耐耐刺、防渗渗漏的利器器盒，或者者利用针头头处理设备备进行安全全处置，也也可以使用用具有安全全性能的注注射器、输输液器等医医用锐器，以以防刺伤。禁禁止将使用用后的一次次性针头重重新套上针针头套，禁禁止用手直直接接触使使用后的针针头、刀片片等锐器。（三）登记记报告制度度 1、发发生职业暴暴露后，立立即局部处处理，并通通知院感科科填写工工作人员职职业暴露事事故汇总表表，做好好登记，定定
38、期随访跟跟踪检测，跟跟踪报告。七、医院院院内感染暴暴发 （一）是是指在某医医院、某科科室的住院院病人中，短短时间、突突然发生许许多（3例例以上）医医院感染病病例的现象象。 （二）医医院感染暴暴发的报告告制度 11、出现医医院感染流流行趋势时时，医院感感染管理科科应于244小时内报报告主管院院长，并通通报相关部部门。 22、经调查查证实出现现医院感染染流行时，医医院应于224小时内内报告当地地卫生行政政部门；全全国医院感感染监控网网单位应同同时报“全国医院院感染监控控管理培训训基地”。 33、当地卫卫生行政部部门确定为为医院感染染流行、暴暴发时应于于24小时时内逐级上上报至省卫卫生行政部部门；省
39、卫卫生行政部部门接到医医院感染流行暴暴发的报告告，应于224小时内内上报国务务院卫生行行政部门。 44、确诊为为传染病的的医院感染染，按传传染病防治治有关规规定进行报报告。（三）医院院感染暴发发、流行的的控制措施施 1、临临床科室必必须及时查查找原因，协协助调查和和执行控制制措施。 2、医医院感染管管理科必须须及时进行行流行病学学调查处理理。 3、主主管院长接接到报告，应应及时组织织相关部门门协助医院院感染管理理科开展流流行病学调调查与控制制工作，并并从人力、物物力和财力力方面予以以保证。 4、当当其它医院院发生医院院感染流行行或暴发时时，应对本本地区或本本院同类潜潜在危险因因素进行调调查，并
40、采采取相关控控制措施。 5、确确诊为传染染病的医院院感染，按按传染病病防治法的的有关规定定进行管理理。第五节 门诊工工作制度一、门诊部部工作制度度(一) 科科学组织和和指导分诊诊，以缩短短候诊时间间，对高热热病员、危危重病员及及70岁以以上老人应应当优先安安排门诊。(二) 实实行首诊医医师负责制制，医师对对首次来诊诊的病员应应详细询问问病史，仔仔细体检和和进行必要要的影像、实实验等检查查，作出诊诊断和处置置。(三) 遇遇有疑难、重重危伤病员员或3次以以上来诊尚尚不能确诊诊者，应及及时上报医医院领导。(四) 定定期检查总总结门诊医医疗质量。(五) 承承办病员入入院、出院院、转院手手续，掌握握各科
41、病员流流动和床位位使用情况况，每日向向统计室报报告。(六) 严严格执行消消毒、隔离离制度，防防止医院感感染，传染染病诊室做做好疫情、职职业病报告告。(七) 门门诊应经常常保持清洁洁整齐，对对候诊人员员宣传卫生生防病和计计划生育、优优生优育知知识。二、挂号室室工作制度度(一) 门门诊病员应应先挂号后后诊病(急急重危病人人例外)。(二) 挂挂号室应分分科挂号，已已有门诊病病历办理复复诊挂号即即可。(三) 转转科病员不不再重新挂挂号。(四) 挂挂号诊病当当次当日有有效。(五) 挂挂号室工作作人员要坚坚守工作岗岗位，态度度和蔼，解解答耐心，初初诊病历要要填齐首页页各栏。三、住院处处工作制度度 (一)
42、出出院、入院院病员均由由本院各科科医师开具具出入院证证，统一由由住院处办办理手续。(二) 病病员办理出出院手续，由由病区护士士长到住院院处进行核核算，开具具帐单。(三) 住住院病员，应应详细填写写住院卡及及病历首页页，按规定定预交押金金。(四) 住住院处设置置住院病人人一览表，并并每日与病病区联系，及及时掌握和和了解病床床使用和周周转情况。(五) 住住院处工作作必须细心心负责，态态度和蔼，准准确掌握各各种收费标标准、交付付现金时应应当面点清清，开具收收据，并保保留存根备备查。四、观察室室工作制度度(一) 观观察室留观观病员由急急诊医师、护护士负责，轮轮流值班认认真观察病病情变化，及及时处理，需
43、需要住院治疗者者及时办理理入院手续续。(二) 观观察室床位位，应按床床编号，挂挂床头牌，并并按时进行行消毒。(三) 建建立观察记记录，及时时记录病情情变化、检检查、治疗疗、护理情情况，留观观病员入院院后，其观观察记录随随住院病案案保管，未未入院的观观察记录在在科室保管管，时间一一年。(四) 留留观病员的的管理，应应留陪护。第六节 临床工作作制度一、检诊制制度(一) 新新入院病员员，医师应应在2小时时内进行检检诊，检诊诊后给予必必要的处置置，并书写写“首次病程程记录”。疑难、急急危重症病病员应立即即检诊，并并报告上级级医师，实实行经治医医师、主治治医师、正正(副)主主任医师和和科主任分分级检诊。
44、(二) 经经治医师应应当详细采采集病史，认认真进行体体格检查和和必要的影影像、实验验室检查，及及时做出初初步诊断，下下达医嘱。(三) 重重要脏器的的穿刺或活活检、手术术探查、复复杂的内窥窥镜检查和和X线造影影等特殊检检查，应严严格掌握指指征，经上上级医师或或科主任同同意，并征征得患者本本人及家属属同意并签签同意书，做做好充分准准备后，按按技术操作作常规进行行。(四) 男男医师检查查女性病人人敏感部位位时，应有有第三者在在场。二、病历书书写制度（一） 病病历书写基基本要求1、病历记记录应用钢钢笔蓝黑墨墨水书写，力力求通顺、完完整、简练练、字迹清清楚、整洁洁、不得删删改、倒填填、挖补剪剪贴，医生生
45、应签署全全名，并按按规定顺序排列列整齐。2、病历一一律用中文文书写，诊诊断、手术术应按照疾疾病和手手术分类名名称填写写。（二） 门门诊病历书书写要求1、简明扼扼要：病员员的姓名、性性别、年龄龄、职业、籍籍贯、工作作单位或住住所。主诉诉、现病史史、既往史史、各种阳阳性体征和和必要的阴阴性体征，诊诊断或印象象诊断及治治疗、处理理意见等均均需记载于于病历上，由由医师(士士)写并签签全名。2、间隔时时间过久或或与前次不不同病种的的复诊病员员，一般都都应与初诊诊病员同样样写上检查查所见和诊诊断。3、每次诊诊治、均应应填写日期期，急诊应应加填时间间。4、请求他他科会诊，应应将请求会会诊目的及及本科初步步意
46、见在病病历上填写写清楚。5、被邀请请会诊医师师应在请求求会诊的病病历上填写写检查所见见、诊断和和处理意见见并签字。6、门诊病病员需要住住院检查和和治疗时，由由医师签写写住院证，并并在病历上上写明住院院的原因和和初步印象象诊断。7、门诊医医师对转诊诊病员应负负责填写转转诊病历摘摘要。(四) 住住院病历书书写要求1、新入院院病人必须须填写完整整病历，内内容包括姓姓名、性别别、年龄、职职业、籍贯贯、工作单单位或住所所，主诉、现现病史、既既往史、家家族史、个个人生活史史(女病人人月经史、婚婚姻史、生生育史)、体体格检查、化化验检查、特特殊检查、小小结，初步步诊断，治治疗处理意意见，由医医师书写签签名。
47、2、入院记记录应在224小时内内完成，急急诊病人应应即刻检查查填写。入入院记录要要求书写详详细、准确确、表达清清楚、内容容应包括诊诊断依据、鉴鉴别诊断和和治疗计划划。3、再次入入院者(同同病或原病病密切相关关的疾病)应写再次次入院病历历。4、病程记记录(病程程日志)包包括病情变变化、检查查，鉴别诊诊断，上级级医师对病病情的分析析及诊疗意意见、治疗疗过程和效效果。凡施施行特殊处处理要记明明施行方法法和时间，一般病程记录应每3天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。5、手术病病员的术前前准备、术术前讨论、手手术记录、麻麻醉记录、手手术后返回回病房的当当日病情，均均应详细记记入病程记记录内或另另附手术记记录单。6、更换经经治医师时时由交班医医师在病程程记录中书书写交班小小结。阶段段小结每月月一次，由由经治医师师负责填入入病程记录录内。7、凡决定定转诊、转转科或转院院的病员，经经治医师必必须书写较较为详细的