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1、四月份护理病例讨论记录尿酸568. 3uml,钾6. 02mol,氯108. 9mol/L,患者肾功能不全,请肾病科会诊诊断: 慢性肾衰竭KD4期；药物性肾损害？肾性贫血建议：1.优质低蛋白饮食。注意血压, 记尿量。2.保肾、降低毒素：口服百令胶囊、肾喜胶囊、开同4粒tid。3.维持血 压稳定，给予吠塞米利尿，纠正贫血，给予促红细胞生成素500下注射biw。4.患者 心功能差，血压低，有肾衰竭继续加重的可能，注意复查血肾功，随诊。根据会诊 意见予纠正贫血/利尿治疗。时间:2018. 12. 10地点：护士长办公室主持人：病人姓名：住院号:620216诊断：冠心病急性下后壁心肌梗 死讨论范围：危
2、重疑难病例参加人员：全体护理人员卓莹莹：今天我们来进行讨论一下入ICU的一个危重患者的病例，患者是23床 王吉东，诊断为冠心病，急性下后壁心肌梗死，这个病人也有双肺纤维化，肾功 能不全，属于多器官脏器功能脏器衰竭，下面我们来讨论如何做好该患者的病情 观察？请责任护士姜雨欣汇报病历。姜雨欣：姓名：王吉东 性别：男 住院号：620216 年龄：73岁 主管医生：周 卫建一级护理患者因胸痛1天于11月25日入院，诊断为冠心病，急性下后壁心肌梗死、 高血压病2级患者老年男性，既往有“类风湿关节炎、双肺纤维化”病史8年，“慢性肾 功能不全“病史3年，“高血压病”病史5年，“双肺间质纤维化” 1年余,活动
3、后 胸闷、憋气半年病史，“左膝关节置换术后”病史1年，自述感胸骨后压痛感，伴 背部放射痛，冷汗，胸闷、憋气，疼痛评分为2.入院后查体：神志清，精神不振， 呼吸平稳，T36. 1 P62次/分 R19次/分 左侧Bp92/68 mmHg右侧Bp98/70 mmHg入院后遵医嘱给予心电监测示：窦性心律，律齐。持续氧气吸入3L/min, 通畅。给予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片降脂，乙酰半胱氨酸抗纤维 化，单硝酸异山梨酯扩冠，海昆肾喜、百令胶囊保肾，兰索拉口坐抑酸等治疗。指导 其低盐低脂饮食，少食多餐，绝对卧床休息，在床上大小便，大便勿用力。 患者入院后自觉有轻度胸骨后刺痛伴后背部放射痛，心电
4、图提示急性下后壁心肌 梗死，急查血清肌钙蛋白153. 48ng/ml血钾6. 02mmol/L,遵医嘱给予胰岛素入5% 葡萄糖促使钾离子向细胞内转移，降低血钾，报危急值,考虑心肌梗死引起，晚间 自觉持续性胸骨后疼痛伴后背部疼痛，疼痛评分为4,患者心电监测提示窦律，指 脉氧98%,遵医嘱给予替罗非班微量泵泵入，吗啡注射液5mg皮下注射后稍有好转， 评分为2.入院22小时内尿量约30mlo11.26患者神志清，精神不振，呼吸稍促，端坐呼吸。Bp80/50mHg、心电监测示： 窦性心律，心率95次/分，律齐，遵医嘱通知病危，遵医嘱给予盐酸多巴胺以 8T2ug/kg/min微量泵泵入，临时给予吗啡注射
5、液皮下注射液,吠塞米静脉注射， 患者自觉病症无明显缓解，患者自述排尿困难，遵医嘱给予留置导尿，引流出深 黄色尿液，今晨血标本回报：谷草转氨酶250.7,肌酸徼酶1401. 8U/,乳酸脱氢酶 590. 9U/, Q-羟丁酸脱氢酶604. 1UL,肌酸激酶同工酶267.UL,超敏cRP8. 23mg/d, 血清肌钙蛋白I53.48ng/叫1,聚体3.34mg/L,血气分析提示酸碱度7. 35,氧分压 89. 3mmHg,白细胞数 12. 96*109,血红蛋白 79g。尿素氮 26. 53m0/l,肌酎 231. 8mln,床旁心脏彩超提示：节段性室壁运动异常（左室下壁心尖部）、升主动脉轻度扩张
6、、 主动脉瓣、二尖瓣退行性变、左室收缩功能正常低值、左心舒张功能减退。患者 心电图提示下后壁心肌梗死，考虑为右冠，心脏彩超提示下壁、心尖部运动减弱, 考虑右冠优势型或三支病变；患者血压降低考虑心功能衰竭或血容量缺乏，肺部 啰音考虑肺纤维化合并心功能不全，根据肺部啰音情况予适当补液，血压升高后 予新活素改善心功能；患者高龄，多器官功能不全，病情危重，随时可能出现恶性 心律失常、心脏破裂、心衰加重、心源性休克无法纠正危及生命可能.11.27 患者自觉胸骨后疼痛伴后背部疼痛减轻，偶有胸闷、憋气，可平卧，心电监 测提示窦速，心率100T17次/分，律齐，指脉氧98%,留置导尿通畅，24小时尿量 880
7、ml,查体:Bp69/41nmHg,请麻醉科会诊，遵医嘱患者拟行深静脉置管，测中心 静脉压，ll-15cmH2（）,补充血容量,去甲肾上腺素0.18-0.24ug/kg/min微量泵泵 入,今日血标本回报：类风湿因子569U/ml,凝血功能：抗凝血酶1171.6%.纤维 蛋白原降解产物7. 02mg/L ,纤维蛋白原4. 61g/L.肿瘤标志物：甲胎蛋白 1.76ng/ml .癌胚抗原5. 98ng/ml ,糖类抗原CA12594. 31U/ml ,糖类抗原 CA13-959. 45U/ml、神经元特异性烯醇化物22. ng/ml,非小细胞癌抗原3. 7ng/mh 糖类抗原CA72-410.
8、07U/ml. N-端脑利钠肽14997pg/mlo糖化血红蛋白4. 9%复查 血常规：白细胞数18.56*10%、血红蛋白93g*109Lo17： 00 患者在0. 29g/kg/min去甲肾上腺素维持下血压维持在 80-90/50-60nnnHg,仍呈少尿状态，心电监测提示1度房室传导阻滞，自觉偶有 胸闷、憋气，中心静脉压提示ll.5cm水柱，医嘱密切监测血压、心率、尿量、 中心静脉压等。11.28 患者自觉胸痛病症缓解，有轻度憋气，偶有咳嗽，有少量黄痰，中心静脉 压在10-15 cm水柱，在0. 26ug/kg/min去甲肾上腺素微泵下血压维持在 80-100/50-60 mniHg,心
9、电监测提示窦律，间断有房室传导阻滞，偶有低热，37. 3, 24小时入量900ml,尿量800ml。心率92次/分，律齐，查:N端脑利钠肽35000pg/ml, 血糖 6. 84mol/L,尿素氮 25. 9mmol/L,肌酎 340umol/L,尿 643ml,二氧化碳结 合力20. 2mol/L,白细胞数18.48*1（）9,降钙素原5.13ng/L患者血象增高,有黄 痰，胸片提示感染，考虑有肺炎，遵医嘱给予留痰培养。11. 29患者在0. 29g/kg/min去甲肾上腺素维持下血压维持在90-100/50-60mHg, 中心静脉压维持在12. 5-15cm水柱,心电监测握示窦律,24小时
10、入量2736. 41ml, 尿量1220nd，患者昨夜咳血痰，考虑于与应用抗血小板、抗凝药物有关，暂继续 观察咳血情况；患者病情较前平稳，停病危；遵医嘱给予哌拉西林2. 25g入液后 q8h静脉滴注，抗炎治疗。11.30患者左上臂肿胀不适，遵医嘱给予上肢动静脉彩超，结果示：左侧头静脉 血栓形成。12.1 患者神志清，精神不振，呼吸稍促，仍感胸闷憋气，心电监测示：窦性心 动过速，遵医嘱反复给予吠塞米，喘定，吗啡应用，效果不佳，出量300 mlo患者于今晨7： 40自述感胸闷、憋气不适，心电监护示：窦性心律，心率 112次/分，血压70/49mmHg,通知医生，遵医嘱临时给予去乙酰毛花甘注射液 0
11、. 2mg,盐酸吗啡注射液31ng稀释后缓慢静推，讲解药理作用，表示理解。于7:45 静推去乙酰毛花甘注射液至0.05mg时，患者心电监测示：房性心律，心率60-70 次/分，遵医嘱停用去乙酰毛花苔注射液静脉推注，嘱暂观察，说明目的，表示 理解。于7:50患者心电监护示：交界区逸搏心律，心率38次/分，立即通知医 生，遵医嘱给予盐酸肾上腺素注射液Img静脉推注，请ICU会诊，于7:52患者 突然出现呼吸心脏骤停，立即给予胸外心脏按压、请麻醉科会诊，给予气管插管, 简易呼吸器辅助呼吸，患者呼吸心跳未恢复，遵医嘱给予盐酸肾上腺素注射液lmg 静脉推注、5%碳酸氢钠注射液100ml静脉滴注，患者呼吸
12、心跳未恢复，血压和血 氧饱和度测不出，于08： 08心电监护示：窦性心律，心率65次/分，血压测不 出，遵医嘱给予盐酸多巴胺注射液5mg静脉推注，去甲肾上腺素注射液持续 0. 49ug/kg/min静脉泵入通畅，继续简易呼吸器辅助呼吸，请ICU会诊，于8:41 护送患者入ICU继续治疗。丛竦护土(N0)：患者多器官衰竭，进展快，应密切注意患者病情变化。患者血 压低，重点观察患者血压的情况，患者血压对多巴胺很敏感，应密切注意血压情 况，防止管路打折，提前准备更换药液，防止血压下降。患者少尿，尿管有沉淀, 可进行膀胱冲洗，防止泌尿系统感染。患者中心静脉压10-15cmH20,提示血容量 过多，可控
13、制输液滴速，记出入液量。患者食欲不振，四肢无力，精神状态不好, 营养摄入缺乏，可联系营养膳食科会诊，进行饮食指导。张铉莹护士(N1)：患者血钾高，预防恶性心律失常的发生。患者屡次注射吗啡， 防止对吗啡产生依赖性。做好患者的心理护理，增加战胜疾病的信心。董幽菌护士(N1)：患者有多种并发症，其中肺纤维后期出现肺部感染的情况，应 该做好气道护理，比方说可以观察一下湿化瓶情况，并且患者伴有心衰可以适当 的酒精湿化，预防患者坠积性肺炎的发生。帮助患者清理呼吸道。臧晓巧护士(N1)：患者呼吸系统衰竭，协助患者做好口腔护理，保持口腔清洁， 防止口腔溃疡等并发症的发生。吕琳护士(N2)：患者应用吗啡时观察患
14、者呼吸的情况，有无呼吸抑制的发生。患 者经常有胸闷、憋气的情况一起的情况，曾在早上有一次一过性晕厥，心电图有 一停博，观察患者心率、律的情况。防止体位的改变，由于心脏射血功能不全而 引起一过性晕厥。患者肾衰尿少。应用多巴胺利尿，要注意观察患者尿量的情况。 患者中心静脉压偏高，不能过多补液，严密观察患者的出入量。观察患者胸闷痛 情况有无加重或缓解。患者血钾高要密切注意有无恶性心律失常。观察患者注射 部位有无红肿及药液外渗。指导患者及家属做床上的功能锻练。盖晓燕护士(N2)：患者应用多巴胺、去甲肾上腺素要密切观察心率、律，血压的 情况。每班要做好交接观察颈内置管外露的长度。患者自述持续胸闷，憋气，
15、尿 量50ml,夜间静脉注射两次吠塞米注射液后不缓解，心率100屡次，遵医嘱静脉 注射去乙酰毛花甘注射液后，心率下降，呼吸停止，血压测不出后转入ICU。患 者形成头静脉血栓，要做好全面宣教，做好VTE的指导。王颖护士(N3)：患者持续尿量减少，注意监测患者尿量的情况。患者呼吸衰竭， 可闻及满肺湿罗音，注意观察患者呼吸的情况。患者血压偏低，应用利尿剂时注 意观察患者血压的情况，防止心源性休克。注意观察患者血压心率、律，四肢温 度及有无胸闷憋气的情况。固定测量中心静脉压，保证数值的准确，减少测量的 误差。做好和患者的交流沟通，体谅理解患者。蔡护士长(N4)： 1.患者血液凝稠度高，血压低，血液粘滞
16、，易形成血栓，注意患 者VTE的预防，防止静脉血栓形成。2,肺间质纤维化进展快且生存率低，肺间质 纤维化肺失去弹性，肺泡的收缩和舒张功能发生障碍，气体交换严重受损，密切 注意患者血氧饱和度的情况，假设患者血氧饱和度低可给予高流量或面罩式吸氧， 做好患者气道护理，在病情允许的情况下，可取半卧位。3.患者肾功能不全，肾 病科会诊后怀疑药物性肾损害，肾性贫血，应做好患者及家属的饮食指导，落实 患者饮食是否为优质蛋白(动物蛋白)饮食，防止植物蛋白引起肾功能的再次损 伤。注意观察患者生命体征，心率律，血压，尿量等情况。卓莹莹护士(N2)：患者呼吸，泌尿，循环系统衰竭，病情严重，我们应该及时学 习该疾病的相关知识，理论与实践相结合，该患者护理，做好患者及家属各个方 面的宣教和指导。做好患者及家属关于肾衰竭的饮食宣教，监督患者饮食落实到 位。观察患者氧流量的情况，告知患者家属不能随意调节氧流量，防止氧气管打 折挤压等。患者静脉泵入去甲肾上腺素应使用中心静脉，严密观察穿刺部位有无 渗血、渗液，防止渗液后导致组织坏死。备注：1、病例讨论范围栏应根据患者实际情况在相应类别上打“J”；2、小结内容应由主持人根据参会人员的讨论内容进行总结，找出缺乏，制定整改措 施，确保护理质量持续改进。