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1、2018 年 8 月份护理疑难病例讨论时间：地点：护士长办公室主持人：吕琳病人姓名：住院号：诊断：急性心肌梗死（广泛前壁 下壁右室）、941208室颤、电除颤后、心源性休克、心肺复苏后、killip4 级、高血压、左肺癌术后讨论范围：危重病例特殊病例参加人员签名：主持人:吕琳：大家晚上好，现在我们进行 2018.2 疑难病例讨论，讨论的内容是18 床张虎岭 急性心肌梗死（广泛前壁 下壁 右室）、室颤、电除颤后、心源性休克、心肺复苏后、killip4 级、高血压、左肺癌术后针对此病例，我们此次讨论的目的是：如何做好急性心肌梗死患者的病情观察。樊美悦： 18 床张虎岭男 60 岁主管医生：高妮妮一
2、级护理主要诊断：急性心肌梗死（广泛前壁 下壁右室）、室颤、电除颤后、心源性休克、心肺复苏后、killip4 级、高血压、左肺癌术后主要病情：患者因突发胸背部闷胀感 5 小时于 8 月 10 日 11:33 入院，患者于外院诊断为急性心肌梗死（广泛前壁 下壁右室），于 8:56 患者出现突然意识丧失，心电图示室颤，给予心肺复苏，肾上腺素应用，电除颤4 次转为窦性心律，为行急诊手术转入我院。入院时查体：T36.3 ，P74 次/分，R17 次/分，BP104/72mmHg， 既往有高血压 1 年，左肺癌术后 1 年病史。患者入院后立即行急诊PCI，患者手术结果示冠脉呈左优势型，LM 正常，LAD
3、近中段 100%闭塞，TIMI 分级 0 级，LCX 未见异常，TIMI 分级 3 级，RCA 发育细小，近中段可见 90%狭窄，TIMI 分级 3 级，于 LAD 植入支架一枚，患者术中出现血压下降，胸痛不适，心电监护示窦性心律伴有短阵室速，频发早搏，遵医嘱给予多巴胺，吗啡，胺碘酮，替罗非班应用， 多巴胺 5ug/kg/min,替罗非班 7ml/h，胺碘酮1mg/min 静脉泵入通畅无不良反应，于12 点 50 返回病房，患者患者神志清，精神不振，呼吸平稳，自述无胸痛不适，持续吸氧 3L/min 通畅，心电监护示:窦性心律，频发室性早搏，短阵室速。多巴胺5ug/kg/min,替罗非班 7ml
4、/h，胺碘酮 1mg/min 静脉泵入通畅无不良反应。右桡动脉穿刺处压迫器加压包扎完好无破损，桡动脉搏动好。遵医嘱长期给予阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片抗凝应用，单硝酸异ft梨酯扩冠，美托洛尔调节心率，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，丹参多酚酸盐活血化瘀，复合辅酶营养心肌。导患者进食低盐低脂饮食，少量多餐，勿过饱，指导患者床上大小便，大便勿用力，表示理解配合。医嘱通知病危，告知患者及家属，示理解。患者情绪稳定，能够积极配合治疗与护理。患者血标本结果示：CK507.4U/L、CKMB81.2 U/L、TNI2.16ng/ml、凝血酶原时间 46.9sec，PT 活动度 10%，国际标准化比率 3.86，
5、遵医嘱将替罗非班注射液调至 5ml/h 微量泵泵入，说明目的，表示理解。8 月 11 日患者神志清，精神不振，呼吸平稳，自述无胸痛不适，疼痛评分:0 分。持续吸氧 3L/min 通畅，心电监护示:窦性心律，偶有室性早搏。心率 60 次/分，血压 105/72mmHg,右桡动脉穿刺处压迫器加压包扎完好无破损，桡动脉搏动好，多巴胺 5ug/kg/min,胺碘酮 0.5mg/min,替罗非班 5ml/h 静脉泵入，讲解药物的作用表示理解。患者血压维持在 100-110/70-76mm mmHg,遵医嘱给予停用多巴胺静脉泵入，心电监护示窦性心律，无短阵室速，室早，停用胺碘酮静脉泵入。遵医嘱给予福松通便
6、治疗。患者血标本结果示：CK4026U/L、CKMB304.8 U/L、TNI4010ng/ml、通知医生，表示知晓。指导患者绝对卧床休息，大便勿用力。8 月 12 日患者神志清，精神不振，呼吸平稳，自述无胸痛不适，疼痛评分:0 分。持续吸氧 3L/min 通畅，心电监护示:窦性心律，律齐，心率57-76 次/分，血压83-105/52-65mmhg,血氧饱和度 96%-98%。右桡动脉穿刺处纱布包扎完好，无破损， 桡动脉搏动好。患者血标本结果示：凝血酶原时间12.3sec，PT 活动度 92%，国际标准化比率 1.02，替罗非班泵入完毕，遵医嘱停用，遵医嘱停病危，给予低分子肝素抗凝治疗。8
7、月 15 日患者神志清，精神好，呼吸平稳，自述无胸痛不适，疼痛评分:0 分。持续吸氧 3L/min 通畅，心电监护示:窦性心律，律齐，心率 64 次/分，血压 93/53mmhg, 血氧饱和度 98% CK255U/L、CKMB10.3 U/L 、TNI2542ng/ml、通知医生，表示知晓。指导患者床上活动，勿用力。8 月 16 日患者患者神志清，精神好，呼吸平稳，自述无胸痛不适，疼痛评分:0 分。患者血压 94/62mmHg，大小便正常。遵医嘱停用心电监护，吸氧，指导患者缓慢下床活动。8 月 17 日患者神志清，精神好，呼吸平稳，自述无胸痛不适，疼痛评分:0 分。患者血压 90/53mmH
8、g，大小便正常。患者心脏彩超结果示 ：冠心病 急性心肌梗塞(广泛前壁、心尖部) 左室整体收缩功能减低 左心舒张功能减退 EF 46% 肺 CT 结果示：右肺术后表现 左肺多发微结 双肺少量炎症 右肺多发纤维灶左侧胸膜增厚纵隔内多发肿大淋巴结主动脉管状动脉钙化 左冠前降支支架样高密度影。现患者病情平稳，自述无胸闷痛不适，疼痛评分:0 分，生命体征平稳，饮食睡眠可， 大小便正常。吕琳 下边我们针对患者的病情，讨论一下如何做好心梗患者的病情观察？姜雨欣：1 患者在外院心律失常行电除颤 4 次复律，要注意观察患者电复律部位的皮肤，有无灼伤，做好皮肤护理。2 密切观察患者病情变化，有无胸闷痛不适及心率/
9、律、血压变化、手术穿刺部位有无出血，血肿及桡动脉搏动情况。丛嵘：1 密切观察患者病情变化，有无胸闷痛不适，给予心电监测，密切观察心率/律、血压变化，做好记录，出现异常及时通知医生。2 密切观察患者血标本结果， 患者凝血结果异常，观察穿刺部位有无出血倾向，注射部位有无瘀斑。观察患者心激酶改变。3 注意观察患者大小便情况，绝对卧床期间注意勿用力。4 患者手术过程中出现血压下降，胸痛不适，心电监护示窦性心律伴有短阵室速，频发早搏，给予多巴胺，胺碘酮应用注意输液部位有无红肿外渗，同时也要注意观察患者的心率律，血压变化。闫莉:1 密切观察患者生命体征变化，动态的评估患者有无胸闷痛不适，心电图变化。2 密
10、切观察患者各项血标本结果。3 遵医嘱用药，观察用药后的效果，有无副作用。应用多巴胺，胺碘酮等血管活性药物，注意观察输液部位有无红肿外渗，同时也要注意观察患者的心率律，血压变化。4 指导患者进低盐低脂饮食，急性期绝对卧床休息，保持大便通畅，大便勿用力。5 做好交班，重点交接患者各项阳性辅助检查。盖晓燕：密切观察患者手术部位有无出血，血肿。指导患者术后多饮水促进造影剂的排泄，观察患者尿量，术后 2 小时尿量约 800ml。卓莹莹：1 密切观察患者病情变化，有无胸闷痛不适，注意观察患者各项生命体征， 尤其是血压的变化，血压过低警惕出现心源性休克。2 患者凝血结果异常，注意患者神志变化，警惕脑出血发作
11、，手术部位有无出血血肿，注意保护穿刺部位，避免反复穿刺。3 患者既无有左肺癌术后的病史，这次有急性心梗支架植入术后，注意做好患者心理护理，树立对抗疾病的信心。丁姿艺：1 患者院外行电除颤复律，应该注意观察患者电复律部位的皮肤，有无灼伤，做好皮肤护理。2 做好患者基础护理，做好六洁四无。3 严密观察患者病情变化，有无并发症的发生。4 遵医嘱用药，同时要注意有无药物配伍禁忌。5 指导患者急性期绝对卧床休息，保持大便通畅，大便勿用力。6 做好患者心理护理，树立对抗疾病的信心，积极配合治疗。张悦：1 指导患者进低盐低脂饮食。2 密切观察患者生命体征，观察患者有无胸闷、痛发作。3 注意实验室检查结果、心
12、脏彩超等辅助检查结果。4 做好风险安全防范刘超：加强患者心理护理，树立患者战胜疾病的信心。秦小娜：1 密切观察患者生命体征情况，尤其是血压、心率律的情况。2 观察有无并发症的发生。3 注意观察患者阳性体征，电解质、心肌酶的情况。4 患者卧床期间，指导患者床上活动，预防下肢静脉血栓的发生。5 患者手术结果示：冠脉呈左优势型，LM 正常，LAD 近中段 100%闭塞，RCA 发育细小，近中段可见 90%狭窄， 于 LAD 植入支架一枚，但右冠未解决，应指导患者出院后要按时服药，不适时及时就医。蔡爱宁：1 患者应有用管活性药物，一定要注意防止药物外渗，交接班要仔细观察， 夜间巡视时管线不好，可以采用
13、对比观察法，同时观察两侧肢体情况，如果回血很好，滴入通畅，但患者自述有疼痛不适感时，一定要及时更换。2 与介入科手术交接时，一定要询问手术过程中是否顺利、术中用造影剂的量、手术部位是否正常、术中生命体征是否平稳、途中是否有不适感，询问清楚后在交接单上签字，如果交接不清时及时打电话询问介入科和医生。3 患者术后返回病房，及时通知医生前往病房查看患者，并做心电图检查。4 患者有过癌症术后病史，做好心理护理，增强患者战胜疾病的信心。5 做好氧疗护理，交接班时查看氧流量、是否通畅、吸氧后血氧饱和度情况。6 做好饮食指导，指导患者进食低盐低脂饮食，进食量、种类是否符合要求。7 观察实验室各项指标，如电解
14、质、心肌酶情况，如果心肌酶指标下降，指导患者循序渐进下床活动，活动量勿过大。8 保持大便通畅，如果 3 天未解大便，及时通知医生，给予相应处理，做好宣教，告知患者大便勿用力。吕琳：大家说的都很全面，现在我们总结一下：如何做好心梗患者的病情观察？1 接到急诊电话马上要收治一名急性心梗患者，首先要准备好监护床位，备好吸氧监护，抢救车，除颤仪，微量泵等。2 患者入院后立刻给予监护吸氧，建立静脉通路，于急诊护士详细交接，询问患者在急诊进行过哪些处理，询问患者自己的感觉，胸痛有无好转。遵医嘱给予相应的处理。3 患者行急诊手术，手术结束后要与介入科护士详细交接，了解患者手术过程是否顺利，造影剂用量及处理。
15、观察患者手术穿刺部位有无出血，血肿。患者胸痛症状是否好转。患者的手术结果。4 密切观察患者病情变化，有无胸闷痛不适，注意观察患者各项生命体征，患者室颤电复律，警惕再次出现室颤，出现异常及时通知医生， 5 遵医嘱用药，了解用药后的疗效及有无不良反应。应用多巴胺，胺碘酮等血管活性药物，注意观察输液部位有无红肿外渗，同时也要注意观察患者的心率律，血压变化。6 注意观察患者实验室检查结果、心脏彩超等辅助检查结果。7 做好基础护理，注意六洁四无。8 做好安全护理，防止跌倒坠床的发生。9 做好心理护理，树立患者战胜疾病的信心。10 做好饮食指导，指导患者进食低盐低脂饮食，少食多餐，保持大便通畅，大便勿用力，如果3 天未解大便，及时通知医生，给予相应处理。患者心肌酶指标逐渐恢复正常，医生许可，指导患者序渐进下床活动，活动量勿过大。11 患者病情危重，班班做好交接。12 患者现在病情平稳，不久将出院，要做好患者的出院指导，患者造影前降支植入支架 1 枚，右冠RCA 发育细小，近中段可见 90%狭窄，为处理，我们要指导患者回家以后一定要按时吃药，不可自己减量或停药，按时复查，如果再次出现胸闷痛不适要及时就医。以上就是根据大家发言总结，总结的急性心梗患者的病情观察，希望大家针对以上措施，在以后护理急性心梗患者时可以有条不紊，从容全面。使患者家属放心满意。