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1、2022复杂高危冠状动脉疾病的介入治疗(全文)经皮冠状动脉介入;台疗(percutaneous coronary intervention , PCI)在我国的开展经历了从学习引进国外技术，到全国范围内推广开展, 到不断自主创新，归功于几代心血管专家同道们的心血付出。目前我国PCI 的例数已位居世界前列，技术层面也比肩世界水平。近40年的开展，从 单纯球囊扩张、金属裸支架,到药物洗脱支架代表着不同时代介入技术， 伴随着冠状动脉旋磨、药物涂层球囊、生物可吸收支架，以及腔内影像学、 功能学评估、辅助介入器械的开展，几乎对各种冠状动脉病变均有了解决 的方案。但PCI的最终目标不仅是获得造影成功，而应
2、该是临床成功，也 就是通过PCI减少患者临床事件的发生，提高患者的生活质量和生存率。1、PCII标人群的变迁我国PCI的目标人群近40年来发生了很大的变化。早期，在我国 PQ起步阶段，主要的目标人群为病变简单且稳定的低危人群，但回首看, 我们会发现这类患者可能是获益较少的。随后我国大力推广急性ST段抬 高型/心月几梗死(ST-segment elevation myocardial infarction , STEMI) 患者的急诊PCI,因为STEMI患者是PCI获益较大的人群。20世纪90年 代至21世纪初多家医院建立了院内急性心肌梗死的绿色通道，在STEMI 快速救治领域中进行了卓有成效
3、的探索。2010年以来，经过探索和实践, 建立了现代胸痛中心的模式。现代胸痛中心的概念是将有效的治疗技术整 合到高效的医疗模式中，由医院延伸至院外，建立有效的区域救治网络，以缩短患者总缺血时间为主要目标。STEMI患者急诊PQ极大改善了患 者预后，胸痛中心建设之前的急性心肌梗死患者的平均病死率为10%以 上,2019年标准版及基层版胸痛中心单位STEMI患者院内病死率分别下 降至3.29%和3.90%。在政府主管部门支持下，我国超过5000家医院 构成的胸痛中心救治网络已经形成。2、CHIP的概念及PCI路径随着我国人口老龄化，复杂高危冠状动脉病变且有治疗指征的患者(complex highe
4、r risk and indicated patients , CHIP )越来越多，随 着技术的开展和高级介入术者的增加，CHIP的治疗成为近几年冠状动脉 介入领域的一大热点。2016年，Kirtane等提出了 CHIP概念。CHIP - 般是指临床情况复杂、冠状动脉病变严重、血流动力学或者心功能不稳定 的患者。研究说明，相对于药物治疗，对CHIP行血运重建术既可改善患 者的生活质量，也可以减少不良临床事件的发生。这类患者很大一局部无 法耐受外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting CABG ),因此倾向于选择PQ ,但其潜在的高风险使其成为冠状
5、动脉介 入医师面临的一大挑战，对CHIP实行高效的PCI需要做到以下五方面。2.1术前风险评估2016年发布的中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识及2020年心血管造影和介入协会(SCAI)发布的复杂 冠状动脉病变最正确经皮冠状动脉介入治疗术的立场声明均强调“以心脏 团队为主的多学科团队模或 multidisciplinary team ,MDT)”在CHIP血 运重建治疗决策中的地位。评估要从三个维度进行。第一维度是患者的一 般临床情况，包括年龄，临床心绞痛、心肌缺血的严重程度，合并的其他 疾病，如有无需要氧疗的慢性肺病、严重肺动脉高压、严重的主动脉瓣或 者二尖瓣疾病、控制不佳的糖尿病、严
6、重肝病、肾功能不全、凝血功能障 碍、卒中、严重周围血管病等。第二维度是患者的冠状动脉病变情况，主 要包括患者既往有无PCI或者CABG史、是否为多支病变、无保护左主 干病变、前降支开口病变、严重钙化病变、慢性完全闭塞病变、真分叉病 变、仅有残存供血动脉病变、严重迂曲病变、静脉桥血管病变等。第三维 度是患者的血流动力学状态,包括患者有无休克、左心室射血分数是否下 降等。根据患者多维度的情况进行MDT风险评估，初步制定下一步的治 疗决策。目前已经有多个冠状动脉血运重建风险评估模型，包括EuroSCORE 口评分、STS 评分、SYNTAX 口评分、SinoSCORE 评分、NC DRCathPCI
7、 评分等。现阶段在我国比拟常用的是SYNTAX系列评分模型，本期山西医 科大学邓兴强等对SYNTAX系列评分在复杂冠状动脉病变中的应用进展 进行了详细综述。2.2 充分的知情选择以患者为中心是现代医疗的重要治疗理念。医 疗团队应派代表与患者及家属进行充分的沟通，应以通俗易懂的语言清楚 地向患者及家属交代患者目前的病情，PCI. CABG或者单纯药物治疗这 几种治疗策略的利弊,各自可能的短期和长期风险。患者及家属结合自身 的预期、家庭情况等多种因素来作出他们的知情选择，并书面记录，要充 分尊重患者选择意愿。2.3 PCI技术层面CHIP对PCI术者要求很高，术者应该是有多年 介入经验的高级介入术
8、者，要熟练掌握冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion , CTO )病变、严重钙化病变、严重迂曲病变、 左主干病变、分叉病变的处理技术和策略。要熟练应用冠状动脉腔内影像 学及生理学评估方法，优化PQ。2018年冠状动脉腔内影像学临床应用 专家共识指出，血管内超声(intravascular ultrasound , IVUS)和光学相 干断层成像(optical coherence tomography , OCT )在优化 PCI 方面 优于冠状动脉造影。当然，IVUS和OCT各有特点，对于CTO病变、弥 漫病变、左主干开口病变和肾功能不全的患者优选IVUS
9、 ,而OCT的分辨 率更高，能更准确地识别管腔内膜侧和支架相关的病变特征。IRISDES注 册临床研究(NCT01186133 )说明，对于复杂冠状动脉病变,PCI术中应用冠状动脉腔内成像指导预处理+支架大小选择+后扩张能降低患者3 年的不良心血管事件,包括心脏性死亡、靶血管心肌梗死和靶血管再次血 运重建，因此建议在CHIP行PQ术中，应该更积极地应用冠状动脉腔内 成像。但腔内影像学只能对冠状动脉病变进行解剖学评估，无法准确地评 价是否引起相应心肌的缺血。目前指南公认的有创功能学评价指标为血流 储藏分数(fractional flow reverse , FFR ) o 一系列研究已明确证实了
10、FFR指导下的介入治疗策略选择可显著降低冠心病患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events , MACE )发生率，但 FFR 操作需使用导丝，需药物诱导充血，这可能会引起心律失常的风险，还会 引起患者不适以及出现导丝相关的冠状动脉夹层、斑块破裂、冠状动脉穿 孔等风险，增加手术时间，增加患者的经济负担。所以在全球范围内，FFR 的使用比率都很低。近些年，基于造影的功能学指标由于其无创、不需诱 发充血等特点有了很大的开展。本期中国医学科学院阜外医院张朋宾等对 计算冠状动脉生理学研究进展进行了详细介绍。2.4 围术期管理CHIP进行PCI能否取得临
11、床成功，离不开术者的 决断果敢及高超技艺，更离不开围术期的优质管理。包括抗栓管理、容量 管理、呼吸支持、循环支持、心理支持等。其中循环支持除了药物以外， 还涉及一些经皮机械循环支持(percutaneous mechanical circulatory support, pMCS ),这些设备可作为作为术中及术后循环辅助手段，降 低手术风险。CHIP围术期应用pMCS的获益机制主要包括：维持循环, 保证重要器官的灌注；减轻肺淤血和肺水肿；降低室壁张力和心肌耗氧量； 在复杂介入过程中提供循环支持，使患者有可能接受更完全的血运重建治 疗。目前主要的pMCS包括主动脉内球囊反搏泵(intra aor
12、tic balloon pump , IABP )、左心室主动脉辅助装置(impella )、体外膜氧合 (extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )等。其中 IABP 置 入速度快、能有效改善冠状动脉血流和降低心肌耗氧，可以优先选择。另 外，IABP与ECMO联合应用具有协同优势,IABP可以克服因ECMO 平流灌注导致左室后负荷增加的副作用。然而，目前大局部pMCS支持下 行PCI的临床获益仍缺乏大规模随机临床研究支持。所以，如何选择合适 的患者进行pMCS支持仍需要进一步探讨。2.5 长期随访CHIP患者围术期和出院后的康复和随访对长期预后十
13、分重要。要有主动康复计划，并在健康生活方式(合理膳食、适当运 动、戒烟限酒、控制体重)的基础上，规范使用抗栓药物，强化血压、血 糖、血脂和心功能的管理，保持PCI的长期疗效。本期空军军医大学王嘉 仪等对复杂冠心病支架置入术后短期双联抗血小板治疗进行了相关研究 报道。近年来，随着介入新技术、新器械的出现，PQ解决复杂高危冠状动 脉病变已经成为可能。但接受PCI的CHIP患者仍然偏少，其中一个重要 原因可能是手术风险大及临床获益不确定，一局部介入医师会选择防止对 这类患者进行PQ。为了改变这一局面，需要建立强大的心脏团队，包括 训练有素并勇于担当的介入医师、有效的辅助支持器械及技术人员、强大 的心外科团队等；需要开展CHIP进行PCI相关的临床研究，提供更多获 益的证据；需要社会建立和谐的医患关系，使患者理解CHIP需要医患各 方共同努力,才能使CHIP行PCI的高风险”换来临床预后改善的高获 益”。